ОКС 2018 Евро и рус
.pdf
Пероральные ингибиторы P2Y12 рецепторов тромбоцитов
•Ингибитор Р2Y12 рецептора рекомендован в добавление к аспирину на протяжении 12 месяцев, несмотря на имеющиеся противопоказания в виде повышенного риска кровотечений (класс
I, уровень А).
•Тикагрелор (нагрузочная доза 180 мг, поддерживающая 90 мг х 2 раза) при отсутствии противопоказаний (внутричерепное кровоизлияние в анамнезе или продолжающееся кровотечение) рекомендован всем больным среднего и высокого риска развития ишемических событий (с повышенным тропонином), несмотря на начальную тактику лечения и использование клопидогрела на начальном этапе лечения (класс I, уровень В).
•Клопидогрел (нагрузочная доза 300–600 мг, поддерживающая 75 мг) рекомендован больным, которые не могут получить тикагрелор или нуждаются в приёме пероральных антикоагулянтов (класс I,
уровень В).
•Ингибиторы P2Y12 рекомендованы в дополнение к аспирину на 12 месяцев в отсутствии противопоказаний таких, как
повышенный риск кровотечений. |
I А |
•Тикагрелор (нагрузочная доза 180 мг, 90 мг дважды в сутки) рекомендован при отсутствии противопоказаний (противопоказания для тикагрелора: раннее внутричерепное кровотечение или продолжающееся кровотечение) всем пациентам со средним и высоким риском ишемических событий (например, повышенные уровни тропонина) вне зависимости от тактики лечения, включая пациентов с предшествующим приемом клопидогреля (прием которого должен быть прекращен, когда начат прием тикагрелора). I А
•Прасугрел (нагрузочная доза 60 мг, 10 мг ежедневно) рекомендован пациентам, кому показано ЧКВ при отсутствии противопоказаний. (Противопоказания для прасугрела: раннее внутричерепное кровотечение, ранние ишемический инсульт или
ТиА, продолжающееся кровотечение, прасугрел обычно не рекомендуется пациентам ≥75 лет или с массой тела <60 кг,)
IB
•Клопидогрель (нагрузочная доза 300-600 мг, 75 мг ежедневно) рекомендован пациентам, которые не могут получать прасугрел или тикагрелор, или кому необходима пероральная
антикоагуляция. |
I B |
Длительность антитромбоцитарной терапии.
•При высоком риске рецидива кровотечения минимальный срок терапии составляет 1 месяц после установки ГМС и 3 месяца после СЛП последнего поколения
(класс IIb, уровень С).
•Назначение ингибиторов P2Y12 на короткий период продолжительностью 3-6 месяцев после установки DES может быть рассмотрено у пациентов с высоким риском кровотечения. IIb A
•Назначение ингибиторов P2Y12 в дополнение к аспирину более 1 года может быть рассмотрено после тщательной оценки риска ишемии и риска кровотечений у пациента.
IIb A
Ингибиторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa
•Ингибиторы IIb/IIIa рецепторов преимущественно были изучены до появления клопидогрела, тикагрелора и широкого использования ЧКВ.
•В настоящее время на фоне широкого применения ДАТТ, ингибиторы IIb/IIIa используются, в основном, как спасительное средство при тромботических осложнениях ЧКВ
(класс IIa, уровень C).
•Должно быть рассмотрено назначение ингибитора GPIIb/IIIa во время ЧКВ для предотвращения угрожающих ситуаций или тромботических осложнений.
IIa C
•Назначение кангрелора может быть рассмотрено у пациентов, не получавших ингибиторы P2Y12,
подвергающихся ЧКВ. |
IIb A |
•Не рекомендовано назначение ингибиторов GPIIb/IIIa пациентам с неизвестной анатомией коронарных
артерий. |
III A |
В эту группу также входят препараты абциксимаб(Рео-про), Тирофибан (Аграстат), эптифибатид (Интегрилин), которых нет в стандарте.
Антикоагулянтная терапия у больных с ОКСбпST
•Назначение парентеральных антикоагулянтов рекомендуется с момента постановки диагноза ОКСбпST
(класс I, уровень В).
•При выборе препарата следует учитывать риск возможных ишемических осложнений и кровотечений
(класс I, уровень В).
•Фондапаринукс (2,5 мг в день подкожно) вне зависимости от тактики лечения обладает наиболее благоприятным профилем эффективности и безопасности
(класс I, уровень В).
•Внутривенная инфузия НФГ (70–100 МЕ/кг и 50–70 МЕ/кг при одновременном применении антагонистов IIb/IIIa) может быть использована у больных, не
получивших парентеральные антикоагулянты до КАГ |
(класс I, |
уровень В). |
|
•После завершения ЧКВ введение антикоагулянтов следует прекратить, если
нет иных показаний. |
(Класс IIa, уровень C) |
•Переход с НФГ на НМГ и обратно не рекомендуется, так как это повышает риск
кровотечений |
(класс III, уровень C). |
•Парентеральная антикоагуляция рекомендована во время постановки диагноза
при наличии как ишемического риска, так и риска кровотечения. |
I B |
•Фондапаринукс (2,5 мг п/к в сутки) рекомендован как наиболее предпочтительный по профилю безопасности и эффективности независимо от
выбранной тактики лечения. |
I B |
•Бивалирудин (0,75 мг/кг в/в болюсно с последующим введением 1,75 мг/кг/ч на
протяжении 4 ч после процедуры) рекомендован как альтернатива НФГ плюс ингибиторы GPIIb/IIIa во время ЧКВ. I A
•НФГ 70-100 МЕ/кг в/в (50-70 МЕ/кг при сочетании с ингибиторами GPIIb/IIIa) рекомендован пациентам, подвергшимся ЧКВ, не получающим другие
антикоагулянты. |
I B |
•Пациентам, получающим фондапаринукс (2,5 мг п/к в сутки), подвергшимся ЧКВ,
разовый в/в болюс НФГ (70-85 МЕ/кг или 50-60 МЕ/кг при сочетании с |
I B |
ингибиторами GPIIb/IIIa) рекомендован во время вмешательства. |
•Эноксапарин (1 мг/кг п/к дважды в сутки) или НФГ рекомендованы, если
фондапаринукс не доступен. |
I B |
•Эноксапарин должен быть рассмотрен как антикоагулянт для ЧКВ пациентам с
предварительным подкожным применением эноксапарина. |
IIа B |
•Дополнительный болюс НФГ под контролем АВС может быть рассмотрен после
начального лечения НФГ. |
IIb B |
•Прекращение приема антикоагулянтов должно быть рассмотрено после
|
проведения ЧКВ, если нет других показаний. |
IIа C |
• |
Не рекомендован переход между НФГ и НМГ. |
III B |
|
|
Новые пероральные антикоагулянты (НПАКГ)
•Ривароксабан в дозе 2,5 мг х 2 раза в день может быть назначен больным с ОКСбпST, получающим аспирин и клопидогрел, при условии наличия у них высокого риска ишемических осложнений (повышение тропонина) и низкого риска кровотечений (без инсульта/транзиторной ишемической атаки в анамнезе, моложе 75 лет, с массой тела более 60 кг), после прекращения лечения парентеральными антикоагулянтами на срок до 1 года (класс IIb,
уровень В).