Голотопия — проекция органов на поверхность тела в соответствии с общепринятыми границами областей.

При изучении проекции анатомических образований внутренних органов, сосудов и нервов тело человека должно находиться в вертикальном симметричном положении, при этом руки опущены вдоль туловища, ладони обращены вперед.

В теле человека выделяют грудную, брюшную полости и полость таза. Границей между грудной и брюшной полостями является диафрагма (diaphragma), а между брюшной полостью и полостью таза — условная линия, проходящая по пограничной линии таза.

Грудная полость

Костные ориентиры на поверхности тела

Грудь (pectus) — часть туловища, расположенная между шеей и животом. Область груди включает верхнюю часть туловища, объединяющую грудные стенки и грудную полость. Переднюю стенку груди подразделяют на области: предгрудинная, подключичная, грудная, подмышечная, ключично-грудной треугольник, подмышечная ямка.

Границы. Верхняя граница груди проходит по верхним краям рукоятки грудины и ключицы, а сзади — по горизонтальной линии, проведенной через остистый отросток VII шейного позвонка. Нижняя граница груди проходит от основания мечевидного отростка грудины по краю реберной дуги до X ребра, затем по условной линии через свободные концы XI–XII ребер до остистого отростка ХII грудного позвонка.

Скелет грудной клетки (thorax, compages thoracis) состоит из грудного отдела позвоночника, двенадцати пар ребер и грудины.

Грудная полость (cavitas thoracis) — это пространство, ограниченное грудной клеткой и диафрагмой, включает полость плевры, средостение и перикардиальную полость.

Верхняя апертура грудной клетки (apertura thoracis superior) (рис. 2, 1)

ограничена задней поверхностью рукоятки грудины 2, внутренними краями первых ребер и передней поверхностью I грудного позвонка 3. Через это отверстие в грудную полость проходят пищевод, трахея, блуждающие и диафрагмальные нервы, внутренние яремные и подключичные вены, в нем располагается симпатический ствол, выходят сонные и подключичные артерии, грудной лимфатический проток, а также в область шеи вдается справа и слева верхушка легкого, покрытая куполом плевры.

Нижняя апертура грудной клетки (apertura thoracis inferior) 4 огра-

ничена задней поверхностью мечевидного отростка грудины 5, нижним краем реберной дуги 6, передней поверхностью ХII грудного позвонка.

5

Нижняя апертура грудной клетки закрыта диафрагмой, через которую проходят пищевод, сосуды и нервы.

Рис. 2. Скелет грудной клетки:

1 — верхняя апертура грудной клетки; 2 — рукоятка грудины; 3 — первый грудной позвонок; 4 — нижняя апертура грудной клетки; 5 — мечевидный отросток грудины; 6 — реберные дуги

Формы грудной клетки

В зависимости от конституционального типа различают следующие формы грудной клетки: нормостеническую (коническую), гиперстеническую и астеническую.

У лиц астенического телосложения наблюдается удлиненная, узкая и плоская грудная клетка, которая имеет форму сплюснутого в переднезаднем направлении цилиндра. Вертикальный размер астенической грудной клетки значительно преобладает над поперечным, вследствие чего она выглядит длинной. Абсолютные величины переднезаднего и бокового размеров уменьшены, боковой размер преобладает над переднезадним, в связи с чем грудная клетка астеника плоская. Отношение переднезаднего размера к боковому меньше 0,65. Над- и подключичные ямки резко выделяются. Ребра имеют косое направление и приближаются к вертикальному. Угол соединения грудины с ее рукояткой отсутствует — грудина и ее рукоятка составляют прямую «пластинку». Подгрудинный угол меньше 90º. Десятые ребра не прикреплены к реберной дуге, межреберья расширены.

6

У лиц гиперстенического телосложения переднезадний размер грудной клетки приближается к боковому; отношение переднезаднего размера к поперечному больше 0,75. Гиперстеническая грудная клетка характеризуется преобладанием поперечного размера над вертикальным, она широкая, но короткая. Над- и подключичные ямки не видны, «сглажены». Угол соединения тела и рукоятки грудины выражен значительно; подгрудинный угол тупой (больше 90º). Ребра имеют почти горизонтальное направление, межреберья узкие.

Нормостеническую (коническую) грудную клетку имеют лица соответствующего телосложения. Переднезадний размер грудной клетки меньше поперечного. Отношение переднезаднего размера к боковому в пределах 0,65–0,75. Над- и подключичные ямки выражены слабо. Отчетливо виден угол, образованный телом грудины и ее рукояткой; подгрудинный угол приближается к 90º. Ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление. Грудь по своей высоте примерно равна животу.

