Pulmonology / Metodichka_po_pulmonologii_Ionova_2020_goda

ное дерево. Между ними существуют анастомозы. Обе они несут лимфу к воротам легких.

На пути оттока лимфы к корням легких имеются скопления бронхопульмональных лимфоузлов. Они располагаются по ходу бронхов и особенно в местах разветвлений бронхов. Наиболее крупные скопления — нижние трахеобронхиальные, правые и левые паратрахеальные лимфоузлы. От них лимфа поступает в бронхосредостенный ствол, далее слева — в грудной проток, а справа — в правый лимфатический проток.

Условные вертикальные линии:

а) передняя срединная линия, проходит по средине грудины; б) грудинные или стернальные линии, правая и левая, проходят по краям

грудины; в) окологрудинные или парастернальные линии, находятся на средине рас-

стояния между груди иной и сосковой линиями; г) сосковые или срединно-ключичные линии, проходят через средину клю-

чицы или сосок у мужчин; д) передние подмышечные линии, проводятся по передним краям подмы-

шечных ямок; е) средние подмышечные линии, проходят по срединам подмышечных ямок;

ѐ) задние подмышечные линии, проходят по задним краям подмышечных ямок;

ж) лопаточные линии, проходят через нижние углы лопаток; з) околопозвоночные линии, находятся на уровне концов поперечных от-

ростков позвонков; и) задняя срединная или позвоночная линия, проходит по вершинам ости-

стых отростков позвонков.

Опознавательные горизонтальные линии грудной клетки и образованные ими области:

А. Вид спереди:

1 — ключичная линия, проходит через средины ключиц, пространства выше ключиц называются надключичными областями (ямками).

2 — реберная линия, проходит через II ребра. Пространства ниже

11

чиц до II ребер называются подключичными областями, наружные их части — ямками Моренгейма.

3 — горизонтальная линия, проходит на высоте мечевидного отростка, что соответствует месту прикрепления диафрагмы. Пространства выше этой линии называются сосковыми, ниже до края реберных дуг — подреберьями.

Б. Вид сзади:

1 — надостная линия, проходит через края акромиальных отростков на уровне лопаточных остей. Выше линии находятся надостные области (надостные ямки, надлопаточные ямки).

2 — межугловая линия, проходит через нижние углы лопаток. С надостной линией она образует лопаточные области. Пространство между лопатками называется межлопаточным пространством.

3 — пространства ниже углов лопаток называются подлопаточными областями.

Жалобы

Заболевания дыхательной системы, как правило, манифестируют весьма характерными симптомами, тщательный анализ которых позволяет в большинстве случаев поставить клинический диагноз уже при амбулаторном приеме или непосредственно у постели больного.

Первое, что врач должен выяснить у больных с заболеваниями дыхательной системы, — это жалобы больного, которые делятся на основные и дополнительные (общие). К основным жалобам относятся: одышка (крайняя степень одышки

— удушье), кашель, кровохаркание, боли в грудной клетке. Больные с патологией легких могут не предъявлять активных жалоб на одышку, поэтому необходимо целенаправленно расспрашивать их.

При наличии одной из вышеперечисленных жалоб необходимо выяснить у больного наличие или отсутствие остальных. Каждая жалоба больного должна тщательно исследоваться по следующей схеме (или алгоритму).

АЛГОРИТМ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖАЛОБ БОЛЬНОГО

-Индивидуальные особенности жалобы, ее характеристика.

-Время появления жалобы, ее продолжительность, характер ее развития во времени, периодичность, сезонность.

-Возможные причины или факторы, которые провоцируют возникновение жалобы или ее усиление.

-Локализация и иррадиация болей (для жалобы «боли в грудной клетке»). -Причины уменьшения или исчезновения жалоб, эффективность лечения

жалоб.

Кашель.

Кашель может быть как произвольным актом, так и рефлекторным ответом на раздражение слизистой оболочки дыхательныхпутей, опосредуется центральными нейронами ствола мозга.

