Оглавление

ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………………………….. 4

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ КР………………………………………………… 5

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ КР……………………………………………………… 7

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ КР………………………………………… 13

СТЕПЕНЬ ПОТЕНЦИАЛЬНОГО РИСКА ПРИМЕНЕНИЯ КР……………………….. 13

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ…………………………………… 13

ОПИСАНИЕ КР………………………………………………………………………………. 13

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ……..………….. 36

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КР…………………………………………… 38

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………………………. 46

Введение

Детский церебральный паралич (ДЦП) – в настоящее время наиболее частая причина двигательных нарушений в детском возрасте [1]. Частота встречаемости составляет 3,6 на 1000 детей в США [1], 2,4 случая на 1000 детей в Швеции [2], во Франции ежегодно регистрируется более 1500 новых случаев, в целом в Европе проживает более 240000 больных ДЦП в возрасте до 20 лет [4]. Среди различных форм паралича доминируют двусторонние и односторонние спастические, дистонические формы, составляя до 83-85% [3,5]. Именно при этих формах и развиваются ортопедические осложнения, требующие хирургической коррекции [6, 7, 8, 9].

В настоящее время подход к оперативному лечению ортопедических осложнений ДЦП заключается в выполнении многоуровневых одномоментных оперативных вмешательств, преимуществами которых является как одновременное устранение порочных положений и деформаций нижних конечностей, что сокращает количество собственно операций и обеспечивает единый и единственный реабилитационный период, так и снижение нагрузки лечебных мероприятий на социальную жизнь пациента (например, уменьшение пропуска школьных занятий ребенком, сокращение времени нетрудоспособностиродителей, связанной с госпитализацией ребенка и так далее) [6, 7, 10, 11]. В отношении определения одномоментных многоуровневых оперативных вмешательств (SEMLS – single-event multi level orthopaedic surgery) существует общее мнение, что они подразумевают две и более хирургических процедуры на сухожильно-мышечном аппарате и/или костях двух и более анатомических областей во время одного оперативного вмешательства при одной госпитализации, сопровождающейся одним реабилитационным периодом [12]. Существует определенный допуск, что ввиду объема оперативное вмешательство может быть выполнено последовательно на двух конечностях (особенно когда выполняются реконструктивные вмешательства в области крупных суставов), с перерывом в 3-6 недель (во время одной госпитализации), таким образом, что реабилитационный период остается одним, общим для обоих оперативных вмешательств [10, 13, 14]. Следует добавить, что исходно многоуровневые вмешательства были инспирированы и предложены после начала использования метода количественного анализа ходьбы, и применялись только у детей способных к самостоятельному передвижению [8, 9, 10]. В этих случаях подразумевается устранение взаимно компенсирующих стабильных (нередуцируемых) патологических установок или деформаций обеих нижних конечностей, в результате чего ребенок получает возможность функционально использовать обе нижние конечности в ближайшем едином послеоперационном периоде, исключая этап неопороспособности одной из конечностей. В настоящее время оперативное лечение детей с уровнем двигательной активности IV и VGMFCS также подразумевает устранение деформаций и контрактур на многих уровнях с целью облегчения укладки, позиции сидя, вертикализации пациента, ухода за ним, применения ортопедических изделий. Это требует, например, помимо устранения подвывиха и вывиха в тазобедренном суставе, ликвидации сгибательных контрактур коленных суставов и деформаций стоп [1, 12, 13]. Мы придерживаемся мнения распространения принципов SEMLS на все группы пациентов с ДЦП, подлежащих оперативному лечению каким бы ни был функциональный прогноз, так как социальная значимость сокращения количества госпитализаций для хирургического лечения для любых групп пациентов не вызывает сомнений [15, 16, 17, 18].

Явные преимущества одномоментной многоуровневой хирургии у пациентов с ДЦП разделяется практически повсеместно [7, 15, 19, 20]. Одним из принципов одномоментных многоуровневых оперативных вмешательств у пациентов ДЦП является использование методик оперативного лечения, а также материалов остеосинтеза, обеспечивающих возможность ранней мобилизации суставов оперированной конечности и пациента в целом [21]. Причем применение материала остеосинтеза в рамках многоуровневых вмешательств должно быть минимально травматичным, время остеосинтеза сокращено без потери эффективности оперативного вмешательства.

При наиболее тяжелых формах ДЦП реконструктивные оперативные вмешательства при подвывихах и вывихах бедра у детей с тяжелыми формами детского церебрального спастического паралича (IV и V уровень по GMFCS [29]) являются необходимостью и имеют целью предотвратить раннее развитие коксартроза, протекающего со значительным болевым синдромом, облегчить уход за ребенком, в частности, улучшить условия для соблюдения требований гигиены, улучшить или создать условия для возможности сидеть и вертикализировать такого пациента, ликвидировать неудобства укладки пациента, а в некоторых случаях – вернуть ребенку способность самостоятельно передвигаться с использованием вспомогательных средств [30, 31, 33]. И при таких формах заболевания необходимо выполнение многоуровневых вмешательств, сопровождающихся реконструкциями тазобедренного сустава (бедренного и ацетабулярного компонента), тено- и апоневротомиями в области тазобедренного, коленного и голеностопного суставов, пересадками сухожилий [34, 35, 36, 37, 38]. Признано, что для остеосинтеза при деротационно-варизирующих остеотомиях проксимального отдела бедра следует применять блокируемые накостные пластины, адаптированные к фиксации остеопорозных костных фрагментов [39, 40].

Применение средств остеосинтеза должно помимо ортопедической эффективности интраоперационнойсопровождаться максимально возможным снижением кровопотери и времени вмешательства [12, 13, 22, 23, 24]. Данный аспект крайне важен и с той точки зрения, что у детей с тяжелыми формами спастического паралича часто присутствуют разнообразные хронические заболевания внутренних органов, эпилепсия, анемия, что, с одной стороны, значительно ослабляет резистентность организма и имеет значение для послеоперационного периода, с другой стороны тяжелые и травматичные оперативные вмешательства могут вызвать декомпенсацию сопутствующих заболеваний [25, 26, 27, 28].

Выполнения многоуровневых одномоментных оперативных вмешательств позволяет решать круг вопросов:

– уменьшение общего количества операций пациенту, выполняемых под общей анестезией,

– сокращение длительности и количества периодов послеоперационной реабилитации, возможность ранней функциональной нагрузки на обе конечности,

– сохранение равновесия при ходьбе после устранения взаимно компенсирующих деформаций или порочных установок в суставах конечностей,

– сокращение пропуска школьных занятий ребенком, уменьшение времени нетрудоспособности родителей, связанной с уходом за оперированным ребенком.