50. Реконструктивные и восстановительные операции на желчных путях у пациентов при пхэс.

Восстановительные операции обеспечивают нормальную проходимость внепечёночных жёлчных протоков. К ним относят боковой (глухой) или циркулярный шов протока, резекцию протока с анастомозом его отрезков конец в конец, а также папиллотомию (рассечение) и папиллосфинктеропластику (рассечение и сшивание слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и общего жёлчного протока) в зоне фатерова соска и терминального отдела общего жёлчного протока. Эти операции применяют при повреждении жёлчных протоков, иссечении опухолей, а также при рубцовых стриктурах терминального отдела общего желчного протока и фатерова соска

51. Тактика хирурга при повреждении желчных протоков.

Различают 4 типа повреждений:  Тип А — желчеистечение из пузырного протока или периферических печеночных ветвей.  Тип В — большое повреждение желчных протоков с желчеистечением (из ОЖП или абберантных сегментарных внепеченочных ветвей правого печеночного протока) с- или без сопутствующих желчных стриктур.  Тип С — нарушение проходимости ОЖП без желчеистечения.  Тип D — полное пересечение ОЖП с- или без его парциального иссечения. 

Если травматические повреждения ОЖП замечены во время операции, следует поступить следующим образом.  1. Краевое ранение ОЖП небольшого размера. Следует закончить проведение холецистэктомии, т.к. после удаления желчного пузыря значительно улучшается видимость и облегчается доступ к ОЖП. Необходимо повторно осмотреть область повреждения, оценить соотношение раны протока с его диаметром и наложить 1—2 прецизионных шва пропиленовой или викриловой нитью 5—6/0. Если доступен пузырный проток, ввести в него иглу-канюлю и наполнить проток физиологическим раствором для проверки герметичности швов ОЖП. При отсутствии герметичности наложить дополнительный шов. Операцию закончить подведением дренажа к месту повреждения.  2. Повреждение ОЖП на половину его диаметра. Необходимо закончить выполнение холецистэктомии, ввести Т-образный дренаж через отдельное отверстие в холедохе так, чтобы его верхняя бранша проходила через поврежденную проксимальную часть протока. На дренаже ушить место повреждения отдельными прецизионными швами пропиленовой или викриловой нитью 5—6/0. К месту вхождения Т-образного дренажа и к месту повреждения подвести дренажные трубки. Т-образный дренаж следует держать не меньше 6 месяцев, перекрыв горизонтальное колено трубки после восстановления тока желчи по ОЖП.  3. Полное пересечение или иссечение ОЖП.  Действия хирурга зависят от нескольких факторов:  I вариант: пересечен тонкостенный проток, диаметром менее 4 мм; В такой ситуации более правильным будет произвести двухэтапное лечение: во время операции произвести наружное дренирование протока, отложив реконструктивный этап вмешательства на 2—3 месяца.  II вариант: стенка иссеченного протока достаточной толщины, диаметр более 4—5 мм. Реконструктивная операция может быть проведена в момент первой операции.  Желание хирурга восстановить непрерывность желчного протока вполне объяснима, однако это делать нежелательно: вероятность образования рубцовой стриктуры после билиобилиарного анастомоза очень велика (70—100%, по данным зарубежных авторов). Основные факторы, способствующие рубцеванию билиобилиарного анастомоза: натяжение из-за диастаза концов протока; небольшой диаметр протоков (если не было предшествующей желчной гипертензии); нарушение кровоснабжения в проксимальном сегменте ОЖП, т.к. гепатикохоледох имеет аксиллярный восходящий тип кровоснабжения.  Более целесообразно сформировать билиодигестивный анастомоз, причем не с двенадцатиперстной кишкой, а с сегментом тонкой кишки длиной 80 см, выключенным по Ру. 

