Pulmonology / Metodichka_po_pulmonologii_Ionova_2020_goda

психического заболевания больного), недостаточное мастерство персонала, отсутствие необходимого оборудования и инструментария.

Методика бронхоскопии:

Подготовка больного к бронхоскопии начинается с проведения клинического обследования, включающего рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, линейную или компьютерную томографию, анализов крови и мочи, определения группы крови и резус-фактора. Необходимо исследование крови на ВИЧ-инфекцию и вирусный гепатит, выполнение ЭКГ и спирографии.

За 30 мин до исследования больному вводят подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата для уменьшения влияния блуждающего нерва. Если у пациента бронхиальная астма, то непосредственно перед началом бронхоскопии внутривенно вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина на 10 мл физиологического раствора.

Бронхоскопию выполняют в специально оборудованном кабинете, который должен располагаться в стационаре или медицинском центре, где имеется реанимационное отделение или палата интенсивной терапии и операционная. Бронхоскопию выполняют в положении больного сидя или лежа. Если у пациента имеется дыхательная недостаточность, но нет опасности возникновения осложнений, предпочтительнее проводить исследование в положении больного сидя. В положении сидя также удобно выполнять лечебные бронхоскопии, так как в этом случае пациенту легче откашливать санирующий раствор. Прибор можно вводить трансназально, трансорально или через трахеостому. Для анестезии используют 2% раствор лидокаина в количестве 10 мл (всего 300 мг или 4,5 мг на кг массы тела).

Диагностическая бронхоскопия:

Бронхоскопия играет ведущую роль в диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей трахеобронхиального дерева. При обнаружении во время бронхоскопии опухоли бронха, из нее берут щипцевую биопсию с полученных биопсийных фрагментов размеры 0,1–0,2 см. Делают мазки-отпечатки для цитологического исследования, а затем кусочек ткани погружают во флакон с 10% раствором нейтрального (забуференного) формалина для последующего гистологического исследования. Рекомендуется брать не менее 6–8 кусочков опухоли, что позволяет диагностировать и верифицировать опухоль в 95% наблюдений.

Кроме определения локализации опухоли и гистологической верификации диагноза, во время бронхоскопии уточняют распространение процесса в проксимальные отделы трахеобронхиального дерева, о чем свидетельствуют следующие признаки: неровность слизистой оболочки, наличие бляшек или бугорков серова- то-белого цвета, небольших язвочек неправильной формы, извитые, уродливые, резко обрывающиеся сосуды.

Осиплость голоса у больного в сочетании с ограничением в подвижности или полной неподвижностью той половины гортани, где локализуется опухоль в

81

легком, свидетельствует о прорастании опухолью возвратного нерва. Расширение карины или ее седловидная форма, сочетающиеся с неподвижностью, свидетельствуют о метастазах в бифуркационных лимфатических узлах, что является показанием к транстрахеальной пункционной биопсии.

Такую бронхоскопию следует использовать при обследовании групп повышенного онкологического риска, к которой относят курильщиков, лиц, работающих с асбестом и радоном, больных хроническим бронхитом, особенно при наличии атипичных клеток в мокроте, пневмонией, туберкулезом, онкологических больных с раком гортани, пищевода, легкого, онкологических больных III клинической группы, перенесших радикальное лечение рака гортани, пищевода или легкого.

Лечебная бронхоскопия:

В настоящее время более 50% всех бронхоскопий составляют лечебные. Во время бронхоскопии используют следующие виды лечебных вмешательств: санационную бронхоскопию, регионарную лимфотерапию, терапию лазерным облучением, NO-терапию, электрокоагуляцию, аргоноплазменную коагуляцию, криохирургические вмешательства, лазерные эндохирургические операции, радиоволновые эндоскопические вмешательства, удаление инородных тел, эндобронхиальную фотодинамическую терапию, эндотрахеальное и эндобронхиальное стентирование.

