Провокационный тест (нагрузка глютеном)

Как видно из представленных схем, современные протоколы диагностики целиакии не включают в себя проведение повторных морфологических исследований, а также выполнение нагрузки глютеном.

Однако на практике приходится сталкиваться с пациентами, которым безглютеновая диета была начата при отсутствии серологического и морфологического подтверждения, или результаты первичного обследования позволяют усомниться в правильности диагноза. В таких случаях выполнение нагрузки глютеном является единственным способом верифицировать диагноз. Перед проведением нагрузки целесообразно проведение генетического исследования - отрицательные результаты теста делают невозможным развитие целиакии и исключают необходимость проведения провокации.

Выполнение провокационного теста требует обязательного проведения двух эндоскопических исследований с забором биопсий: первое - на фоне безглютеновой диеты, второе - при появлении клинических симптомов заболевания на фоне употребления в пищу глютенсодержащих продуктов или через 6 месяцев при отсутствии признаков рецидива заболевания. Нагрузку глютеном рекомендуют проводить, подсыпая глютеновый порошок в пищу и не давать пациенту пшеничного хлеба (печенья, выпечки), так как, в случае подтверждения диагноза целиакии, повторно запретить употребление этих продуктов ребенку будет очень трудно. Ежедневная доза при проведении провокации должна быть не менее 10 г глютена, что соответствует 150 г муки или 200 г пшеничного хлеба. Порошок глютена в российских условиях недоступен, поэтому в наших условиях мы рекомендуем давать пациенту ежедневно 1 порцию (примерно 250 г) манной каши или вермишели.

Если биопсия, проведенная через 6 месяцев употребления глютена не выявляет никаких изменений, морфологическое исследование необходимо повторить спустя 2 года от начала нагрузки глютеном. Если структурные изменения слизистой и к этому времени отсутствуют, рекомендовано динамическое наблюдение за пациентами с проведением эндоскопического исследования при появлении симптомов или повышении уровня антител в сыворотке крови.

ДИФФЕРЕНЦАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

1. Заболевания, проявляющиеся синдромом мальабсорбции: муковисцидоз, синдром Швахмана-Даймонда, недостаточность панкреатической липазы, аутоиммунная энтеропатия, врожденная лимфангиоэктазия кишечника (синдром Вальдмана), а-бета- липопротеинемия, недостаточность трипсин-энтерокиназы.

2. Задержка роста и развития ребенка: гипофизарный нанизм, синдромальные формы низкорослости.

3. Гастроинтестинальная форма пищевой аллергии к пшенице.

ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ

1. Целиакия, симптомная (типичная) форма, период манифестации; белково­энергетическая недостаточность питания (кахексия); синдром экссудативной энтеропатии

2. Целиакия, симптомная, период манифестации, железодефицитная анемия

3. Целиакия, симптомная, остеопения.

4. Инсулин-зависимый сахарный диабет. Целиакия.

5. Аутоиммунный тиреоидит. Целиакия.

ДИЕТОТЕРАПИЯ, ЛЕЧЕНИЕ

Единственным методом лечения целиакии и профилактики ее осложнений в настоящее время является строгая пожизненная безглютеновая диета. Строгая безглютеновая диета рекомендуется как симптомным (1А), так и бессимптомным пациентам (2С).

Включение очищенного овса в диету больному целиакией должно проводиться под строгим контролем (1В).

Больные целиакией должны находиться под наблюдением диетолога, имеющего опыт ведения данного заболевания (1В).

Больные с впервые установленным диагнозом целиакии должны быть обследованы и получать лечение в отношении дефицитов микронутриентов (железа, кальция, фолиевой кислоты, витамина Д, витамина В12) (2С).

В основе элиминационной диетотерапии лежит полное исключение из рациона питания продуктов, содержащих глютен или его следы. Принципиально важным является отказ от употребления не только тех продуктов, которые содержат «явный» глютен (хлеб, хлебобулочные и кондитерские изделия, макаронные изделия, пшеничная/манная, ячневая/перловая крупы, булгур, кус-кус, полба, спельта, тритикале, камут), но и тех, которые содержат «скрытый» глютен, который используется в качестве пищевой добавки в процессе производства (таблица 7).

Таблица 7

Глютен-содержащие продукты и блюда, которые следует исключить из рациона питания при целиакии

Продукты	Пшеница	Рожь	Ячмень	Овес
Крупы, каши	Манная, пшеничная, “Артек”, "Полтавская”, “4 злака”, “ 7 злаков”, кускус, булгур, спельта, полба	Ржаная	Ячменная, перловая, ячневая.	Овсяная, “Геркулес”, “Спортивная”, толокно
Мука и отруби	Пшеничная мука и отруби	Ржаная мука и отруби	Ячменная мука	Овсяная мука
Детские молочные смеси	“Здоровье” с пшеничной мукой			Смеси «Малыш», «Малютка 2 плюс» и «Малыш» с овсяным отваром или мукой
Детские каши	Детские инстантные (быстрорастворимые) каши с пшеничными, манными хлопьями, «смешанные злаки», «4 злака»,«7 злаков» и т.п.	«4 злака», «7 злаков», «смешанные злаки»	Ячневая, ячменная каша, «4 злака», «7 злаков», «смешанные злаки»	Все готовые каши с овсяной мукой и хлопьями, «4 злака», «7 злаков», «смешанные злаки»
Готовое баночное питание	Консервы для детского питания с мясом, рыбой и овощами и др. с добавками пшеничной муки или манной крупы (см. состав на упаковке)			Детские мясные, мясо-овощные, рыбные, фруктовые консервы с овсяной мукой
Хлеб и хлебобулочные изделия; кондитерские	Хлеб, сушки, сухари, печенье, бублики, баранки, соломка, хлебцы, сдоба, выпечка,	Ржаной хлеб, лепешки, сухари	Ячменные лепешки; кондитерские изделия	Овсяное печенье. Хлеб «Геркулес»