Кашель включает фазу энергичного выдоха с закрытием гортани и последующую фазу очень быстрого, взрывоподобного выхода сдерживаемого воздуха

12

одновременно с мокротой или другой раздражающей субстанцией.

Следует детально выяснить характеристики кашля: сухой или продуктивный

смокротой (мокрый), кратковременный или пароксизмальный; в какое время суток чаще себя проявляет, наконец,особенности звучания.

Сухой кашель возникает на ранних стадиях течения инфекции дыхательных путей или при вдыхании раздражающих веществ (пыль, дым или газ). В обоих случаях слизистая оболочка гортани, трахеи и бронхов не покрыта воспалительным экссудатом или содержание его чрезвычайно мало.

Недавно возникший кашель, ассоциированный с повышением температуры тела и другими симптомами инфекции дыхательных путей, может быть обусловлен острым бронхитом или пневмонией.

Хронический кашель в сочетании с сухими хрипами может указывать на наличие бронхиальной астмы, так как в ряде случаев бронхиальная астма манифестирует преимущественно кашлем.

Раздражающий хронический кашель может быть обусловлен гастроэзо-

фагеальной рефлюксной болезнью и раздражением легких кислым желудочным содержимым.

Сходный характер кашля может наблюдаться у пациентов, принимающих ингибиторы ангиотензин-иревращающего фермента (АПФ). Эти препараты назначаются для лечения артериальной гипертонии и сердечной недостаточности.

Убольных септическим эндокардитом, поражающим правые камеры сердца,

сухой изнуряющий кашель в вечерние и ночные часы может служить един-

ственным признаком рецидивирующей тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии.

Изменения в характере хронического кашля должны заставить задуматься о появлении нового заболевания (пневмония, первичный или метастатический рак легкого).

«Влажный» или продуктивный кашель отражает наличие экссудата в дыхательных путях, как, например, при хроническом бронхите или бронхоэктазах.

Кратковременные эпизоды кашля характерны для инфекций верхних дыхательных путей, а также для сухого плеврита.

Пролонгированный или пароксизмальный кашель присущ хроническо-

му бронхиту, а также коклюшу; в последнем случае в фазу выдоха возникает серия от 5 до 15 и более быстрых, последовательных и изнурительных кашлевых толчков, которые заканчиваются продолжительным вдохом через частично закрытую гортань — реприза. У детей внезапное появление пароксизмального кашля может быть следствием вдыхания инородного тела. Эту вероятность следует всегда учитывать ввиду невозможности получения от детей в этот момент какой-либо информации. Продолжением такого пароксизмального кашля может быть рвота или обморок.

Причиной обморока служит повышение внутри грудного давления в период пароксизмального кашля и нарушение венозного возврата к сердцу, что сопровождается уменьшением ударного объема и снижением перфузии головного мозга. Важно учитывать любую связь кашля со временем его возникновения. Кашель

сотделением мокроты у пациентов с хроническим бронхитом и бронхоэктазами

13

Мокрота.

Важные сведения можно получить при осмотре мокроты не вооруженным глазом, хотя это не всегда приятная задача. Пациентам необходимо рассказывать, как правильно откашливать в чашку мокроту и измерять объем выделенной мокроты за 24 ч. Врач оценивает количество, консистению и цвет мокроты. В больших количествах мокрота выделяется при бронхоэктазах, легочном абсцессе или при прорыве эмпиемы плевры в бронх.

Выделение большого количества мокроты при изменении положения тела особенно характерна для бронхоэктазов и легочного абсцесса; при этих заболеваниях мокрота нередко распространяет неприятный запах ввиду инфицированности анаэробными микроорганизмами. Большое количество прозрачной, бесцветной мокроты может наблюдаться при относительно редко встречающейся альвеолярноклеточной карциноме; больные при этом отмечают солоноватый вкус мокроты.

Консистенция и цвет мокроты, безусловно, несут важные диагностические признаки.

Плотная, вязкая мокрота, которая нередко выделяется в форме бронхиальных слепков, характерна для бронхиальной астмы, особенно при ее сочетании с бронхопульмональным аспергиллезом.