Санационная бронхоскопия:

Большое значение в лечении больных с инфекционными заболеваниями легких придается санационным бронхоскопиям, благодаря которым можно вводить различные по механизму действия лекарственные вещества непосредственно в очаг воспаления. Так как в развитии хронического воспаления бронхов важнейшую роль играет нарушение их дренажной функции, то именно во время бронхоскопии, удаляя гнойное содержимое из бронхиального дерева, можно одновременно добиваться улучшения бронхиальной проходимости, проводить противовоспалительное лечение, воздействовать на микрофлору бронхов. Для интрабронхиального введения используют различные по механизму действия вещества: антисептики, антибиотики, муколитики, иммуномодуляторы.

Санирующий раствор готовят непосредственно перед употреблением. Он состоит из антисептика (диоксидин, мирамистин), разведенного на 2% растворе натрия гидрокарбоната или физиологическом растворе. Все санирующие растворы перед введением в бронхиальное дерево подогревают до температуры 36–37 °С. При одностороннем процессе на 1 санацию расходуют 60–80 мл санирующей смеси, при двустороннем – до 120–150 мл раствора. Санационную бронхоскопию начинают с удаления секрета из трахеобронхиального дерева с помощью отсоса. После этого промывают пораженные бронхи санирующим раствором. На курс лечения выполняют 4–5 санационных бронхоскопий через день. В конце каждой из них вводят лимфотропно антибиотик, к которому чувствительна флора больного, и в некоторых случаях – иммуномодулятор.

82

Регионарная лимфотерапия:

Последние годы характеризуются бурным развитием нового направления в медицине – клинической лимфологии. Исследования показали, что эффективность действия различных препаратов значительно повышается при направленном их введении в лимфатическую систему. Лимфотропно (под слизистую оболочку бронха) вводят антибиотик в разовой дозе или иммуномодулятор. Новое поколение синтетических иммуномодуляторов, таких, как полиоксидоний, оказывает выраженное прямое действие как на клеточный, так и на гуморальный иммунитет, усиливает кооперацию Т- и В-лимфоцитов, стимулирует их пролиферацию, миграцию и фагоцитарную активность макрофагов. Полиоксидоний способен нейтрализовать и вывести из организма многие токсические соединения, в т. ч. микробные клетки и их токсины.

При абсцедирующей пневмонии вводят от 80 до 100 мл санирующей смеси за 1 сеанс. Санационную бронхоскопию заканчивают лимфотропным введением антибиотика в разовой дозе и 0,006 г полиоксидония. Введение полиоксидония обусловлено тем, что у больных абсцедирующей пневмонией обнаружено резкое снижение всех классов иммуноглобулинов. На курс лечения проводят 5–6 санаций. Показанием к окончанию лечения служит улучшение состояния больного (нормализация температуры, уменьшение или прекращение кашля), образование участка пневмосклероза на месте распада (на контрольной рентгенограмме органов грудной полости). Сроки обратного развития воспаления у больных, получавших интрабронхиальное лечение, по сравнению с консервативной терапией короче на 7–10 дней.

Лечение больных с недренирующимися в бронхиальное дерево абсцессами легких начинают с того, что восстанавливают проходимость бронха механическим путем с помощью биопсийных щипцов во время первой бронхоскопии под рентгенологическим контролем. Санационные бронхоскопии выполняют через день с введением в бронхиальное дерево 60–100 мл санирующего раствора в зависимости от размера абсцесса. По окончании бронхоскопии интрабронхиально лимфотропно вводят антибиотик и муколитик. На курс лечения проводят 8–9 лечебных бронхоскопий до образования «сухой» полости или очистившегося абсцесса, что определяется на рентгенограмме. У больных с множественными и гигантскими абсцессами легких очень эффективным способом лечения является введение 20 мл подогретого 4% раствора глицерина. Глицерин, введенный в

гнойную полость, обладает антибактериальными свойствами, восстанавливает микроциркуляцию в тканях, окружающих абсцесс, активизирует лизосомальные ферменты, растворяет фибрин, ускоряет переход воспалительного процесса в продуктивную фазу и способствует быстрому развитию грануляционной ткани, не оказывает повреждающего действия на слизистую оболочку бронхов. На курс лечения выполняют 3–4 инстилляции глицерина через 2 дня. Перед этим санационную бронхоскопию не проводят. На фоне введения глицерина у больных появляется выраженный кашель, благодаря которому полость абсцесса быстро очищается. Осложнений в процессе лечения не отмечено.

