Вариант № 11
Несчастный случай с тяжелым исходом, происшедший с каменщиком СМУ №1 Паршиной Тамарой Яковлевной 01.03.2011 г. в 9 ч 30 м на объекте строительства 40 кв. дома.
Сведения о пострадавшей:
Дата рождения: 23.01.1972г.
Стаж работы по профессии: 8 лет.
Информация об обучении:
По профессии: проходила.
По охране труда:17.03.2009г.
Стажировка – не проходила.
Инструктаж по охране труда
Вводный - 14.02.2007г.
Первичный (повторный) – 12.03.2010г.
Целевой – не проходила .
Руководитель работ на участке, которого произошел несчастный случай: Козлов В.С. – мастер.
Свидетели: Гаряфуллин Х.М. - каменщик.
Обстоятельства несчастного случая
1 марта 2010 года на объект прибыла машина с кирпичом. В 9 час. 30 мин. по заданию мастера Козлова В.С. была организована ее разгрузка. Стропальщик зацепил поддон с кирпичом футляр-захватом Б-8 и дал команду машинисту на подъем. Крановщик произвел подъем груза и стал перемещать его, не дав звукового сигнала над подмостями, с которых производили кирпичную кладку стен 1-го этажа каменщики Гаряфуллин Х.М. и Паршина Т.Я. Перемещаясь, поддон задел кирпичную кладку стен, выложенную на 0,8 м выше уровня настила и сбил Паршину Т.Я., которая упала с подмостей высотой 2м на перекрытие подвала.
Дополнительные сведения: Через 20 минут пострадавшая была отправлена в областную клиническую больницу на машине скорой помощи. Паршина Т.Я. производила работу без средств индивидуальной защиты –каски. Козлов В.С. - мастер на участке производства работ отсутствовал. Выполняемая работа относилась к категории повышенной опасности. Наряд-допуск не был оформлен.
Предварительный диагноз
Сотрясение головного мозга. Закрытый перелом 3-4 ребер справа, ушиб правой половины грудной клетки.
Последствия несчастного случая
Количество дней нетрудоспособности: 55 дней.
Данные для определения страховых выплат:
Средняя заработная плата: 15000 руб.
Степень вины пострадавшей – 0%
|
Форма Н-1 |
|
Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу |
УТВЕРЖДАЮ: ___________________________ (подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя) "__" ______________ 200_ г.
Печать
|
|
АКТ N ____ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ |
|
1. Дата и время несчастного случая __________________________________________________ |
___________________________________________________________________________________ (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, ___________________________________________________________________________________ количество полных часов от начала работы) |
2. Организация (работодатель), работником которой является |
(являлся) пострадавший ___________________________________________________________ (наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая __________________________________________________________________________________ принадлежность (основного вида деятельности); фамилия, инициалы работодателя - __________________________________________________________________________________ физического лица) Наименование структурного подразделения ____________________________________________ __________________________________________________________________ |
3. Организация, направившая работника ____________________________ |
___________________________________________________________________________________ (наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность) |
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: |
__________________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должности и место работы) __________________________________________________________________________________ |
5. Сведения о пострадавшем: фамилия, имя, отчество _____________________________________________________________ пол (мужской, женский) ____________________________________________________________ дата рождения ____________________________________________________________________ профессиональный статус ___________________________________________________________ профессия (должность) _____________________________________________________________ стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __________________________________________________________________________________, (число полных лет и месяцев) в том числе в данной организации _________________________________ |
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда |
Вводный инструктаж _______________________________________________________________ (число, месяц, год) Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой)
___________________________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________________________________________________________________________ (число, месяц, год)
Стажировка: с "__" ____________ 200_ г. по "__" __________ 200_ г. ___________________________________________________________________________________ (если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ____200_ г. по "__" ____ 200_ г. (если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ________________________________________________________ (число, месяц, год, N протокола) |
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай |
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю (наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель) __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
8. Обстоятельства несчастного случая |
__________________________________________________________________________________ (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования) __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ |
8.1. Вид происшествия ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ___________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения _________________________________________________________ (нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по __________________________________________________________________________________ результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая ___________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая _____________________________________________________ (указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: |
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать. Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица) __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
|
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки |
__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
12. Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая (фамилии, инициалы, дата): ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________