Лекция / Phyzicheskoe_razvitie

отражает гармоничное развитие ребёнка. Величины 0,85-0,75 говорят об умеренном отставании в росте, а значения, лежащие ниже 0,75 свидетельствуют о низкорослости (брахиморфии).

2 . 3 . О ц е н к а о с н о в н ы х а н т р о п о м е т р и ч е с к и х д а н н ы х параметрическим методом (сигмальный метод)

Для более объективной оценки ФР рекомендуется применять метод оценочных таблиц (шкала регрессии), который позволяет производить оценку ФР индивидуально по совокупности признаков в их взаимной связи. Оценочные таблицы составляются в виде шкалы регрессии, которая дает возможность учитывать степень зависимости между признаками и определять, на сколько должны меняться масса и окружность грудной клетки при изменении роста на 1 см. Для каждого возраста и пола строится определенная таблица (приложение, таблица

18).

В каждой таблице слева указаны границы абсолютных цифр роста,

характеризующие отклонения этого показателя в пределах средних величин роста (М±1σ), выше средних (от М +1σ до М +2σ), высоких (от М +2σ и выше), ниже средних (от М -1σ до М -2σ) и низких (от М -2σ и ниже).

Во 2 и 3 графах таблицы находятся регрессивные показатели массы и окружности грудной клетки, соответствующие вариантам роста. Под шкалой каждого признака указывается: в графе роста - средняя арифметическая роста (М) и общая сигма (σ); в графах массы и окружности грудной клетки - средние арифметические массы и окружности грудной клетки (М), сигмы регрессии значения массы и окружности грудной клетки (σ).

Оценка ФР по шкале регрессии производится следующим образом: находим, к какой группе значений относится фактический рост ребенка, затем вычисляем разницу между фактической массой и окружностью грудной клетки и соответствующими величинами действительного роста ребенка. Разницу делим на сигму регрессии, получаем отклонения, выраженные в долях сигмы. В заключении, отражаем степень развития по росту и гармоничности с указанием степени отставания или опережения от роста в долях сигмы показателей массы и окружности грудной клетки.

Гармоничным считают ФР, при котором масса тела и окружность грудной клетки соответствуют длине тела или отличаются от должных в пределах одной сигмы регрессии (σ к), За дисгармоничное принимают развитие с отклонением

массы тела и окружности грудной клетки на 1,1-2,0 σ к. Резко дисгармоничным следует считать ФР, при котором отставание превышает 2,1 σк.

Таблица 7. Пределы допустимых колебаний (±1,5 σ) для основных антропометрических показателей в зависимости от возраста

2 . 4 . О ц е н к а о с н о в н ы х а н т р о п о м е т р и ч е с к и х д а н н ы х непараметрическим методом (центильный метод)

Должные антропометрические данные определяют путем анализа процентного распределения значений признаков в соответствующей возрастнополовой группе здоровых детей. Оценка проводится по таблицам центильного типа. Колонки центильных таблиц показывают количественные границы признака у определенной доли или процента (центиля) здоровых детей данного возраста и пола. Интервалы между центильными колонками (зоны, коридоры) отражают тот диапазон разнообразия величин признака, который свойственен или 3% (зона до 3-го или от 97-го центиля), или 7% (зона от 3-го до 10-го или от 90-го до 97-го центиля), или 15% (зона от 10-го до 25-го или от 75-го до 90го центиля), или 50% всех здоровых детей возрастно-половой группы (зона от 25-го до 75-го центиля). Границы центильных групп и номера центильных интервалов (зоны) представлены в верхних строках каждой таблицы. Задача врача — найти, в какой центильный интервал (зону) попадает полученная величина измерения и записать как саму величину, так и центильный интервал в медицинский документ ребенка. В зависимости от этого формулируется оценочное суждение:

Область или коридор №1 (до 3 центиля) – область «очень низких величин», встречающихся у здоровых детей редко (не чаще 3%). Ребенок с таким уровнем признака должен проходить консультирование у специалистов и, по показаниям, обследование.

Область или коридор №2 (от 3 до 10 центиля) – область «низких величин», встречающихся у 7% здоровых детей. Показано консультирование и обследование при наличии других отклонений в состоянии здоровья или развития.

Область или коридор №3 (от 10 до 25 центиля) – область величин «ниже среднего», свойственных 15% здоровых детей данного пола и возраста.