Условные вертикальные линии

Для определения проекции органов грудной полости на грудную стенку используют условные вертикальные линии (рис. 3):

Рис. 3. Условные вертикальные линии на поверхности грудной стенки (описание см. в тексте)

1. Передняя срединная линия (linea mediana anterior) проходит от яремной вырезки по середине грудной клетки через пупок к симфизу.

2.Грудинная линия (linea sternalis) расположена по латеральному краю грудины.

3.Окологрудинная линия (linea parasternalis) проходит по середине расстояния между грудинной и среднеключичной линиями.

4.Среднеключичная линия (linea medioclavicularis) проходит через середину ключицы.

7

5.Передняя подмышечная линия (linea axillaris anterior) проходит по переднему краю подмышечной впадины.

6.Средняя подмышечная линия (linea aхillaris media) проходит через середину подмышечной впадины.

7.Задняя подмышечная линия (linea aхillaris posterior) проходит по заднему краю подмышечной впадины.

8.Лопаточная линия (linea scapularis) проходит через нижний угол лопатки при опущенной верхней конечности.

9.Околопозвоночная линия (linea paravertebralis) проходит по середине расстояния между лопаточной линией и остистыми отростками грудных позвонков.

10.Задняя срединная линия (linea mediana posterior) соответствует расположению остистых отростков грудных позвонков.

Органы грудной полости

Легкие

Верхушки легких (рис. 4, 1) выстоят на 2–3 см выше ключицы, причем верхушка правого легкого выступает несколько выше, чем левого; сзади верхушка легких доходит до уровня VII шейного позвонка.

Передняя граница правого (рис. 4, а) и левого (рис. 4, а) легких различна, т. к. сердце большей своей частью лежит в левой области грудной полости. Передняя граница каждого легкого начинается от верхушки, далее проецируется на середину грудино-ключичного сустава, проходит позади рукоятки грудины до уровня II ребра, где правая и левая границы легких сближаются. Далее передняя граница правого легкого идет вертикально вниз до VI межреберья и затем переходит в нижнюю границу (рис. 4, а); передняя граница левого легкого проходит позади грудины, достигая хряща IV ребра, откуда поворачивает в латеральную сторону, пересекая IV межреберье, середину V ребра слева, V межреберье и достигает VI реберного хряща по окологрудинной линии, где переходит в нижнюю границу (рис. 4, а).

Нижняя граница правого легкого (рис. 4, а; 4, б; 5, 1) соответствует:

–по окологрудинной линии — верхнему краю хряща VI ребра;

–по среднеключичной линии — нижнему краю VI ребра;

–по передней подмышечной линии — верхнему краю VII ребра;

–по средней подмышечной линии — верхнему краю VIII ребра;

–по задней подмышечной линии — верхнему краю IX ребра;

–по лопаточной линии — верхнему краю Х ребра;

–по околопозвоночной линии — верхнему краю ХI ребра.

Нижняя граница левого легкого (рис. 4, а; 4, б; 6, 1) расположена по нижнему краю вышеперечисленных ребер.

8

Рис. 4. Проекции границ легких и плевры:

а — вид спереди: 1 — верхушки легких; 2 — передняя граница правого легкого; 3 — передняя граница левого легкого; 4 — нижняя граница правого легкого; 5 — нижняя граница левого легкого; 6 — передняя граница левой париетальной плевры; 7 — передняя граница правой париетальной плевры; 8 — нижняя граница правой и левой париетальной плевры; б — вид сзади: 1 — верхушки легких; 2 — нижняя граница правого легкого; 3 — нижняя граница левого легкого; 4 — нижняя граница правой и левой париетальной плевры; 5 — задняя граница правой париетальной плевры; 6 — задняя граница левой париетальной плевры

9

Бронхолегочный сегмент

Бронхолегочный сегмент — это участок легкого, в пределах которого происходит разветвление сегментарного бронха и соответствующей ему ветви легочной артерии. Сегменты имеют форму пирамид, основанием направленных к поверхности легкого и отделенных друг от друга соединительнотканными прослойками. Общее количество бронхолегочных сегментов по 10 в каждом легком.

а б

Рис. 7. Проекции бронхолегочных сегментов правого легкого: а — вид снаружи, б — вид изнутри

Правое легкое:

1. Верхняя доля (имеет 3 сегмента) (рис. 7):

SI — верхушечный сегмент (segmentum apicale) — заполняет купол плевры;

SII — задний сегмент (segmentum posterius) — направлен основанием кнаружи и кзади, располагается на уровне II–IV ребер;

SIII — передний сегмент (segmentum anterius) — направлен вперед к передней грудной стенке, располагаясь на уровне I–IV ребер.

