1. Теоретическая часть анализ применения лекарственных препаратов при паразитарных заболеваниях

1.1. Глистные инвазии как медико-социальная проблема

В России в структуре гельминтозов ведущее место занимают энтеробиоз (70%) и аскаридоз (12%). Однако в связи с тем, что гельминтозам свойственна эндемичность, на территории страны имеются районы, где чаще встречаются определенные гельминты. Например, для описторхоза характерно распространение в бассейнах рек Оби, Иртыша, Волги (регион Западной Сибири, Поволжья), для дифиллоботриоза и трихинеллеза – районы бассейнов восточных и северных рек России; для цестодозов – Дагестан, Читинская область; эхинококкоза и альвеококкоза – Краснодарский и Ставропольский края, Ростовская область, Поволжье, Саха (Якутия), Алтай [6, 7].

В целом гельминтозам не свойственна сезонность. Но, к примеру, для геогельминтозов (аскаридоз) характерен летне-осенний подъем заболеваемости, который объясняется благоприятными условиями развития и созревания яиц во внешней среде, контактом детей с почвой, употреблением овощей и ягод. Описторхозом, передающимся человеку через пресноводных рыб, чаще заражаются в весенне-летний период массового лова и употребления рыбы [6].

Важность проблемы гельминтозов в педиатрической практике объясняется двумя причинами: высокой распространенностью и значительным влиянием на состояние здоровья именно у детей. Среди всех инвазированных на долю детей приходится 92,3% случаев энтеробиоза, 71,1% аскаридоза, 61,5% трихоцефалеза и 66,2% токсокароза. При этом чаще поражаются гельминтозами дошкольники и младшие школьники [8].

Существует и проблема полиинвазий, когда ребенок заражен 2 и более видами гельминтов [9]. По некоторым данным, сочетание 2-х и более видов гельминтов у детей школьного возраста отмечается в 74% случаев [10]. В детском возрасте наиболее часто встречаются такие сочетания, как энтеробиоз + лямблиоз, энтеробиоз + аскаридоз, аскаридоз + трихоцефалез; энтеробиоз + лямблиоз + токсокароз [11].

Полиинвазии можно объяснить не только неблагоприятной эпидобстановкой, поздней диагностикой первичных инвазий, но и определенным симбиозом между различными видами гельминтов, когда один паразит, ослабляя иммунитет, подавляя иммунную реакцию на паразитарные антигены, «прокладывает дорогу» другим паразитам. Значительная роль в кишечном паразитоценозе принадлежит бластоцистам [12, 13].

Гельминты классифицируют по систематическому положению, распространению и локализации гельминта в организме.

По систематическому положению выделяют:

• нематоды – круглые черви, возбудители нематодозов: аскаридоза (аскарида человеческая, Ascaris lumbricoides), энтеробиоза (острица, Enterobius vermicularis), трихоцефалеза (власоглав, Trichocephalus trichiurus), анкилостомидозов - анкилостомоза (анкилостома, Ancylostoma duodenale) и некатороза (некатор, Necator americanus), трихинеллеза (Trichinella spiralis), стронгилоидоза (кишечная угрица, Strongyloides stercoralis);

• цестоды – ленточные черви, возбудители цестодозов: тениаринхоза (бычий, или невооруженный, цепень,Taeniarhynchus saginatus), тениоза (свиной или вооруженный цепень, Taenia solium), дифиллоботриоза (широкий лентец, Diphyllobothrium latum), гименолепидоза (карликовый цепень, Hymenolepis nana),эхинококкозов (эхинококк однокамерный, Echinococcus granulosus, и альвеококк многокамерный,Alveococcus multilocularis);

• трематоды – сосальщики, возбудители трематодозов: описторхоза (кошачья, или сибирская, двуустка,Opisthorchis felineus), фасциолеза (печеночная двуустка, Fasciola hepati), парагонимоза (легочный сосальщик, Paragonimus westermanii), дикроцелиоза (ланцетовидный сосальщик, Dicrocoelium lanceatum).

По распространению выделяют гельминты:

• убиквитарные – встречаются везде;

• тропические – распространены в тропических климатических зонах.