Область или коридор №4 (от 25 до 75 центиля) – область «средних величин», свойственных 50% здоровых детей и поэтому наиболее характерных для данной возрастно-половой группы.

Область или коридор №5 (от 75 до 90 центиля) – область величин «выше

среднего», свойственная 15% здоровых детей.

Область или коридор №6 (от 90 до 97 центиля) – область «высоких величин», свойственная 7% здоровых детей. Медицинское решение зависит от существа признака и состояния других органов и систем.

Область или коридор №7 (свыше 97 центиля) – область «очень высоких величин», свойственных не более, чем 3% здоровых детей. Вероятность патологической природы изменений достаточно высока, поэтому требуется консультирование и обследование.

К настоящему времени непараметрический метод оценки физического развития детей считается наиболее объективным, а исключительная простота и удобство в использовании способствовали широкому и повсеместному его распространению. В таблицах 19-28 (см. Приложение) приведены центильные распределения для длины и массы тела, а также окружности груди и головы детей различного возраста с учетом пола. Следует отметить, что оценка массы тела и окружности груди с использованием возрастных центильных таблиц дает лишь ориентировочное представление о степени упитанности или развитии грудной клетки и служит, главным образом, для суждения об особенностях физического состояния ребенка в ряду его сверстников. Для более объективной оценки этих показателей используют вневозрастные центильные таблицы (масса тела по длине тела, окружность груди по длине тела).

О гармоничности развития судят по результатам центильных оцено полученных для длины, массы тела, окружности грудной клетки. В случае если разность номеров центильных интервалов (зон) между любыми двумя из трех

дисгармоничное ( табл . 8, а также приложение , табл . 29). В случаях , когда вс или хотя бы один из оцениваемых признаков попадают в крайние зоны центильных таблиц (1-ю или 7-ю), говорить о гармонично сти без дополнительного анализа зависимых признаков от длины тела некорректно.

При выявлении дисгармоничности или резкой дисгармоничности в развитии отмечают наиболее отклоняющийся признак, который повторно анализируют по вневозрастным центильным таблицам (масса тела при соответствующей длине тела, окружность груди при соответствующей длине тела)

Таблица 8. Схема оценки физического развития детей по центильным таблицам

2 . 4 . О ц е н к а о с н о в н ы х а н т р о п о м е т р и ч е с к и х д а н н ы х непараметрическим методом (центильный метод) Начинается с определения гармоничности развития по результатам центильных оценок, полученных для длины, массы тела, окружности грудной клетки. В случае если разность номеров центильных интервалов (зон) между любыми двумя из трех показателей не превышает 1, то можно говорить о гармоничном развитии. Если эта разность составляет 2 — развитие дисгармоничное, 3 и более — резко дисгармоничное. В случаях, когда все или хотя бы один из оцениваемых признаков попадают в крайние зоны центильных таблиц (1-ю или 7-ю), говорить о гармоничности без дополнительного анализа зависимых признаков некорректно.

При выявлении дисгармоничности или резкой дисгармоничности в развитии отмечают наиболее отклоняющийся признак. Степень отклонения уточняют по дополнительным вневозрастным центильным таблицам (масса тела по длине тела, окружность грудной клетки по длине тела).

Соматотип определяют по схеме Р.Н. Дорохова и И.И. Бахраха, Принадлежность ребенка к одному из трех соматотипов (микросоматический, мезосоматический, макросоматический) оценивают по сумме номеров центильных интервалов (зон), полученных для длины, массы тела, окружности грудной клетки. При сумме баллов до 10 ребенка относят к микросоматотипу,

при сумме от 11 до 15 баллов — к мезосоматотипу, а от 16 баллов — к макросоматотипу.

По мнению некоторых отечественных исследователей [Воронцов И. М., 1991], соматотип применительно к ребенку означает не столько тип телосложения, сколько темповую характеристику роста: микросоматотип — замедленный, макросоматотип — ускоренный, мезосоматотип — средний темп роста.

В суждении о физическом состоянии ребенка соматотип не является достаточно информативным показателем. Может учитываться, например, при центильной оценке показателей артериального давления детей. Его определение нецелесообразно при дисгармоничном развитии ребенка.