Терапия лазерным излучением:

Для уменьшения отека слизистой оболочки дренирующего бронха,

83

улучшения микроциркуляции и ускорения процесса очищения полости абсцесса после окончания санации проводят лечение лазерным излучением. В качестве источника излучения используют гелий-неоновый лазер типа АФЛ-1, дающий излучение с длиной волны 633 нм и мощность на выходе 20 мВт. Через биопсийный канал эндоскопа проводят моноволоконный кварцевый световод и вводят его в устье дренирующего бронха. Облучение продолжается 300 с.

NO-терапия:

Экспериментальные исследования показали, что NO, генерируемый плазмохимическим способом с помощью аппарата «Плазон» из атмосферного воздуха, нормализует микроциркуляцию, оказывает антибактериальное действие, купирует инфекцию и воспаление, активизирует функцию макрофагов и пролиферацию фибробластов, стимулирует регенерацию тканей. Исследования показали, что лимфотропное введение цефтриаксона на фоне ежедневных сеансов NO-терапии приводит к существенному увеличению концентрации антибиотика в регионарных лимфатических узлах. При лимфотропным введением антибиотика и воздействии оксида азота терапевтическая концентрация цефтриаксона в лимфатических узлах сохранялась через 72 ч, в то время как без воздействия NO — лишь 48 ч. Во время сеансов лечебной бронхоскопии после лимфотропного введения антибиотика в бронхиальное дерево инсуффлируют оксид азота в течение 1 мин. Обычно для излечения больного необходимо выполнить 6–7 сеансов лечебных бронхоскопий.

Удаление доброкачественных опухолей:

В 1917 г. Ch. Jackson описал бронхоскопическую картину аденомы бронха и удалил ее щипцами через эндоскоп. В дальнейшем эндоскопические способы удаления доброкачественных опухолей бронхов дополнились удалением с помощью петли с последующей диатермокоагуляцией основания, гальванокаустикой, прижиганием химическими веществами (30–60% раствор хромовой кислоты, трихлоруксусная кислота и др.). В настоящее время для эндоскопических хирургических вмешательств используют высокочастотный электрохирургический блок и диатермические петли. Показаниями к удалению опухоли через бронхоскоп с помощью диатермокоагуляции являются все доброкачественные опухоли, растущие эндобронхиально, за исключением сосудистых опухолей, так как при их удалении высока вероятность развития профузного легочного кровотечения. Размеры опухоли более 2–3 см в диаметре не являются противопоказанием к удалению через бронхоскоп, но необходимо соблюдать следующие условия: выполнять удаление опухоли под общим обезболиванием, проводя бронхофиброскоп через интубационную трубку или через тубус ригидного бронхоскопа, а диатермическую петлю проводить через биопсийный канал гибкого бронхоскопа. Удаление больших опухолей можно выполнять кускованием до того момента, пока не будет видно основание опухоли. Последний этап удаления опухоли – набрасывание диатермической петли на ее основание, затягивание петли и отсечение опухоли. Удаление проводят на режиме «коагуляция» с мощностью 3,5.

Большим шагом вперед явилось внедрение в клиническую практику радиоволновой хирургии. В отличие от электроножа, лазерного излучения, работаю-

84

щих при прямом воздействии на ткань, радиоволновой разрез осуществляется без ожога и некроза окружающих тканей. Установлено, что радиоволна наносит наименьшую травму тканям с минимальными морфологическими и сосудистыми нарушениями. При небольших опухолях гортани и трахеи, когда нет опасности возникновения асфиксии, следует удалять опухоль через гибкий эндоскоп под местной анестезией в бронхоскопическом кабинете. Пассивный электрод накладывают на область грудины. Петлю набрасывают на опухоль, затягивают у основания и на смешанном режиме «коагуляция–резание» при мощности прибора 4,5– 5,5 опухоль отсекают, извлекают и направляют на гистологическое исследование. На месте удаленной опухоли остается плоский дефект слизистой оболочки без коагуляционного струпа, покрытый белесоватой пленкой. Отсеченную опухоль извлекают и направляют на гистологическое исследование.