изделия	торты, блины и пироги и др.		с ячменной патокой
Макаронные изделия	Макароны, вермишель, рожки, спагетти, лапша, фигурные макаронные изделия
Мясные, рыбные и молочные полуфаб­рикаты	Вареная колбаса, сосиски, полуфабрикаты котлет и др., изделия из рубленого мяса и рыбы, пельмени, вареники, сырники, творожные пасты и сырки, подливы к мясным и рыбным блюдам на пшеничной муке, мука и сухари для панировки
Напитки		Хлебный квас	Пиво; кофейные напитки (суррогаты)	Овсяный кисель

«Скрытый» глютен могут содержать (зависит от рецептуры производителя):

• вареные колбасы, сосиски, полуфабрикаты из измельченного мяса и рыбы;

• многие мясные, рыбные консервы;

• многие овощные и фруктовые консервы, в т.ч. томатные пасты, кетчупы;

• некоторые сорта мороженого, йогуртов, творожные сырки и пасты, мягкие и плавленые сыры

• маргарины с глютен содержащими стабилизаторами;

• некоторые виды уксусов и салатных соусов, майонезов;

• соевые соусы;

• многокомпонентные сухие приправы и пряности;

• концентрированные сухие супы, бульонные кубики, картофельное пюре быстрого приготовления;

• картофельные и кукурузные чипсы;

• замороженный картофель - «фри»;

• некоторые виды чая, кофе- и какао-смеси для быстрого приготовления (быстрорастворимые);

• кукурузные хлопья при использовании ячменной патоки;

• имитации морепродуктов - «крабовые палочки», «крабовое мясо»;

• карамель, соевые и шоколадные конфеты с начинкой, восточные сладости, повидло промышленного производства;

• некоторые пищевые добавки (краситель аннато Е-160Ь, карамельные красители Е-150а - E-150d, мальтол Е-636, изомальтол Е-953, мальтит и мальтитный сироп Е-965);

• квас, пиво.

Нетоксичными злаками при целиакии являются рис, гречиха, кукуруза, пшено, амарант, киноа, монтина, чумиза, саго, сорго, тэфф. Безопасными являются мука и крахмалы, приготовленные из корнеплодов: картофеля, маниоки, тапиоки, батата, бобовых: бобов, фасоли, гороха, сои, различных орехов.

Вопрос о токсичности овса для больных целиакией остается открытым. Наиболее распространено мнение, что авенины овса не токсичны, однако овсяная крупа часто контаминирована примесями других злаков, особенно пшеницы, в связи с чем в российских условиях следует рекомендовать исключение овса из диеты больных целиакией (2С).

Состав рациона больного целиакией зависит от возраста, тяжести состояния и периода заболевания и строится на основании общих принципов: углеводный компонент составляют за счет переносимых круп, картофеля, бобовых, овощей, фруктов, ягод; белковый и жировой - за счет мяса, яиц, рыбы, молочных продуктов, растительного и сливочного масел.

Для питания больных с целиакией рекомендуются специализированные безглютеновые продукты-заменители хлебобулочных, макаронных и кондитерских изделий. Рекомендованные приемлемые уровни глютена составляют <20 ppm* (20 мг/кг готового продукта).

Необходимо учитывать наличие вторичных нарушений со стороны органов и систем и дефицитных состояний, которые могут потребовать специализированного питания.

Для течения активного периода целиакии в раннем детском возрасте характерны выраженные диспептические расстройства и нарушения в состоянии питания, вплоть до дистрофии. Состояние и проведение диетотерапии у таких больных осложняет также частое развитие множественной пищевой непереносимости. Наиболее часто это - вторичная лактазная недостаточность (75%), сенсибилизация к белкам коровьего молока (72%), нередко - сенсибилизация к другим пищевым протеинам - рису, банану, белкам куриного яйца и пр.

Приблизительно у 2/3 детей раннего возраста с целиакией в активном периоде наряду с глютеном требуется исключение молочных продуктов и смесей. Заменой молочным продуктам могут служить специализированные смеси на основе высоко гидролизованных белков с включением в жировой компонент среднецепочечных триглицеридов (Нутрилак Пептиди СЦТ, Инфаприм; Алфаре, Нестле; Нутрилон-пепти гастро, Нутриция; у детей старше 1 года - Пептамен Юниор Нестле). Однако использование указанных продуктов может быть ограниченно у больных со сниженным аппетитом, вследствие специфических органолептических свойств таких смесей.

При тяжелой гипотрофии необходимо учитывать такие факторы, как резкая анорексия, сниженная толерантность к пищевым нагрузкам. Ребенку первого года жизни назначается диета, содержащая 3-4 г белка и 130-150 ккал на 1 кг фактической массы тела. Питание в активную стадию заболевания проводится согласно принципам диетотерапии детей с гипотрофией.