2. Средняя доля (имеет 2 сегмента):

SIV — латеральный сегмент (segmentum laterale) — направлен основанием вперед и кнаружи.

SV — медиальный сегмент (segmentum mediale) — расположен медиальнее SIV на уровне IV–VI ребер.

3. Нижняя доля (имеет 5 сегментов):

SVI — верхний сегмент (segmentum superius) — обращен к задней грудной стенке, формирует верхушку нижней доли;

10

SVII — медиальный базальный сегмент (сердечный) (segmentum basale mediale) — направлен кнутри, лежит на диафрагме;

SVIII — передний базальный сегмент (segmentum basale anterius) —

направлен кнаружи и прилежит к грудной стенке на уровне подмышечной области между VI и VIII ребрами;

SIX — латеральный базальный сегмент (segmentum basale laterale) —

направлен также латерально и прилежит к грудной стенке на уровне VII– IX ребер;

SX — задний базальный сегмент (segmentum basale posterius) —

заполняет задний отдел реберно-диафрагмального синуса.

а б

Рис. 8. Проекции бронхолегочных сегментов левого легкого: а — вид снаружи, б — вид изнутри

Левое легкое:

1. Верхняя доля (имеет 5 сегментов) (рис. 8):

SI + II — верхушечно-задний сегмент (segmentum apicoposterius) —

производное двух сегментов (верхушечного и заднего), основание его находится на уровне III–V ребер, верхушка выстоит над верхней апертурой грудной клетки; может быть в виде двух сегментов;

SIII — передний сегмент (segmentum anterius) — самый большой, направлен кпереди и занимает бóльшую часть верхней доли, располагаясь на уровне I–IV ребер;

SIV — верхний язычковый сегмент (segmentum lingulare superius) —

расположен на уровне III–V ребер и обращен латерально;

11

SV — нижний язычковый сегмент (segmentum lingulare inferius) —

расположен под предыдущим, с диафрагмой не соприкасается. 2. Нижняя доля (имеет 5 сегментов):

SVI — верхний сегмент (segmentum superius) — расположен аналогично одноименному сегменту правого легкого;

SVII — базально-медиальный сегмент (сердечный) (segmentum basale mediale) — его бронх в большинстве случаев начинается общим стволом с бронхом следующего сегмента;

SVIII — передний базальный сегмент (segmentum basale anterius) —

отграничен от язычковых сегментов косой щелью, образует часть реберной, диафрагмальной и средостенной поверхности легкого;

SIX — латеральный базальный сегмент (segmentum basale laterale) —

направлен к латеральной поверхности грудной стенки, залегает на уровне

VII–X ребер;

SX — задний базальный сегмент (segmentum basale posterius) — при-

легает к задней грудной стенке, позвоночнику и заднему средостению, залегает на уровне VIII–X ребер.

Плевра

Границы плевры определяются по условным вертикальным линиям, проводимым по поверхности грудной стенки.

Передняя граница, как и задняя — это проекция линий перехода реберной части плевры в средостенную часть, нижняя граница — это проекция линии перехода реберной части плевры в диафрагмальную.

Правый плевральный мешок несколько короче и шире левого, что объясняется расположением печени.

Вобласти верхушек легких париетальная плевра прилегает плотно

кним и образует купол плевры (cupula pleurae) (см. рис. 4, 5, 6), выступающий над ключицами на 2–3 см или на 3–4 см выше первого ребра; сзади он достигает остистого отростка VII шейного позвонка.

Передняя граница правой париетальной плевры совпадает с передней границей правого легкого. Передняя граница левой париетальной плевры совпадает с границей левого легкого до уровня IV межреберья. В этом месте край левого легкого, образуя сердечную вырезку, отступает влево от плевральной границы. Здесь между реберной и медиастинальной частями париетальной плевры образуется реберно-медиастинальный синус (recessus costomediastinalis).

Нижняя граница правой и левой париетальной плевры (см. рис. 4, 5, 6) определяется примерно на одно ребро ниже нижней границы легких:

по среднеключичной линии — на уровне VII ребра;

– по передней подмышечной линии — на уровне VIII ребра;

– по средней подмышечной линии — на уровне IХ ребра;

12

–по задней подмышечной линии — на уровне X ребра;

–по лопаточной линии — на уровне ХI ребра;

–по околопозвоночной линии — на уровне ХII ребра или нижнего края тела ХII грудного позвонка.