В зависимости от локализации в организме гельминты классифицируют:

• на кишечные – обитают в полости кишечника (например, аскариды, лентецы);

• внекишечные, или тканевые, - обитают в тканях (тканевые нематодозы - трихинеллез, токсокароз; тканевые цестодозы - эхинококкоз, цистицеркоз, парагонимоз; тропические гельминтозы - шистосомоз, филяриоз).

Хорошо изучены свыше 250 видов гельминтов, паразитирующих у человека, причем на территории России распространены 98 из них, наиболее часто встречаемые - 14 видов (приложение 1).

Гельминтозы классифицируют по систематическому положению возбудителя, его биологическим и эпидемиологическим особенностям, распространению и локализации гельминта в организме человека.

По биолого-эпидемическим особенностям:

• геогельминтозы - инвазии, возбудители которых развиваются в окружающей среде без участия промежуточных хозяев и передаются человеку через элементы окружающей среды (почву, овощи, ягоды и др.), загрязненные яйцами возбудителя (личинками): аскаридоз, трихоцефалез, стронгилоидоз, анкилостомидозы и др.;

• биогельминтозы – инвазии, возбудители которых развиваются с участием промежуточных хозяев и передаются человеку через их ткани или другие факторы передачи: тениаринхоз, тениоз, описторхоз, дифиллоботриоз, клонорхоз, фасциолез, парагонимоз, трихинеллез, эхинококкозы и др.;

• контактные гельминтозы – инвазии, при которых возбудители выделяются из организма человека зрелыми или почти зрелыми и передаются непосредственно от одного человека к другому без участия промежуточных хозяев: гименолепидоз, энтеробиоз, в некоторых случаях - стронгилоидоз и цистицеркоз.

Таблица 1.

Наиболее распространенные виды паразитов.

Виды паразитов	Место обитания и распространение	Пути передачи	Заболевания
Острицы	Повсеместно на всем земном шаре	Контактно-бытовой путь.Орально- фекалальный.	Энтеробиоз
Аскариды	Повсеместно на всем земном шаре	Пищевой, через плаценту	Аскаридоз
Власоглав	Широко распространен во влажных районах тропического, субтропического и умеренного климата	Употребление немытых и термически необработанных овощей и фруктов в пищу, через домашних животных	Трихоцефалез
Трихинеллы	Встречаются на всех обжитых континентах, в северных, центральных и восточных областях России, Белоруссии и на Украине	Плохо обработанное мясо	Трихиниллез
Свиной цепень	Распространен повсеместно в регионах с развитым свиноводством(России(особенно Красноярский край), Белоруссии и на Украине)	Плохо обработанное мясо	Тениоз(в организме находится взрослая особь паразита) или цистицеркоз(в организме личиночная стадия цистицерки)
Бычий цепень	Повсеместно в регионах развитого скотоводства. Активные очаги заражения существуют в Закавказье и Средней Азии	Плохо обработанное мясо крупного рогатого скота	Тениидоз
Лентец широкий	Обитает в районах с большим количеством пресноводных водоемов. Активные очаги заражения привязаны к бассейнам крупных рек в Прибалтике, Карелии, на севере Сибири, в Прибайкалье, на Дальнем Востоке, в Поволжье, Казахстане [17, 21].	Употребление зараженной рыбы, не подвергшейся термической обработке или сырой икры щуки	Дифиллоботриоз
Кошачья (Сибирская) двуустка	Бассейны Иртыша, Оби, Камы, Волги, Дона, в районах Западной Сибири, Казахстане [21].	Употребление в пищу сырой, недостаточно прожаренной и слабосоленой рыбы	Описторхоз
Печеночный сосальщик	Распространен повсеместно	Употребление плохо обработанного мяса	Фасциолез
Спирометры	Северо-запад России, Закавказье, республики Средней Азии, Прибалтике, на Украине, в Белоруссии	использование в пищу или в лечебных целях мяса лягушек, змей, кабанов. Случайное проглатывание циклопа (мелкого ракообразного)	Спарганоз
Анизакиды	Тихоокеанское побережье Японии, Дальний Восток	Употребление необезвреженной морской продукции (сельдь, хек, минтай, скумбрия и многие другие)	Анизакидоз. Перфорация кишечника и перитонит

Распространение гельминтозов обычно привязано к определенной территории и зависит от природных (биотических и абиотических) и социальных (обычаев, особенностей национальной кухни) факторов. Некоторых из гельминтов встречают повсеместно, других - чаще на территории определенных географических регионах.