Более правомочным является выделение, с учетом антропометрических характеристик, морфофенотипа, который служит отражением телосложения и является одной из составляющих конституции человека. Морфофенотип учитывает не только показатели линейного и объемного роста, но и длину конечностей, степень и характер жироотложения, развитие мускулатуры, форму грудной клетки, состояние позвоночника и т. д. Следует подчеркнуть, что определение морфофенотипа, или телосложения — это скорее результат антропоскопии (визуальная оценка всего комплекса антропометрических показателей), чем собственно антропометрии, какой бы способ ее оценки не использовали.

По системе Бунак В. В. в модификации Велътищева Ю . Е .(199 предусматривают следующие вариации нормальных морфофенотипов:

1. Лептоморфный — инфантильный, миниатюрный, гипопластический (миниатюрные дети).

2. Долихоморфный — удлиненный, долговязый, астениче ский (относительно высокий рост при суженных пропорциях тела).

3. Мезоморфный — пропорциональность показателей длины и массы

тела.

4.Брахиморфный — коренастый (нормальный или сниженный рост при опережении роста таза и грудной клетки).

5.Андроморфный — атлетический (опережение общего роста и размеров грудной клетки, объема мышечной ткани, высокая степень физического развития мальчиков, признаки андрогинии у девочек).

6.Гинекоморфный — женственный, грацильный (обычно у мальчиков).

7. П а х и м о р ф н ы й — п и к н и т и ч е с к и й т и п п о л н о г о р е б е н к а ,

адипозофенотип (пропорциональность размеров тела при избытке массы тела, умеренное жироотложение).

8. Неопределенный морфофенотип.

До настоящего времени практические врачи широко используют простейшую схему М. В. Черноруцкого, который на основе соотношения «длинниковых» и «поперечных» антропометрических показателей выделял три типа телосложения — астенический, нормостенический и гиперстенический

(рис. 12).

Рис. 12. Типы конституции: 1 – астеник, 2 – нормостеник, 3 – гиперстеник

-нормостеническое (оптимальное соотношение всех параметров). Характеризуется умеренным развитием подкожно-жировой клетчатки и мускулатуры, конусовидной грудной клеткой с прямым эпигастральным углом. Длина конечностей и шеи соответствует размерам туловища.

-гиперстениче ско е (преобладание поперечных размеров над продольными). Типично значительное развитие подкожно-жировой клетчатки и мускулатуры. Грудная клетка короткая, широкая, направление ребер горизонтальное, эпигастральный угол тупой. Живот выступает, руки, ноги и шея короткие.

-астеническое (преобладание продольных размеров над поперечными). Характеризуется слабым развитием подкожно-жировой клетчатки и мускулатуры, узкой и плоской грудной клеткой с острым эпигастральным углом и косым стоянием ребер. Руки, ноги и шея длинные.

О д н о к р а т н о е а н т р о п о м е т р и ч е с ко е и с с л е д о в а н и е р е б е н к а и соответствующая его оценка позволяют определить уровень и гармоничность физического состояния, характеризующие лишь положение обследуемого в соответствующей возрастно-половой группе детей.

К ач е с т в е н н а я о ц е н к а р о с т а в о з м ож н а т о л ь ко п р и а н а л и з е последовательных измерений ребенка, проводимых в декретированные сроки (до года ежемесячно, от 1 года до 3 лет — ежеквартально, от 3 лет до 7 лет — один раз в полгода, старше 7 лет — ежегодно). Индивидуальные особенности физического развития в первую очередь определяются характером темповых прибавок основных антропометрических признаков, следствием которых и является соответствующее физическое состояние. Наиболее объективно динамиче ские сдвиги антропометриче ских показателей могут быть охарактеризованы индивидуальными графиками центильных распределений признаков для каждого конкретного ребенка.

О стабильных темпах роста говорят в случае , если « кривая » графи постоянно проходит в одной центильной зоне. Если «кривая» графика перемещается в вышеили нижележащие центильные зоны, то говорят об

«ускоренных» или «замедленных» темпах роста.

В оценке физического развития принимаются во внимание возрастные специфические изменения телосложения детей, соответственно выделяют:

-период первого округления (2-4года). Для этого периода характерны: короткие верхние конечности, отрицательный «филиппинский тест», высота головы составляет 1/5 роста. Средняя точка тела находится на середине расстояния между пупком и симфизом. Конфигурация мышц не видна. Имеется поперечная складка на животе, лицо - кукольное.