Оптимальными условиями для удаления аденом бронха и всех опухолей, являющихся источником кровотечения, является удаление в операционной, под общим обезболиванием, с проведением гибкого эндоскопа через интубационную трубку.

Использование метода радиоволновой хирургии для удаления доброкачественных эпителиальных и неэпителиальных опухолей трахеобронхиального дерева позволяет практически избежать послеоперационных кровотечений, а в случае возникновения последнего (при удалении сосудистой опухоли) использование режима «фульгурация» способствует остановке кровотечения.

Лѐгочное кровотечение:

Лечение больных с легочным кровотечением преследует три главные цели: предупредить асфиксию, остановить кровотечение, лечить основное заболевание, послужившее причиной кровотечения.

Смерть пациентов с массивным легочным кровотечением чаще всего наступает от асфиксии, а не от кровопотери (больной «тонет» в собственной крови). Поэтому первоочередной и жизненно важной задачей при лечении таких пациентов является обеспечение проходимости верхних дыхательных путей.

Все методы остановки легочного кровотечения делятся на временные и окончательные. К временным методам остановки относят искусственную управляемую гипотонию, коррекцию факторов свертывания крови и фибринолиза, эндобронхиальные методы гемостаза.

К методам окончательной остановки относятся резекция легкого, кавернотомия, кавернопластика, торакопластика, перевязка сосудов. Эндобронхиальные методы гемостаза могут быть не только временными, но и окончательными.

Все эндоскопические исследования и манипуляции проводят в операционной под наркозом гибким или ригидным бронхоскопом. Предварительно необходимо снизить артериальное давление больного до 90/60 мм рт.ст. Начинают лечебные мероприятия с промывания бронхов «ледяным» физиологическим раствором. Среди бронхологических способов борьбы с легочным кровотечением ведущее место занимает тампонада бронхов. Для окклюзии бронха используют крупнопористый стерильный поролон, размер которого должен быть в 2–2,5 раза больше просвета обтурируемого бронха. Чаще всего выполняют окклюзию доле-

85

вого бронха, реже – сегментарного, иногда – главного бронха.

При сильном легочном кровотечении для предотвращения асфиксии проводят временную окклюзию бронха зондом Фогерти на 10–15 мин. После обтурации бронха, поступление крови прекращается, создаются условия для аспирации кровяных сгустков. Через 10–15 мин зонд извлекают, удаляют сгустки крови из бронхов зоны кровотечения. Если после аспирации поступление крови возобновляется, производится тампонада бронха поролоновой губкой на 24–72 ч. В том случае, когда через 3 сут кровотечение не остановилось, вновь устанавливают новый обтуратор или оперируют больного. Продолжительность окклюзии может колебаться от 15 до 28 сут. После 3-х дней окклюзии в обтурированном участке легкого развивается ателектаз, который полностью разрешается через 3–4 дня после удаления обтуратора. Эффективность временной окклюзии бронха достигает 80–85%. Временная окклюзия бронха предупреждает асфиксию, уменьшает размеры аспирационной пневмонии, обеспечивает возможность применения в относительно сложной обстановке одного из окончательных методов остановки кровотечения – окклюзию бронхиальной артерии или экстренную операцию на практически «сухом» легком.

Для остановки массивного легочного кровотечения используют эндобронхиальную лазерную фотокоагуляцию, аргоноплазменную коагуляцию, воздействие радиоволны. Показанием к выполнению этих способов гемостаза являются распадающиеся доброкачественные или злокачественные опухоли, являющиеся источником кровотечения.