Печеночный сосальщик распространен повсеместно. Спорадические заболевания регистрируют на северо-западе России, в Закавказье, республиках Средней Азии, Прибалтике, на Украине и в Белоруссии.

Китайский и легочный сосальщики встречаются в странах Юго-Восточной и Восточной Азии, в России - на Дальнем Востоке, в бассейне реки Амур.

Эхинококкоз широко распространен на всех обжитых материках, особенно в зонах интенсивного животноводства. В России и странах ближнего зарубежья эхинококкоз встречается главным образом в Средней Азии, Казахстане, Грузии, Крыму, Сибири.

Альвеококкоз встречают в местностях с природными резервуарами инвазии в животном мире. Высокая пораженность сельского населения альвеококкозом установлена в районах Крайнего Севера (Якутии) и на юге Сибири.

Из тропических гельминтов на территории России регистрируют анкилостому, некатор и кишечную угрицу.

Заражение человека гельминтами происходит различными путями:

• пищевым - при проглатывании яиц гельминтов с немытыми овощами или фруктами, употреблении мяса промежуточных хозяев, содержащих личинки гельминтов (аскариды, описторхозы);

• водным - при питье воды из водоемов, в которых находятся личинки или яйца гельминтов (ришты);

• перкутанным (через кожу) - при хождении босиком, лежании на земле (анкилостомы, стронгилоид), при купании в пресноводных водоемах (шистосомы);

• трансмиссивным - через укусы кровососущих насекомых (филярий);

• через плаценту (аскариды).

Некоторые гельминты патогенны и для животных, и для человека. Особого внимания заслуживают зоонозы, при которых основной хозяин и источник инвазии - собака. Из них наиболее актуальны для России токсокары, эхинококки и дирофилярии. У людей токсокароз проявляется выраженными аллергозами, включая развитие заболеваний дыхательной системы (бронхитов, бронхиальной астмы). Нередки поражения органов зрения с возможной слепотой. Зараженность токсокарозом бродячих собак в городах страны составляет 30-68%. Загрязнение окружающей среды их фекалиями приводит к тому, что практически каждая вторая проба почвы с территорий детских площадок, скверов и парков содержит яйца этих паразитов, что обусловливает высокий риск заражения токсокарозом, и в первую очередь детей.

С собаками связан и дирофиляриоз человека – единственный в умеренном климате нематодоз с трансмиссивным путем передачи. В последние годы отмечена тенденция распространения этого гельминтоза на север. Он представляет опасность не только в сельской местности, но и в городах, где возможна круглогодичная передача гельминтов подвальными комарами при наличии больной собаки. Эти комары круглогодично плодятся в теплых и затопленных подвальных помещениях, по вентиляционным коробам залетают в квартиры и нападают на человека и домашних животных. Специфический признак дирофиляриоза – ощущение шевеления и ползания живого червя внутри утолщения, опухоли или подкожного узла. Случаи дирофиляриоза человека регистрируют в 28 из 83 областей РФ [21, 25, 29].

В последние годы в России широкое распространение получили кулинарные традиции Японии, Кореи, Китая и других стран Юго-Восточной Азии, где многие блюда (суши, сашими, хе и др.) готовят из сырой или полусырой морской рыбы, креветок, кальмаров, осьминогов и других продуктов моря.

Патогенез

Патогенетические механизмы взаимодействия многих видов гельминтов с организмом человека имеют много общего, что позволяет выделить ряд последовательных фаз в течении гельминтоза:

• острую, или раннюю, фазу инвазии наблюдают практически при всех гельминтозах - развиваются аллергические реакции на антигены паразита, часто немедленного типа; продолжительность фазы - 2-4 недели.

• латентную фазу, которая развивается вслед за острой, - происходит постепенное созревание юного гельминта в ткани или органе;

• хроническую фазу - соответствует длительности жизни половозрелого паразита (аскариды, широкого лентеца и др.) или его личиночных форм (эхинококка, цистицерка и др.) в организме человека.

Исход инвазии - полное выздоровление или стойкие резидуальные явления, иногда приводящие к инвалидизации. В ряде случаев гельминтоз протекает с осложнениями и заканчивается летально (альвеококкоз).