Гнойная мокрота имеет зеленый или темно-зеленый цвет, а желтый цвет мокроты может свидетельствовать или о наличии гноя, или о большом содержании эозинофилов. Откашливаемая кровь может придавать мокроте ржавый цвет (пневмония) или иметь вид полосок или комочков.

Большой объем гнойной (желтой или зеленой) мокроты указывает на вероятный диагноз бронхоэктатичсской болезни или лобарной пневмонии. Дурно пахнущая, темная мокрота может свидетельствовать о наличии абсцесса легкого, вызванного анаэробной инфекцией. При этом розовый, пенистый секрет из трахеи, наблюдаемый при отеке легких, не следует путать с мокротой.

Кровохарканье.

Кровохарканье (гемофтиз, haemoptisis) — кашель с кровавой мокротой или выделение крови из дыхательных путей. Количество выделяемой крови может варьировать от одной или нескольких полосок в мокроте до стакана и более. При кровохаркании может выделяться чистая кровь или смесь крови с мокротой или слюной. Причинами кровохаркания наиболее часто служат бронхолегочные заболевания и значительно реже — заболевания сердечнососудистой системы и системы крови.

Рассказ пациента не всегда даст ключ к пониманию того, выделялась ли кровь с мокротой или со рвотным содержимым (гематомезис). Гемофтиз и гематомезис имеют принципиальные различия, о которых следует помнить при проведении дифференциальной диагностики легочного и пищеводно-желудочно- кишечного кровотечения.

Сохраняющееся кровянистое прокрашивание мокроты на протяжении нескольких дней после состоявшегося кровотечения служит наиболее убедительным аргументом в пользу легочного кровотечения.

Если возникает убежденность, что кровь сплевывается со слюной, необходимо исследовать возможные местные причины, такие как: носовое кровотечение, кровоточивость десен или воспалительные заболевания носоглотки. Каждый из этих факторов может служить причиной появления небольших количеств крови во рту. Однако окончательное суждение следует выносить лишь после рентгенологического исследования легких и исключения возможных бронхолегочных источников гемофтиза. Наиболее частыми и серьезными причинами гемофтиза служат бронхиальная карцинома, бронхоэктазы, пороки митрального клапана, туберкулез и ТЭЛА (инфаркт легкого).

Дифференциальный диагноз бронхолегочного и пишеводно-желудочно- кишечного кровотечения:

16

Одышка.

Оценку жалоб на одышку следует начинать с наблюдения за дыхательными движениями больного в покое и после выполнения физических нагрузок.

Одышка (dyspnoe) — нарушение частоты, ритма и глубины дыхания, сопровождающееся повышением работы дыхательных мышц и, как правило, субъективными ощущениями нехватки воздуха или затруднения дыхания, нередко — цианозом (при лѐгочных заболеваниях

обычно «тѐплым») вследствие вторичного компенсаторного эритроцитоза и дилатации мелких сосудов из-за гиперкапнии.

Объективный признак одышки — учащение дыхания (более 20 в минуту). Нередко одышка ощущается как чувство стеснения в груди при вдохе, невозможность глубокого вдоха и полного освобождения от воздуха при выдохе.

Причины возникновения одышки достаточно разнообразны. Одышка обычно начинается на фоне физической нагрузки, что характерно для ранних стадий различных заболеваний, когда легко выполнявшиеся ранее нагрузки постепенно становятся менее переносимыми.

Симптом одышки часто связывают прежде всего с лѐгочными заболеваниями, хотя этот клинический признак примерно с такой же частотой возникает при заболеваниях сердца. Кроме того, одышка может возникать при ожирении, выраженной анемии, интоксикации, а также иметь психогенную природу (например, при истерии — в этом случае уместнее говорить о гипервентиляции). Следовательно, если больной жалуется на одышку, в первую очередь необходимо выяснить, с вовлечением какой системы она преимущественно связана.

Механизм развития одышки. В основе любой одышки лежит чрезмерная или патологическая активация дыхательного центра. Она возникает в результате раздражения рецепторов, расположенных в дыхательных путях, самих лѐгких, дыхательных мышцах. Тем не менее в целом причины неприятных субъективных ощущений при одышке остаются неясными.