Таким образом, бронхоскопия на высоте кровотечения является высокоэффективным методом диагностики локализации и причины легочного кровотечения и в большинстве случаев (90–95%) позволяет остановить кровотечение и спасти жизнь больному.

Удаление инородных тел:

Все инородные тела бронхов удаляются с помощью специальных инструментов, проведенных через биопсийный канал эндоскопа во время бронхоскопии под местной анестезией или под общим обезболиванием в условиях операционной (по показаниям, в частности, у детей до 12 лет). После удаления давно аспирированных инородных тел выполняют курс санационных бронхоскопий для удаления грануляций и восстановления просвета бронха.

Осложнения бронхоскопии:

Гибкая бронхоскопия представляет минимальный риск для пациентов: тяжелые и легкие осложнения составляют соответственно 0,5% и 0,8%, а летальность практически равна 0%. Основную группу составили осложнения, связанные с интрабронхиальной биопсией опухолей и трансбронхиальной биопсией легкого. К ним относятся кровотечение (выделение более 50 мл крови), пневмоторакс. К редким, но тяжелым осложнениям, относятся ларингоспазм и бронхоспазм, которые развиваются чаще у больных бронхиальной астмой.

86

Методы лучевой диагностики.

Методы лучевой диагностики (син.: методы визуализации, методы диагностической радиологии) играют ключевую роль в выявлении, определении характера и распространенности патологического процесса органов дыхания, а также в оценке эффективности проводимого лечения.

Втечение последних 20 лет в торакальной радиологии произошли кардинальные изменения. В начале 70-х годов XX века появились первые образцы рентгеновских компьютерных томографов, и уже в середине десятилетия стало возможным аксиальное сканирование различных анатомических областей тела, в том числе и органов грудной полости на задержанном дыхании. В 80-х годах разработана методика высокоразрешающей компьютерной томографии для изучения патологии легких, началось клиническое применение магнитно-резонансной томографии и ультразвуковых методов исследования, которые получили широкое распространение в последнем десятилетии прошлого века, в том числе и при исследовании органов дыхания. В этот же период времени произошло становление спиральной технологии сканирования в компьютерной томографии. На ее основе возникли первые клинические образцы программ для трехмерных преобразований и методики компьютерно-томографической ангиографии. Начало нового века характеризуется созданием КТ-аппаратов с многорядными детекторами и интенсивным внедрением в клиническую практику позитронно-эмиссионной томографии как в виде самостоятельного исследования, так и в сочетании с компьютерной томографией.

На фоне революционных преобразований в области современных томографических технологий продолжается интенсивное развитие традиционного рентгеновского исследования. От рутинных рентгенотомографических методик эта область торакальной радиологии перешла к цифровой радиологии, основу которой составляют современные цифровые детекторы рентгеновского излучения.

Врезультате произошедших технологических изменений, традиционное рентгено-радиологическое исследование больных с заболеваниями органов дыхания переросло торакальную радиологию, использующую все современные ме-

тоды лучевой диагностики:

а) традиционное рентгенологическое исследование; б) рентгеновская компьютерная томография (КТ); в) магнитно-резонансная томография (МРТ); г) ультразвуковое исследование (УЗИ); д) радионуклидные исследования;

е) позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), в том числе в сочетании с КТ (ПЭТ/КТ);

ѐ) интервенционные диагностические и лечебные процедуры под лучевым наведением (рентгеноскопия, УЗИ, КТ).

Традиционное рентгеновское исследование:

Открытие в 1896 г. рентгеновского излучения В.К. Рентгеном и явления радиоактивности А. Беккерелем стало отправной точкой многолетнего пути развития торакальной радиологии, накопления знаний и клинического опыта, освоения

87

новых областей медицинской практики.