В острой фазе гельминтной инвазии ведущий патогенетический механизм - сенсибилизация организма человека и его готовность к аллергическим реакциям при повторном поступлении чужеродного белка (антигена). Ферменты, выделяемые личинками гельминтов (гиалуронидаза и другие протеолитические ферменты), оказывают прямое повреждающее действие на ткани организма, способствуя активации системы комплемента и выделению простагландинов клетками, которые окружают паразитов. Это приводит к возникновению воспалительных реакций, в результате чего создаются условия, облегчающие паразиту проникновение в ткани хозяина. С этого же момента в организме хозяина начинаются процессы иммуногенеза с включением клеточных и гуморальных механизмов иммунитета.

Ферменты и метаболиты, которые выделяют личинки, обладают высокой антигенной активностью, что приводит к острой и даже генерализованной воспалительной реакции, характерной для острой фазы инвазии.

В иммунном ответе при гельминтозах важную роль играют IgE, которые фиксированы на тучных клетках и способствуют их дегрануляции при повторном воздействии антигенов паразита. В этом случае разрушение тучных клеток сопровождается выделением высокоактивных аминов, что запускает каскад реакций, приводящих к обильному выделению слизи секреторными клетками кишечника и усилению перистальтики кишки.

Кроме того, IgE обеспечивают защиту организма от тканевых гельминтов, которые настолько крупны, что макрофаги не способны их уничтожить. Эти иммуноглобулины обеспечивают фиксацию и разрушение эозинофилов на поверхности паразита.

В латентной фазе развиваются генерализованные пролиферативные реакции в стенках сосудов и тканях различных органов с формированием в них гранулем и инфильтратов.

В хронической фазе течения поражение органов связано с системными васкулитами, эозинофильной инфильтрацией, диффузно-очаговым гранулематозом и сопровождающими их дистрофическими изменениями. Характер патологического процесса в этой стадии во многом зависит от вида паразита, интенсивности инвазии, продолжительности его жизни и возможности повторных заражений.

Клиническая картина

В течении большинства паразитозов отсутствует патогномоничная симптоматика, а выраженность клинических проявлений напрямую зависит от интенсивности инвазии. При низкой интенсивности часто наблюдают стертые формы и латентное (бессимптомное) течение, которые клинически труднодиагностируемы. Яркую клиническую картину наблюдают у пациентов с интенсивной инвазией с ведущими синдромами:

• аллергической реакцией (сыпью, экземой, бронхоспазмами, эозинофильными инфильтратами в легких);

• хронической интоксикацией (анорексией, повышенной утомляемостью, общей слабостью, полигиповитаминозом, синдромом хронической усталости, у детей - задержкой физического и психического развития);

• абдоминальным синдромом, включая диспепсию;

• анемическим синдромом (в современных условиях встречают редко).

В клинической картине преобладают признаки интоксикации и астенизации: повышенная утомляемость, снижение аппетита, раздражительность, нарушение сна, иногда задержка психического и физического развития. Ослабление памяти, раздражительность, снижение успеваемости, отставание в нервно-психическом развитии особенно характерны для детей с энтеробиозом.

Большинство гельминтов паразитируют в тонкой, некоторые - в толстой кишке. Здесь они травмируют слизистую оболочку, в результате нарушаются моторная и секреторная функции кишечника, процессы пищеварения; появляются тошнота, боль в разных отделах живота, неустойчивый стул. Для ряда кишечных гельминтозов (энтеробиоза, тениидозов, стронгилоидоза, трихоцефалеза) характерны проктит и анальный зуд. Аскариды могут вызвать механическую непроходимость кишечника.

Частый признак паразитарного заболевания - аллергизация организма. Продукты распада паразитов и их обмена оказывают токсико-аллергическое действие, которое проявляется аллергическими реакциями и эозинофилией. При кишечных паразитозах аллергический компонент служит пусковым механизмом некоторых аллергодерматозов (нейродермита, экземы). При лямблиозе и других кишечных протозоозах нередко развивается дисбиоз, вследствие которого увеличивается количество условно патогенной микрофлоры, что может стать причиной бронхиальной астмы. Токсокароз, парагонимоз могут вызвать легочные заболевания. Предполагают связь между гельминтозами, алопецией и очаговой депигментацией кожи.