Что делать, если травматическое повреждение ОЖП замечено в послеоперационном периоде?  1. Значительное наружное желчеистечение без перитонеальных симптомов. При отсутствии у больного желтухи или холангита в сроки более 7—10 дней после операции обычно трудно полноценно выделить ОЖП и сформировать широкий билиодигестивный анастомоз из-за пропитывания желчью окружающих тканей и наличия воспалительной инфильтрации.  Операцию лучше произвести через 2—3 месяца. Основной опасностью в течение этого периода является развитие гнойного холангита при частичной обструкции полного желчного свища. При появлении холангита консервативное лечение может быть проведено в течение 1—2 суток. При отсутствии эффекта показана срочная операция. В зависимости от обстоятельств она может быть закончена восстановлением полноценного наружного дренирования или наложением билиодигестивного анастомоза.  Альтернативой хирургическому вмешательству при краевом ранении или ранении протока размером, не превышающим 1/2 его диаметра, может стать эндоскопическое проведение в проток стента, который обеспечивает заживление раны протока в правильной позиции и препятствует дальнейшему сдавлению просвета протока рубцовой тканью. Стент может быть несколько раз заменен обычно после 3-месячного стояния.  2. Наружное и внутреннее желчеистечение (перитонит). Показана срочная операция с наружным дренированием проксимального сегмента ОЖП (для реинфузии желчи можно одномоментно дренировать и его дистальный сегмент). Накладывать желчеотводящий анастомоз в этой ситуации не следует, необходимо выждать 2,5—3 месяца.  Некоторые хирурги для формирования наружного желчного свища проводят через печеночные протоки и печень один или два сменных транспеченочных дренажа (СТД). На первый взгляд методика заслуживает внимания: свищ стойкий, дренаж не выпадает. Однако условия для последующей реконструктивной операции ухудшаются — стенки печеночных протоков на значительном протяжении «омозолены» и сформировать прецизионный анастомоз достаточно сложно.  Попытка эндоскопического стентирования во время операции может быть предпринята, однако тяжелое состояние больного и экстренность вмешательства могут затруднить осуществление такой манипуляции.  3. Развитие желтухи на 2—3-й сутки после операции. Диагноз перевязки или клипирования ОЖП подтвержден. Показана срочная операция. Она может состоять в снятии лигатуры или клипсы, обтурирующих просвет ОЖП, и введении Т-образного дренажа для предотвращения дальнейшего развития рубцовой стриктуры в месте перевязки или клипирования. При выраженных изменениях стенки протока следует наложить билиодигестивный анастомоз. 

52. Наружные желчные свищи.