Уже в 1897 г. была выполнена первая рентгенограмма органов грудной полости. В начале прошлого века (1903 г.) рентгеновские снимки начали выполнять на пластинах, покрытых бромидом серебра (Schleussner C.), в 1913 г. появилась отсеивающая решетка для фильтрации вторичного излучения при рентгенографии (Bucky G.). Важной вехой на пути становления торакальной радиологии стала разработка в 20-х годах теории и практики линейной томографии (Bocage A.- E.-M., Pohl E.).

В конце этого же десятилетия были проведены первые бронхографические исследования (Sicard, Forestier). В 1928 г. выполнены первые ангиографические исследования периферических сосудов (Dos Santos R., Lamas A., Caldas P.), а в 1929 г. проведена первая ангиопульмонография (Forssmann W.). За этим последовал первый проявочный автомат для обработки рентгеновской пленки в 1942 г.

(Malincrodt) и первой системы для компьютерной (беспленочной) рентгенографии (Fuji), усилители рентгеновского изучения для проведения рентгеноскопии с использованием телевизионного монитора (Coltman J.W.). В начале 90-х годов были представлены первые образцы цифровых рентгеновских аппаратов, которые сегодня представляют один из наиболее интенсивно развивающихся сегментов всей радиологической техники.

Исторически все методики традиционного рентгеновского исследования разделяют на основные и специальные. Под этим подразумевается, что рентгеновское исследование органов грудной полости при любом виде патологии должно начинаться с одной из основных методик и, в случае необходимости, продолжаться с использованием набора специальных методик. К основным методикам традиционно относят обзорные изображения анатомической области, такие как рентгенография, рентгеноскопия или флюорография. Среди специальных методик принято выделять томографические исследования (линейная томография, зонография), методики контрастирования и рентгенофункциональные исследования. Во второй половине прошлого века эти методики являлись основным инструментом обследования больных с патологией органов дыхания, в том числе раком легкого.

С внедрением в клиническую практику КТ, а также МРТ, УЗИ и ЭхоКГ,

большинство из них перестало использоваться или объем таких исследований значительно уменьшился. Так, практически все методики контрастирования (бронхов, сосудов, плевральной и брюшной полости, средостения и перикарда) представляют сегодня лишь исторический интерес. Вся необходимая информация об этих анатомических структурах может быть получена с помощью современных томографических технологий. Исключением являются ангиографические исследования сосудов грудной полости в тех случаях, когда они являются составной частью интервенционных радиологических процедур. Многократно сократилось количество линейных томографий, которые выполняются в тех лечебных учреждениях, где проведение КТ больным с легочной патологией не представляется возможным. Резко сократились показания к рентгеноскопии, она перешла из разряда основных методик рентгеновского исследования легочных больных в категорию специальных методик, проводимых по специальным и относительно

88

узким показаниям. Обычно это контроль состояния грудной полости после торакальных операций, выявление жидкости в плевральной полости или проведение инвазивных процедур под контролем рентгеноскопии.

Пленочная рентгенография:

Рентгенография является наиболее частой рентгенологической процедурой вообще и органов грудной полости в частности. Исследование может представлять собой обзорный снимок всей анатомической области в одной из стандартных проекций или снимок части грудной полости. В первом случае речь идет об обзорной рентгенографии, во втором – о прицельных и парциальных рентгеновских снимках.

Показанием к проведению рентгенографии является любое подозрение на патологический процесс в легких, средостении, плевральной полости или грудной стенке, а также оценка выявленных изменений в динамике.

Специальной подготовки к проведению рентгенографии органов грудной полости не требуется. Обзорные рентгенограммы выполняют при верти-

кальном положении пациента в двух проекциях – прямой передней и одной из боковых, правой или левой.

При рентгенографии в прямой передней проекции пациента устанавли-

вают лицом к вертикальной стойке и плотно прислоняют грудью к воспринимающему устройству. Это может быть кассета с рентгеновской пленкой, цифровая камера или другое приспособление. Плечи пациента опущены, подбородок приподнят. Для отведения лопаток кисти рук прижимают к бедрам, а локти направляют вперед.