У больных с заболеваниями лѐгких одышка тесно связана с нарушением механизма дыхания. При этом большое усилие при вдохе, наблюдаемое, например, при увеличении ригидности бронхов и лѐгких (затруднение бронхиальной проходимости, лѐгочный фиброз) или при большом объѐме грудной клетки (эмфизема лѐгких, приступ бронхиальной астмы), приводит к повышению работы дыхательных мышц (в ряде случаев с включением дополнительной мускулатуры).

Виды одышки.

Вариант одышки можно предположить уже при изучении анамнеза; физикальное обследование позволяет получить важную дополнительную информацию. Различают инспираторную одышку (затруднение вдоха), экспираторную одышку (затруднение выдоха) и смешанную одышку.

Инспираторная одышка возникает при наличии препятствий для поступления воздуха в трахею и крупные бронхи (отек голосовых связок, опухоль, инородное тело в просвете бронхов).

Экспираторная одышка наиболее характерна для эмфиземы лѐгких или бронхоспазма (например, при приступе бронхиальной астмы). При эмфиземе одышка связана с так называемым экспираторным коллапсом бронхов: так как

17

при вдохе давление лѐгочной паренхимы (с большим остаточным объѐмом воздуха) на бронхи среднего и мелкого калибра значительно меньше, чем на выдохе, то при недостаточной ригидности тканевого каркаса бронхов, что очень типично для эмфиземы лѐгких, они спадаются, а это приводит к затруднению выведения воздуха из альвеолярных отделов лѐгких. При бронхоспазме затруднено выведение воздуха из альвеол, что связано с повышением во время выдоха давления воздуха на уже суженные (спазмированные) бронхи среднего и мелкого калибра.

Смешанный вариант одышки наблюдают наиболее часто; он характерен для хронической дыхательной и хронической сердечной недостаточности, развивающейся на поздних стадиях болезней органов дыхания и кровообращения.

Специально выделяют особый вариант одышки, называемый удушьем, — приступ крайней степени одышки, когда все параметры дыхания (частота, ритм, глубина) нарушены в максимальной степени. Наиболее часто такая одышка сопровождает приступ бронхиальной астмы и острую левожелудочковую недостаточность (сердечную астму).

Следует назвать ещѐ одну разновидность нарушений дыхания — его временную остановку (апноэ), что наблюдают иногда у тучных людей обычно во время сна, что сопровождается сильным храпом (пнквикский синдром), этоо состояние возникает обычно при отсутствии первичной болезни лѐгких и связано с глубокой гиповентиляцией альвеол вследствие крайне выраженного ожирения.

Субъективные проявления одышки:

В типичных случаях больные характеризуют одышку как: а) затруднение дыхания; б) чувство стеснения в груди и нехватки воздуха при вдохе;

в) невозможность глубокого вдоха и/или полного выдоха.

Характерно чувство общего дискомфорта в связи с недостаточным насыщением кислородом крови и тканей. Больные описывают свои ощущения, связанные с одышкой, по-разному — «не хватает воздуха», «чувство сдавления в груди, за грудиной, в горле», «усталость в груди», «не могу полностью вдохнуть», «хватаю воздух открытым ртом», «дышу как рыба» и т.п.

Очень важная клиническая характеристика одышки — еѐ связь с физической нагрузкой. Если на начальных стадиях заболевания одышка возникает только при значительном физическом усилии (например, быстром подъѐме по лестнице на несколько этажей), то в развѐрнутых стадиях она появляется уже при повседневных простых действиях (например, завязывании шнурков, бритьѐ) и даже в состоянии покоя.

Одышка может возникать при хронических заболеваниях дыхательной системы, сопровождающихся отделением мокроты, — в этом случае одышка связана со скоплением мокроты в дыхательных путях и после перехода в вертикальное положение (эффект постурального дренирования) и прокашливания уменьшается.

