Учебная история родов Приложение 3

Ведется студентом во время ППС в родильном отделении

Учебная история родов

Ф.И.О. ________________________________________________________________________________

Возраст__________________ Профессия _____________________________________________

Дата поступления: число __________________ час. ________________ мин. ______________

Дата выписки ___________________________________________________________________

Количество дней в стационаре ___________________________ (заполняется при выписке).

Нв _____________________________________________________________________________

Аллергические реакции ___________________________________________________________

RW ____________________________________________________________________________

Ф. 50 ___________________________________________________________________________

Мазки на gN ____________________________________________________________________

Посев на ц.к. _______________________________________________________________________________

Семейное положение ____________________________________________________________

Возраст и профессия мужа ________________________________________________________

Срок наблюдения в ЖК ________________________ n|menses ___________________________

Первое шевеление плода _________________________________________________________

Общая прибавка веса ________________________ УЗИ ________________________________

Динамика АД за беременность _____________________________________________________

Моча: диурез по время беременности ______________________________________________

протеинурия _______________________________________________________________

глюкозурия ________________________________________________________________

ацетонурия ________________________________________________________________

Наличие видимых отеков _________________________________________________________

Рост ________________________ вес _______________________________________________

Размеры таза ___________________________________________________________________

Окружность ____________________________________________________________________

Высота стояния дна матки ________________________________________________________

Положение, позиция, вид _________________________________________________________

Характер предлежания ___________________________________________________________

Где находится предлежащая часть _________________________________________________

Сердцебиение плода (место, частота, ритм, звучность) ________________________________

_______________________________________________________________________________

Предполагаемый вес плода (по Рудакову и данным УЗИ) ______________________________

Схватки ________________________________________________________________________

Ребенок родился: число ________________ час. _______________ мин. __________________

Оценка по шкале Апгар: на 1 мин. ________________ на 5 мин. ________________________

Пол ________________________ вес _____________________ рост ______________________

Анамнез:

Соматический анамнез (заболевания с детства) _______________________________________

_______________________________________________________________________________

Инфекционный анамнез __________________________________________________________

Гинекологический анамнез (м. ф-ция, полов. ф-ция, забол.) _____________________________

________________________________________________________________________________

Акушерский анамнез (с указанием осложнений) Р ___________ Б _______ А _____________

________________________________________________________________________________

Течение данной беременности (короткие сведения из обменно-уведомительной карты беременной):

Жалобы при поступлении (самочувствие в родах) ____________________________________

________________________________________________________________________________

Оценка психологического состояния роженицы и оценка эффективности

Психо-профилактическая подготовка к родам ________________________________________

Настрой на материнство __________________________________________________________

Проблема роженицы при поступлении в роддом ______________________________________

Диагноз акушерский ______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Прогноз родов акушерский _______________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

План ведения родов акушерский ___________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Вызов консультантов _____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

течение и наблюдение родов по периодам

период раскрытия (I период)

АД мм рт. ст.	Пульс (уд./мин)
(систол.)
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
0	1	2	3	4	5		6		7		8																											24 ч.

АД измеряется не реже 1 раза в два часа.

Пульс оценивается не реже 1 раза в два часа.

Частота схваток
2`
2-3`
3-5`
8-5`
10-8`
0	1	2	3	4	5	6	7	8														24 ч.

Длительность схваток
60``
40-50``
30-40``
20-30``
15-20``
0	1	2	3	4	5	6	7	8														24 ч.

Открытие маточного		Пульс (уд./мин)
зева (см)
12
10
8
6
4
2
Сглаж. шейки матки	0
	1																																						24 ч.
	2
	3
		1	2	3	4	5		6		7		8

Излитие околоплодных вод (л)
1,5
1
0,5
0	1	2	3																			24 ч.

Указывается момент излития вод и их характер

Oxitocin (кап./мин.)
0	1	2	3																																			24 ч.

Сердцебиение плода (уд./мин.)
200
180
160
140
120
100
80
60
0	1	2	3	4	5	6		7		8																												24 ч.

период изгнания (потужной)

АД __________________________________ Ps _______________________________________

Утеротнические средства (время, доза) ______________________________________________

Эффективность потуг _____________________________________________________________

Перинеотомия ___________________________________________________________________

Родился ребенок: время ____________ пол ____________ вес __________ рост ____________

Оценка по шкале Апгар:

	Число с/б	Дыхание	Мышечный тонус	Цвет кожных покровов	Рефлексы	Общий балл
1
5

Профилактика гонобленореи (время, р-р) ___________________________________________

Видимые пороки развития ________________________________________________________

Приложен к груди (время) ________________________________________________________

последовый период (III период)

Катетеризация мочевого пузыря (время) ____________________________________________

(+) признаки отделения плаценты (время) __________________________________________

Самопроизвольно отделился послед (время) ________________________________________,

Целостность долей _____________________, оболочки _______________________________

Наружные способы выведения последа ____________________________________________

Кровопотеря (объем) ____________________________________________________________

Осмотр мягких родовых путей (наличие травм) ______________________________________

_______________________________________________________________________________

Съемные швы на промежность (кол-во) ____________________________________________

Перевод в палату совместного пребывания «Мать и дитя».

Состояние _______________________________________________________________________________

Жалобы ______________________________________________________________________________

АД ___________________ Ps ____________________ t^o ______________________________

Тонус матки _______________________________________________________________________________

Выделения из половых путей _____________________________________________________

Физиологические отправления ____________________________________________________

Рекомендации акушерки по проблемам первых суток __________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

послеродовый период

АД мм рт. ст.	Пульс (уд./мин)
200
180
160
140
120
100
80
60
50
0	1	2	3	4	5		6		7													сутки

Температура (град.)
38
37
36
0		1	2		3		4		5		6			7			8																																	сутки

Температура (град.)
Уровень пупка
2
4
6
Середина между пупком
и лоном
6
4
2
Верхний край
лона 0		1	2	3	4	5		6		7		8

лохии:

Сутки	КОЛИЧЕСТВО (обильные, значительные, умеренные, скудные, мажущие)	ХАРАКТЕР (кровянистые, кровянисто-сукровичные, сукровичные, сукровично-серозные, серозные)
1-е
2-е
3-и
4-е
5-е
6-е
7-е

МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ:

Сутки	Консистенция (мягкие, плотные)	Выделяется (молозиво, молоко)	Трещины (поверхностные, глубокие)	Лактостаз (доли)
1-е
2-е
3-и
4-е
5-е
6-е
7-е

ВЫВОД:

Обработка швов _________________________________________________________________

Физиотерапия ___________________________________________________________________

Снятие швов ____________________________________________________________________

Заживление _____________________________________________________________________

Рекомендации (по гигиене, диете, уходу за ребенком, средствам контрацепции в период кормления грудью) ___

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Заключительный диагноз акушерский (при выписке) __________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Эпикриз акушерский (краткое описание родов) ______________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________