51. Осмотр и пальпация области сердца. Физиологическая и патологические пульсации в прекордиальной области и их диагностическое значение.

Осмотр сердечной области

Умеренно выраженное общее выбухание предсердной области со сглаживанием межрёберных промежутков иногда наблюдается у больных с длительно существующим экссудативным перикардитом при значительном выпоте в полость сердечной сорочки. Асимметричное выпячивание рёбер и грудины в прекордиальной области может выявляться у больных с врождёнными пороками сердца либо при развитии порока сердца в раннем детском возрасте. Такая деформация передней грудной стенки (сердечный горб – gibbus cardiacus) вызвана давлением на неё значительно увеличенного сердца в период роста рёбер и грудины.

Выявляется верхушечный (физиологический) и сердечный (патологический) толчки; патологическая пульсация в области ярёмной ямки, подложечной области. Верхушечный (левожелудочковый) толчок представляет собой ритмичное выпячивание во время систолы ограниченного участка межреберья в проекции верхушки сердца. Происхождение верхушечного толчка объясняется тем, что в период систолы мышца сердца уплотняется, верхушка его приподнимается, продвигается вперёд и ударяется о переднюю грудную стенку. В норме верхушечный толчок расположен в V межреберье на 1,5-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Примерно в половине случаев верхушечный толчок не выявляется, т.к. прикрыт ребром.

Для осмотра верхушечного толчка у женщины врач при необходимости просит её поднять левую молочную железу. При правостороннем расположении сердца (декстрокардия) верхушечный толчок выявляется кнутри от правой срединно-ключичной линии в V межреберье.

При гипертрофии и дилатации правого желудочка слева от грудины в IV и V межреберьях может выявляться так называемый сердечный (правожелудочковый) толчок, представляющий собой синхронное с верхушечным толчком, но более разлитое, ритмичное выпячивание межреберий. В норме сердечный толчок отсутствует. Как верхушечный, так и сердечный толчок лучше заметны при боковом осмотре.

В ярёмной ямке (над рукояткой грудины между внутренними краями кивательных мышц) иногда визуально определяются синхронные с систолой пульсаторные выпячивания дуги аорты – загрудинная (ретростернальная) пульсация. При аневризматическом расширении восходящей части аорты пульсация может выявляться во II межреберье у правого края грудины.

При некоторых патологических состояниях пульсаторные выпячивания наблюдаются и в эпигастральной области – эпигастральная пульсация. Она может быть вызвана пульсацией брюшного отдела аорты, гипертрофированного и дилатированного правого желудочка либо увеличенной печени.

Пульсация брюшного отдела аорты локализуется в нижней части эпигастральной области слева от срединной линии живота и лучше заметна при горизонтальном положении больного.

Пульсация правого желудочка определяется в подложечной области непосредственно под мечевидным отростком и лучше видна при вертикальном положении больного. На высоте глубокого вдоха правожелудочковая пульсация усиливается, тогда как пульсация аорты – уменьшается либо становится невидимой.

Одновременные сердечный толчок и эпигастральная пульсация свидетельствуют о дилатации правого желудочка.

Пальпация

Веерообразная пальпация против часовой стрелки от верхушечного толчка до проекции аортального клапана с фиксацией внимания в областях возможных пульсаций.

• Уточнить характеристики верхушечного толчка по схеме: локализация, площадь, сила, высота, резистентность.

• Обнаружить невидимые при осмотре сердечный толчок, ретростернальную, эпигастральную и другие патологические пульсации.

• При наличии сужения отверстий или сосудов можно выявить феномен так называемого "кошачьего мурлыканья" в виде локальной вибрации грудной стенки, наподобие дрожания тела мурлыкающей кошки. Необходимо указать локализацию и отношение «дрожания» к фазам сердечного цикла.

• При наличии эпигастральной пульсации выяснить её тип (передаточная или истинная пульсация).

Высоту верхушечного толчка определяют по амплитуде вызываемых им колебаний межреберья, силу (резистентность) – по давлению, оказываемому верхушкой сердца на пальпирующие пальцы, а ширину – по расстоянию между наружным и внутренним краями зоны пульсации.

Путем подсчёта рёбер определяют межреберье, в котором пальпируется верхушечный толчок, и измеряют расстояние от наружного края пульсирующего участка до левой срединно-ключичной линии и до передней срединной линии тела. Кроме того, необходимо определить степень смещаемости верхушечного толчка в положениях больного на правом и левом боку.

В норме, если верхушечный толчок пальпируется, он невысокий, умеренной силы, шириной не более 2 см, расположен в V межреберье на 1,5-2 см кнутри (медиальнее) от левой срединно-ключичной линии, 7-9 см от передней срединной линии тела и совпадает во времени с пульсом на сонной артерии. Локализация верхушечного толчка в основном соответствует левой границе сердца.