Жёлчные свищи — патологические или искусственно созданные длительно существующие ходы (канна лы), через которые желчь из желчевыводящих путей выделяется наружу или поступает в соседние полые органы или полости. В зависимости от того, куда вытекает желчь, Жёлчные свищи делят на наружные, внутренние и комбинированные. Наружные желчные свищи наиболее важны в практическом отношении. Среди них по механизму образования различают: 1) самопроизвольно возникшие (спонтанные); 2) посттравматические (огнестрельного и неогнестрельного происхождения); 3) послеоперационные (связанные с перенесённым оперативным вмешательством на желчных путях и соседних с ними органах); 4) наложенные с лечебный целями. Наружные Жёлчные свищи могут быть полными — вся желчь поступает через свищ наружу, и неполными — часть желчи попадает в кишечник. Если к желчи, поступающей через свищ, примешивается кишечное содержимое, то такой свищ называемый смешанным. В зависимости от конфигурации свищевого хода наружные жёлчные свищи бывают прямые, извилистые или чёткообразные. Наличие воспалительных процессов в печени, в брюшной полости или в тканях брюшной стенки свидетельствует о развитии осложнённого наружного Жёлчного свища. Периодически закрывающиеся и вновь открывающиеся наружные Жёлчные свищи получили название рецидивирующих. Чаще всего встречаются послеоперационные наружные Жёлчные свищи, главной причиной образования которых является незамеченное хирургом нарушение целости желчных протоков или, реже, желчного пузыря при оперативных вмешательствах, особенно если сохраняется препятствие оттоку желчи по внепеченочным желчным протокам. Наружный жёлчный свищ может возникнуть и самостоятельно в результате воспалительного процесса, например, как осложнение острого холецистита перфорацией через брюшную стенку. Обычно наружные Жёлчные свищи открываются на переднюю брюшную стенку. Наружный Жёлчный свищ может быть создан и искусственно как паллиативное хирургическое пособие при механической желтухе, в связи с неоперабельным раком желчевыводящих путей или головки поджелудочной железы, со сдавлением общего желчного протока; при атрезии желчных путей у детей и в некоторых других случаях этот свищ является первым этапом радикальной операции для ликвидации обтурационной желтухи и её последствий. С лечебный целью наружный жёлчный свищ в зависимости от показаний может быть наложен на желчный пузырь холецистостомия, на общий желчный проток — холедохостомия,, на общий, правый или левый печёночные протоки — гепатикостомия или на один из внутрипечёночных желчных протоков — гепатохолангиостомия. Наиболее часто холецистостомия показана при остром холецистите — в тех случаях, когда холецистэктомия опасна из-за тяжёлого общего состояния больного или значительных технических трудностей. Для временной декомпрессии при радикальной операции на желчных путях используется холедохостомия. Клиническая картина у больных с наружными Жёлчные свищи зависит от характера свища (полный или неполный и другие) и длительности его существования. Особенно опасны полные свищи, когда вся желчь изливается наружу. Длительное излияние желчи наружу вызывает значительные потери жидкости и электролитов (калия, кальция, фосфора, хлора, магния) и приводит к серьёзным нарушениям водно-солевого баланса и процесса пищеварения. Этот симптомокомплекс получил название ахолии. Ахолия характеризуется потерей веса, снижением аппетита, рвотой, повышенной кровоточивостью, гипохромной анемией, остеопорозом, выпадением волос, трофическими кожными расстройствами, авитаминозом А, В, D, Е, К.

Общее состояние больных с самопроизвольно возникшим неполным наружным Жёлчные свищи обычно не бывает тяжёлым; в таких случаях через свищ вместе с желчью часто выделяется гной, а иногда и конкременты. При посттравматических (огнестрельных) наружных Жёлчные свищи количество выделяемой желчи обычно невелико, нередко наблюдается превращение Жёлчные свищи в гнойно-желчный, а затем в гнойный. Если при этом не развивается гнойных осложнений в печени или в поддиафрагмальном пространстве, то такие раненые быстро поправляются.

Диагноз наружного жёлчного свища обычно устанавливается без труда на основании истечения из свища желчи однако определить с достоверностью, откуда исходит свищ, удаётся после рентгенологическое исследования. Одним из самых простых и информативных методов является фистулография, позволяющая получить ценные данные.

Консервативное лечение может обеспечить лишь временный эффект. Длительное существование наружного свища всегда свидетельствует о наличии серьёзных патологический изменений в желчевыводящей системе,— чаще всего непроходимости печёночного или общего желчных протоков, поэтому подавляющее число больных с жёлчными свищями подлежит оперативному лечению. Характер операции по поводу наружного свища зависит от вида препятствия нормальному оттоку желчи (стриктура, камни, опухоль и прочее). Целью операции является создание или восстановление пути для свободного поступления желчи в кишечник с помощью различного типа внутренних билиодигестивных анастомозов, иссечения стриктуры или опухоли с анастомозированием желчного протока конец в конец, пластики на погружном дренаже и других приёмов. Выбор оперативного вмешательства при наружных жёлчных свищах зависит от состояния желчных протоков у больного. Если случайные повреждения желчных ходов во время предыдущей операции не вызвали большого дефекта общего желчного протока, то следует стремиться к восстановлению его целости на скрытом дренаже. Восстановление проходимости общего желчного протока путём сшивания конец в конец признается многими хирургами лучшим методом лечения наружных жёлчных свищей.

Если наружный Жёлчный свищ образовался в результате повреждения общего желчного протока во время резекции желудка и восстановление его целости затруднено, то технически самой простой операцией ликвидации наружного жёлчного свища будет создание соустья между желчным пузырём и петлёй тонкой кишки