Задняя граница левой париетальной плевры (рис. 4, б) проецируется сверху вниз по линиям, соответствующим реберно-позвоночным суставам; задняя граница правой плевры, следуя ходу пищевода, заходит на переднюю поверхность позвоночника, нередко достигая задней срединной линии.

Трахея

Трахея проецируется от уровня VI–VII шейных позвонков до деления ее на главные бронхи — бифуркация трахеи (V грудной позвонок). Спереди это деление соответствует уровню II ребра. На протяжении трахеи выделяют две части: шейную (pars cervicalis) и грудную (pars thoracicа) (см. рис. 17, 12).

Сердце

Рентгенологически выделяют три основных варианта расположения сердца (рис. 9): вертикальное, горизонтальное и косое. Эти варианты связаны с конституциональными особенностями организма. У лиц с гиперстеническим (брахиморфным) типом телосложения чаще наблюдают горизонтальное положение сердца, у астеников (долихоморфный тип) сердце занимает вертикальное положение, у лиц нормостенической конституции (мезоморфный тип) — расположено в косом направлении.

Рис. 9. Варианты расположения сердца:

1 — вертикальное; 2 — горизонтальное; 3 — косое

Верхняя граница сердца (предсердий) (рис. 10, 1) соответствует горизонтальной линии, проведенной на уровне прикрепления к грудине хрящей III ребер.

Правая граница 2: линия, соединяющая верхний край II ребра в месте прикрепления к грудине с верхним краем III ребра на 1 см правее грудины, далее продолжается в виде дуги от III до V ребра, выпуклостью обращенной вправо, отступив на 1–1,5 см от правого края грудины. Правая

13

граница образована верхней полой веной, правым предсердием и нижней полой веной.

1

4

2

3

Рис. 10. Проекция сердца на переднюю стенку грудной клетки (пояснения см. в тексте)

Нижняя граница 3 идет от места прикрепления V ребра к грудине справа через основание мечевидного отростка к V межреберью слева, не доходя до среднеключичной линии на 1,5 см (к верхушке сердца). Эта граница образована правым желудочком.

Левая граница 4 начинается на 2,5 см левее края грудины на уровне хряща III ребра и продолжается в виде дуги, выпуклостью обращенной влево и вниз до точки, расположенной на 1–1,5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье. Левая граница на рентгенограмме очерчивает контур левого желудочка.

Верхушка сердца проецируется слева в V межреберье ниже места соединения хряща V ребра с его телом (посредине между среднеключичной и окологрудинной линиями).

Проекции сердечных отверстий

Левое предсердно-желудочковое отверстие (ostium atrioventriculare sinistrum) (рис. 11, 1) проецируется слева в III межреберье у самой грудины. Работу двустворчатого клапана выслушивают на верхушке сердца

(рис. 12, 1).

Правое предсердно-желудочковое отверстие (ostium atrioventriculare dextrum) (рис. 11, 2) проецируется по линии, расположенной косо позади нижней трети тела грудины и направленной вниз и вправо к хрящу V ребра. Трехстворчатый клапан выслушивают в IV межреберье справа у края грудины или в нижней трети грудины (рис. 12, 2).

Отверстие аорты (ostium aortae) (рис. 11, 3) проецируется за грудиной на уровне хряща III ребра. Тоны клапана аорты выслушивают во II межреберье справа у края грудины (рис. 12, 3).

14

3

4

Отверстие легочного ствола (ostium trunci pulmonalis) (рис. 11, 4)

расположено также на уровне хряща III ребра у левого края грудины. Тоны клапана легочного ствола выслушивают во II межреберье слева у края грудины (рис. 12, 4).

Пищевод

Шейная часть пищевода (рис. 13, 1)

определяется от уровня VI шейного позвонка или нижнего края перстневидного хряща до уровня яремной вырезки грудины, что соответствует уровню II грудного позвонка (ThII). Эта часть расположена во фронтальной плоскости влево от срединной линии.

Грудная часть пищевода 2 простирается от верхней грудной апертуры на уровне II грудного позвонка до пищеводного отверстия диафрагмы. В грудной части на уровне II–V грудных позвонков пищевод отклоняется вправо от срединной линии. Дуга аорты в этом участке «оттесняет» пищевод вправо. Ниже пищевод снова отклоняется от срединной линии и на уровне X грудного позвонка проникает через пищеводное отверстие диафрагмы, располагаясь левее срединной линии приблизительно на 2,5 см.

Брюшная часть пищевода 3 простирается от пищеводного отверстия диафрагмы до кардиального отверстия желудка (Х–XI грудные позвонки). Перед впадением в же-

лудок пищевод несколько расширяется и изгибается влево.

15