В положении больного лёжа на левом боку, верхушечный толчок смещается в латеральном направлении (кнаружи) на 3-4 см, а в положении лёжа на правом боку – в медиальном (кнутри) на 1,5-2 см.

При дилатации левого желудочка верхушечный толчок смещается кнаружи (влево, латерально), становится более широким, разлитым. При выраженной гипертрофии левого желудочка, например, при аортальном стенозе, верхушечный толчок высокий ("куполообразный"), резистентный, нередко смещён не только кнаружи, но и вниз в VI или даже VII межреберье и иногда определяется более чем в одном межрёберном промежутке.

Верхушечный толчок может быть смещён кнаружи также при выраженной гипертрофии правого желудочка и при патологических процессах, вызывающих смещение средостения влево (скопление большого количества жидкости или воздуха в правой плевральной полости, ателектаз или рубцовое сморщивание левого лёгкого). При выраженном повышении внутрибрюшного давления (асцит, ожирение, метеоризм) верхушечный толчок смешается на одно межреберье вверх и несколько кнаружи. У больных, страдающих слипчивым медиастино-перикардитом, отмечается так называемый парадоксальный, или "отрицательный", верхушечный толчок, который не совпадает с пульсом: выпячивание межрёберного промежутка совпадает с диастолой, а втяжение – с систолой.

У больных стенозом левого атриовентрикулярного отверстия при ощупывании области верхушечного толчка иногда удаётся определить совпадающий с диастолой феномен "кошачьего мурлыканья" (диастолическое дрожание) – пальпаторный эквивалент характерного для данного порока диастолического шума.

При наличии сердечного толчка в области IV-V межрёберных промежутков у левого края грудины будут определяться ритмичные, синхронные с пульсом колебания. В норме сердечный толчок не определяется. Наличие его свидетельствует о гипертрофии и дилатации правого желудочка, что чаще всего наблюдается при митральных пороках и так называемом "лёгочном" сердце.

При пальпации в III-IV межреберьях у левого края грудины возможны и другие пальпаторные феномены, например, систолическое дрожание у больных, страдающих дефектом межжелудочковой перегородки. Кроме того, в этой же области при сухом (фибринозном) перикардите иногда обнаруживается пальпаторный эквивалент шума трения перикарда в виде своеобразного царапанья, усиливающегося при надавливании ладонью на грудную стенку и наклоне туловища вперёд в положении сидя.

С целью выявления систолического дрожания на крупных сосудах ладонь кладут в поперечном направлении на верхнюю часть грудины непосредственно ниже ярёмной вырезки. Ощупывают рукоятку грудины и прилегающие к ней с обеих сторон участки грудной клетки. При стенозе устья аорты систолическое дрожание определяется на рукоятке грудины или справа от неё, а при стенозе лёгочной артерии и не заращении Баталова протока – слева от грудины. Наряду с этими феноменами во II межреберье справа от грудины можно обнаружить пульсацию аневризмы восходящей части аорты, а на рукоятке грудины – пальпаторный эквивалент шума трения перикарда.

При наличии эпигастральной пульсации устанавливают её преимущественную локализацию, направление пульсаторных ударов, а также сравнивает степень выраженности пульсации на вдохе и выдохе.

В норме эпигастральная пульсация обычно отсутствует. Наиболее частой причиной её появления бывают усиленные пульсаторные колебания брюшного отдела аорты, в частности, при её аневризме или атеросклерозе, недостаточности аортального клапана, а также при состояниях, сопровождающихся усиленным сердечным выбросом.

Пульсация аорты определяется ниже мечевидного отростка и левее срединной линии, расположена продольно и ощущается в виде мощных пульсаторных подъёмов в направлении сзади наперёд, которые при глубоком вдохе ослабевают. Эпигастральную пульсацию могут вызывать также гипертрофия и дилатация правого желудочка. Пульсация при этом иного характера: определяется на более ограниченном участке непосредственно под мечевидным отростком, имеет направление сверху вниз и усиливается при глубоком вдохе.

Еще одна разновидность эпигастральной пульсации наблюдается у больных с недостаточностью трёхстворчатого клапана. У них пульсирует значительно увеличенная печень, ритмично набухающая во всех направлениях синхронно с сердечными сокращениями. Такая экспансивная пульсация печени хорошо уловима, если поставить на эпигастральную область перпендикулярно брюшной стенке кончики двух выпрямленных и сомкнутых пальцев. Независимо от того, в каком направлении поставлены пальцы (в продольном или поперечном), расстояние между ними в период систолы будет увеличиваться, а во время диастолы – уменьшаться. Этот феномен наиболее демонстративен справа от срединной линии. Он объясняется обратным током крови в период систолы из правого желудочка в нижнюю полую вену, не имеющую клапанов.

Если увеличенная печень пульсирует только в одном направлении, значит это передаточные колебания, обусловленные сокращениями сердца или пульсацией аорты.