18

Шкала одышки Британского совета по проведению научных исследо-

ваний в области медицины (Medical Research Council Grading System – МRС):

Боли в грудной клетке. Боли в грудной клетке различают по происхождению, локализации, характеру, интенсивности, продолжительности и иррадиации. Боли могут быть поверхностными (торакалгии), например, при опоясывающем герпесе, межреберной невралгии, воспалении надкостницы ребер, и глубокими, которые связаны с поражением легких, плевры и органов средостения.

Общие жалобы

К общим жалобам относятся:

-Повышение температуры тела.

-Потливость.

-Общая слабость, снижение аппетита и т. п.

Осмотр

Общий осмотр:

Физическое исследование органов дыхания начинается с общего осмотра пациента, более тщательного осмотра некоторых областей и отдельных частей и участков тела (лицо, шея, кисти, кожа, слизистые, нижние конечности), со стороны которых могут быть выявлены четкие симптомы, указывающие на патологию системы дыхания. И лишь после этого начинается исследование гортани, трахеи и грудной клетки. Весь этап исследования пациента должен строго соответствовать рекомендуемой «схеме исследования», схеме написания истории болезни.

Общее состояние человека с заболеванием дыхательной системы может быть от удовлетворительного до тяжелого, что зависит от характера заболевания, распространенности патологического процесса, фазы течения (острая, подострая, хроническая, обострение хронического заболевания, ремиссия), состояния дру-

19

гих органов и систем, осложнения основного заболевания, а также от реактивности организма, его способности противостоять патологическому процессу, от условий обитания человека, своевременности и достаточности лечебных мероприятий.

Тяжелое состояние отмечается у больных в острую фазу пневмонии, туберкулеза, нагноительных заболеваний (абсцесс, гангрена легкого, эмпиема плевры), плеврита, пневмоторакса, тромбоза легочной артерии, в период обострения хронических заболеваний легких (бронхиальная астма, туберкулез, легочносердечная недостаточность), в заключительной фазе течения хронических легочных заболеваний.

Помрачение сознания возможно при заболеваниях системы дыхания, протекающих с тяжелой интоксикацией (инфекционно-токсический шок при пневмонии, нагноительных заболеваниях легких, туберкулезе), а также сопровождающихся выраженной дыхательной недостаточностью при острых и хронических заболеваниях легких.

Варианты помрачения сознания:

а) заторможенность — больной вялый, безучастный к окружающему, на вопросы врача отвечает правильно, но односложно;

б) ступор (оцепенение, оглушение) ~ более глубокая степень помрачения, пациент периодически впадает в сон, при пробуждении, под воздействием окружающих на вопросы чаще отвечает правильно, но существу;

в) сопор (спячка), больной находится в состоянии сна, при громком окрике или тормошении открывает глаза, но на вопросы отвечает не по существу, на манипуляции медперсонала реагирует, рефлексы сохранены;

г) кома (коматозное состояние) — отсутствие сознания, отсутствие волевых движений, мышцы расслаблены, чувствительность потеряна, рефлексы не вызываются, сохранены лишь функция дыхания и кровообращения.

Некоторые легочные заболевания протекают с психомоторным возбуж-

дением. Это бывает при тяжелом течении пневмонии или в период астматического статуса. Возможны психозы со слуховыми и зрительными галлюцинациями, а также тихий и буйный бред. Бред отражает тяжесть состояния. Подобное характерно для острых воспалительных процессов легких, протекающих с высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, особенно на фоне злоупотреблений алкоголем.

Тяжесть течения легочного заболевания отражается и на положении пациента, оно может быть активным, вынужденным, пассивным.

Активное положение — пациент свободно и уверенно перемещается, полностью обслуживает себя. Со стороны ЦНС, дыхательной и сердечно-сосудистой систем существенных нарушений не выявляется.

Вынужденное положение — такое, которое облегчает состояние пациента

— исчезает боль, уменьшается одышка, кашель. Так, больные с пневмонией, экссудативным плевритом чаще предпочитают лежать на поражѐнной стороне, это уменьшает экскурсию заинтересованного легкого, улучшает экскурсию здорового легкого, уменьшает боль.

Такое же положение занимают больные с абсцессом легкого, это ограничи-

20