-период первого вытяжения в длину (5-7лет). Отмечается ростовой сдвиг, усиленный рост верхних и нижних конечностей, «филиппинский тест» -

положительный. Средняя точка тела приближается к симфизу, высота головы составляет 1/6 роста . Появляется рельефность мышц. Менее выражена подкожно-жировая клетчатка, поперечная складка на животе исчезает.

-период второго округления (8-10лет) . Характерен половой диморфизм, подкожно-жировая клетчатка располагается по половому признаку. Появляется рост костей таза, средняя точка тела на симфизе.

-период второго вытяжения в длину (12-14лет). Наблюдается основной ростовой сдвиг, особенно характерен усиленный рост нижних конечностей. Средняя точка тела располагается ниже симфиза за счет относительно короткого туловища и длинных ног. Отмечается интенсивная прибавка в весе, развиваются вторичные половые признаки.

3.ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

Оценка физического развития новорожденных проводится с учетом

гестационного возраста и степени зрелости плода. Зрелость новорожденного определяется по совокупности клинических, функциональных и биохимических показателей по отношению к его гестационному возрасту.

Гестационный возраст определяется в неделях:

1.По дате последней менструации матери (подсчитывается число недель от первого дня последних месячных до рождения ребенка);

2.По дате первого шевеления плода (к числу недель, прошедших со дня первого шевеления плода до рождения ребенка прибавляют 18-20 недель при первой беременности и 16-18 недель при повторных беременностях).

При доношенной беременности гестационный возраст равен 38-42 неделям, при переношенной – более 42 недель, при недоношенной – 22-37 недель.

Индивидуальную оценку физического развития проводят с использованием оценочных таблиц сигмального и центильного типа.

Втаблице 9 представлены основные параметры физического развития детей при рождении в зависимости от гестационного возраста.

На основании дифференциальной оценки состояния физического развития выделены следующие группы новорожденных детей:

1. Новорожденные с крупной массой тела.

2. Новорожденные с нормальным физического развития для определенного гестационного возраста.

3. Новорожденные с низкой массой по отношению к гестационному возрасту

– «маленькие к сроку дети», или новорожденные с задержкой внутриутробного развития.

4. Новорожденные с внутриутробной (врожденной) гипотрофией. Эти новорожденные могут быть как среди доношенных, так и среди

недоношенных и переношенных детей.

Новорожденные с нормальным физическим развитием для данного гестационного возраста характеризуются показателями массы тела, длины тела, окружности груди и головы в пределах средних величин (М±2 или Р10 до Р90).

Новорожденные с низкой массой тела по отношению к гестационному возрасту, «маленькие к сроку» составляют от 2 до 10% среди всех новорожденных, а среди детей с низкой массой тела при рождении (менее 2500 г) – около 1/3.

Внутриутробная гипотрофия – является следствием многообразных нарушений в периоде внутриутробного развития в зависимости от тяжести клинических проявлений и показателей физического развития. Согласно классификации Е.М.Фатеевой (1969) выделяются следующие клинические формы: невропатическая, нейродистрофическая, нейроэндокринная, энцефалопатическая.

По степени тяжести различают:

-легкую гипотрофию (I степень),

-средней тяжести (II степень),

-тяжелую (III степень).

Соотношение массы и длины тела при внутриутробной гипотрофии I степени располагается в интервале Р 25-Р10, при II степени – Р10-Р3, при III – ниже

Р3 (табл.9). Новорожденные с крупной массой тела при рождении имеют массу

тела выше средней долженствующей к данному сроку на 2 и более (или выше 90% центильной кривой).

Таблица 9.Основные параметры физического развития детей при рождении в зависимости от гестационного возраста. (Г.М. Дементьева, Е.В. Короткая, 1980)

Таблица 10.Оценочная таблица массы тела с учетом длины новорожденного

(Б.Н. Ильин, 1975).

Длина тела, см ЦЕНТИЛИ

310255075909747

48

49

50

51

52

53

54

55

56

572480

2560

2650

2760

2880

2990

3080

3160

3240

3310

33702500

2620

2750

2890

3030

3150

3270

3380

3450

3520

35502570

2730

2830

3050

3210

3340

3460

3570

3690

3810

39302720

2880

3050

3220

3380

3530

3670

3800

3930

4040

41502880

3050

3230

3410

3590

3760

3910

4050

4210

4380

45803070

3220

3410

3600

3780

3960

4120

4280

4460

4640

48403230

3420

3610

3810

4000

4180

4360