Оптимальным размером рентгеновской пленки для рентгенографии является 35×35 см. Кассету устанавливают таким образом, чтобы верхний ее край находился на уровне VII шейного позвонка. Центральный пучок направляют в центр кассеты по срединной линии тела пациента через область VI грудного позвонка (уровень нижнего угла лопатки). Экспонирование производят после обычного (не форсированного) вдоха на задержанном дыхании.

О точности установки пациента в прямой проекции свидетельствует одинаковое расстояние от линии остистых отростков до правого и левого грудиноключичного сочленения. На рентгеновском снимке должны отображаться все анатомические структуры груди, включая оба легочных поля, ребернодиафрагмальные синусы и поддиафрагмальная область, верхушки легких и мягкие ткани грудной стенки.

Кроме стандартного снимка в прямой передней проекции, аналогичные изображения можно получить при исследовании в прямой задней проекции и в положении лежа на боку при горизонтальном ходе рентгеновских лучей (латерография). Эти снимки чаще выполняют вне рентгеновского кабинета, в условиях реанимации или приемного покоя.

Рентгенография в боковой проекции также проводится в вертикальном положении. Пациент прижимается к воспринимающему устройству соответствующим боком, руки его подняты кверху и скрещены на голове. Оптимальный размер рентгеновской пленки 30×40 см. Верхний край кассеты на уровне VI шейного

89

позвонка, центральный пучок направляют на среднюю подмышечную линию, на ширину кисти ниже подмышечной ямки.

Помимо рентгенографии в стандартных, прямой и боковой, проекциях, обзорные снимки могут быть получены и в атипичных проекциях. Обычно это правая или левая косые проекции, когда пациент разворачивается соответствующим боком к кассете под углом 45°. В прошлом такие рентгенограммы имели большое значение для оценки состояния камер сердца. В настоящее время они практически не используются.

Прицельные рентгенограммы выполняют для детализации изменений, выявленных при обзорной рентгенографии. Они могут выполняться у вертикальной стойки, с использованием пленки меньшего формата (парциальные снимки), или во время рентгеноскопии, когда пациент устанавливается в оптимальное положение под визуальным контролем рентгенолога. Другим видом специальных рентгенографических исследований являются рентгенофункциональные пробы, проводимые на выдохе, при натуживании (проба Вальсальвы) и других физиологических маневрах. Особым видом прицельных снимков являются рентгенограммы области верхушек легких в положении лордоза, часто используемые во фтизиатрической практике.

Цифровая рентгенография:

Цифровая рентгенография прочно заняла свое место в арсенале традиционной рентгенодиагностики и постепенно вытесняет пленочную рентгенографию из повседневной практики. Цифровые рентгеновские аппараты, специально предназначенные для исследования органов грудной полости, называются в нашей стране цифровыми флюорографами.

Основные технологии цифровой радиографии основаны на использовании фосфорных запоминающих экранов, систем «экран—оптика—ПЗС» матрица и так называемых плоских панелей (flat panels). В нашей стране также используются цифровые системы, основанные на сканирующем принципе получения изображения. Основными преимуществами цифровой рентгенографии являются: более высокая информативность по сравнению с пленочным снимком, ускорение процесса получения изображения за исключением фотохимической обработки пленки, возможность постпроцессорной обработки полученного изображения с помощью компьютерных программ, удобства хранения и передачи диагностической информации в цифровом виде.

Системы компьютерной радиографии, исторически являются первой разработкой для цифровой рентгенографии. Принцип действия этих систем основан на эффекте фотостимулируемой люминесценции. После прохождения через объект, ослабленное рентгеновское излучение попадает на специальный экран, покрытый слоем люминофора. Экран размещен в стандартной кассете обычных размеров. Скрытое изображение, сформированное на экране, может сохраняться несколько часов. Для получения видимого изображения кассету помещают в дигитайзер, в котором она раскрывается. Тонкий луч инфракрасного лазера построчно сканирует экран, вызывая свечение люминофора. Это свечение пропорционально количеству квантов рентгеновского излучения, попавшего на экран. Свечение экрана

90