Патогенез
•Отделение плаценты от стенки матки в третьем периоде родов происходит на уровне губчатого слоя децидуальной оболочки.
•При воспалительных заболеваниях или дистрофических изменениях эндометрия губчатый слой подвергается рубцовому перерождению, вследствие чего самостоятельное отделение ткани вместе с плацентой в третьем периоде родов невозможно. Указанное состояние называют плотным прикреплением.
•При атрофии функционального и базального слоя слизистой оболочки (слой Нитабух — зона эмбриональной дегенерации) один или несколько котиледонов формирующейся плаценты доходят до мышечного слоя или прорастают в него (истинное врастание).
•К патологическому прикреплению плаценты приводят либо изменения слизистой матки, либо особенности хориона.
Причины
-неспецифические и специфические воспалительные поражения эндометрия (хламидиоз, гонорея, туберкулёз и т.д.);
-чрезмерное выскабливание во время удаления плодного яйца или диагностических манипуляций;
-послеоперационные рубцы на матке (КС и миомэктомия).
Нарушению прикрепления или врастания трофобласта способствует также повышение протеолитической активности ворсин хориона.
Полное прикрепление или приращение плаценты
клинически определяют отсутствие признаков отделения плаценты и отсутствие кровотечения.
Неполное прикрепление или приращение
•Тот или иной участок отделяется от стенки, а остальная часть остаётся прикреплённой к матке.
•Основные симптомы при частичном отделении плаценты — отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечение.
Неполное прикрепление или приращение
•Тот или иной участок отделяется от стенки, а остальная часть остаётся прикреплённой к матке.
•Основные симптомы при частичном отделении плаценты — отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечение.
Операция ручного отделения плаценты
Нарушение выделения последа
•Клиническая картина нарушения выделения последа такая же, как при нарушении отделения плаценты от стенки матки - кровотечение, положительные признаки отделения плаценты.
ДИАГНОСТИКА
•УЗИ и ручном отделении плаценты:
•При УЗИ для врастания плаценты характерно следующее:
·расстояние между серозной оболочкой матки и ретроплацентарными сосудами менее 1 см;
·наличие большого количества интраплацентарных гиперэхогенных включений или кист;
Наиболее достоверные данные можно получить при использовании трёхмерного ДЦК.
•При ручном отделении плаценты при плотном её прикреплении (placenta adhaerens), как правило, можно рукой удалить все доли плаценты. При истинном врастании ворсин хориона невозможно отделить плаценту от стенки без нарушения её целостности.
•Нередко истинное врастание плаценты устанавливают только при гистологическом исследовании матки, удалённой в связи с предполагаемой гипотонией и массивным кровотечением в послеродовом периоде.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечебные мероприятия при осложнениях третьего периода родов:
•· отделение плаценты и выделение последа;
•· ушивание разрывов мягких тканей родовых путей;
•· нормализация дефектов гемостаза
Последовательность мероприятий при задержке
отделения плаценты и отсутствии кровяных выделений из половых
органов
•Катетеризация мочевого пузыря (нередко вызывает усиление сокращений матки и отделение плаценты).
•Пункция или катетеризация локтевой вены, внутривенное введение кристаллоидов с целью адекватной коррекции возможной кровопотери.
•Введение утеротонических препаратов через 15 мин после изгнания плода (окситоцин внутривенно капельно 5 ЕД в 500 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или по 0,5 мл внутримышечно через 15 мин 2 раза) для усиления сокращений матки.
•При появлении признаков отделения плаценты — выделение последа одним из принятых способов (Абуладзе, Гентера, Креде–Лазаревича).
•При отсутствии признаков отделения плаценты в течение 20– 30 мин на фоне введения сокращающих средств производят ручное отделение плаценты и выделение последа.