Деньковский - судебная медицина

размеры и объем костей остаются без изменений.

Раньше всего и чаще проявления старения обнаруживаются в дистальных межфаланговых суставах кисти, за­ тем в I плюснефаланговом и в плечевом суставах. Большое значение придается изучению локальных структурных из­ менений и формы дистальных концов средних фаланг кисти.

Возраст может быть определен также по проксимальным концам пле­ чевой и бедренной кости, по костям таза [Найнис И.-В.И., 1972; Гармус А.-А.К., 1990]. При этом учитывается внешний вид костей, характер эпифизарной линии, граница расположения верхнего края костномозговой поло­ сти, характер компактного и спонгиозного вещества костей. Совокупность этих показателей позволяет опреде­ лять возраст с точностью до 5—7 лет.

Некоторые признаки, выявляемые на костях женского таза (дорсальные ямки на задней поверхности лобковых костей, предушные и заушные канав­ ки на подвздошных костях), позволя­ ют диагностировать бывшие роды [Гармус А.-А.К., 1990].

Определение роста основано на том, что каждая кость в процессе своего развития сохраняет определенное соот­ ношение с общей длиной тела. Имеется много методик определения роста по костям, предложенных разными авто­ рами. Их проверка на практическом и экспериментальном материале показа­ ла, что ни одна из них сама по себе не может быть рекомендована для произ­ водства экспертизы, так как каждая из методик основана на изучении различ­ ных групп населения с различными средними показателями роста [Пашко­ ва В.И., 1963]. Поэтому, выбирая мето­ дику, нужно исходить из размеров ис­ следуемых костей и средних показате­ лей роста основной группы населения, к которой предположительно относятся костные останки.

Определяя рост по костям, пользу­ ются методикой их измерения, при­ нятой в антропологии. При этом сле­

дует точно соблюдать поправки, приве­ денные авторами в таблицах и расчет­ ных формулах. Экспертной практикой установлено, что чем больше костей, особенно длинных, представлено для исследования, тем точнее результаты определения роста. Наиболее точные результаты получаются при наличии бедренной и большеберцовой кистей. В случаях вычисления роста по несколь­ ким отдельным костям выводят сред­ нюю арифметическую величину.

УСТАНОВЛЕНИЕ ЛИЧНОСТИ ПО ДАННЫМ МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ

В медицинских документах (исто­ рия болезни, амбулаторная карта и др.) имеется большое количество данных, которые могут быть использованы для идентификации личности: сведения о росте, массе, телосложении; данные о перенесенных заболеваниях, травмах и хирургических операциях; особенно­ стях зубочелюстной системы; результа­ ты различных лабораторных исследова­ ний (в том числе определения группо­ вых свойств крови), рентгеноскопии, рентгенографии и т. п. Все эти данные, отражающие индивидуальные особен­ ности человека, сопоставляются с соот­ ветствующими признаками, получен­ ными при исследовании трупа неизве­ стного человека.

На рентгенограммах обычно отра­ жается высокая степень индивидуально­ сти разных отделов костной системы. Это послужило основой для использова­ ния рентгенографии для регистрации и последующего установления личности. Как правило, для этого используют рен­ тгенограммы, сделанные не специально для идентификации, а в процессе меди­ цинского обследования или лечения.

Исследование начинают с изуче­ ния прижизненных рентгенограмм пропавшего без вести человека, на­ правленных следователем в качестве сравнительных материалов. Эксперт должен установить изображенную на

снимке область тела, ее сторону, про­ екцию рентгеновского снимка и дру­ гие его особенности. На основании полученных данных, решается вопрос, с каких частей трупа и какие рентгено­ граммы необходимо сделать. Рентге­ нограммы одной и той же части тела, подлежащие сравнению, должны быть, по возможности, сделаны в оди­ наковой проекции, с одного и того же расстояния, лучами одной и той же жесткости.

После изготовления рентгено­ грамм соответствующих костей трупа сравнительное исследование их с рентгенограммами пропавшего без вести производят либо при просмотре на негатоскопе, либо сравнивают сде­ ланные с рентгенограмм фотоотпечат­ ки при контроле по подлинным рент­ геновским снимкам (рис. 166).

Успешно используют для отожде­ ствления личности рентгенограммы лобных пазух, турецкого седла (на бо­ ковых снимках черепа), дистальных фаланг пальцев рук, а также рентгено­ граммы с изображением костей, изме­ ненных в результате болезненных про­ цессов или перенесенных ранее по­ вреждений. Сравнительное исследова­ ние рентгенограмм может быть ис­ пользовано для установления лично­ сти как трупов, так и живых лиц.

УСТАНОВЛЕНИЕ ЛИЧНОСТИ ТРУПА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ФОТОСНИМКОВ

При судебно-медицинском уста­ новлении личности трупа по костным останкам в качестве сравнительного материала могут быть использованы фотоснимки. В ходе исследования их сопоставляют с черепом неизвестного трупа. Методика такого фотосовмеще­ ния основана на наличии закономер­ ностей соотношений между строени­ ем черепа и мягких тканей головы.

Сравнительное исследование чере­ па трупа и фотоснимков пропавшего человека начинается с сопоставления

166. Установление личности неизвестного че­ ловека по рентгенограммам.

а — прижизненная рентгенограмма лобных пазух гр.Г; б — рентгенограмма лобных пазух неизвестного трупа

черепа с представленными фотосним­ ками. При этом сравнивают общий характер и детали асимметрии лица и черепа, а также особенности строения соответствующих частей. После тако­ го сопоставления производят совме­ щение изображений головы человека и черепа трупа.

Совмещение изображений головы и черепа можно осуществлять различ­ ными способами. В судебно-медицин­ ской практике чаще всего применяют так называемое фотосовмещение (рис. 167), т. е. получение на одном фотоснимке двух совмещенных (нало­ женных друг на друга) изображений прижизненного фотоснимка лица че­ ловека и фотоизображения черепа.

Исследование обычно начинают с изготовления негативов с фотосним­ ков головы пропавшего человека (в

фас и в профиль). Полученный нега­ тив вставляют в фотоаппарат вместо матового стекла и по нему производят установку черепа в положение, соот­ ветствующее положению головы на фотоснимке, и добиваются совмеще­ ния черепа и головы соответственно нанесенным на них ранее ориентирам. После этого череп в том же масштабе, что и фотоснимок головы пропавшего

167. Установление личности методом фотосов­ мещения.

а — фотоснимок пропавшего человека; б — череп неизвестного трупа; в — фотосовмещение обоих

снимков. Белыми штрихами показаны совпадающие участки.

человека, фотографируют на пластин­ ку, повернутую эмульсией от объекти­ ва, чтобы можно было в последующем сложить негативы головы и черепа эмульсиями друг к другу. Негативные изображения головы и черепа совме­ щают на просвет по контурам и опоз­ навательным точкам.

С совмещенных негативов через увеличитель печатают совмещенное

изображение головы и черепа. Окон­ чательную проверку соответствия го­ ловы и черепа друг другу производят на полученном отпечатке. Если совме­ щения добиться не удалось, то делают вывод о том, что исследуемый череп не от трупа человека, фотоснимок кото­ рого представлен.

Категорический вывод о том, что обнаруженный труп является трупом определенного человека, делают толь­ ко на основании совокупности совпа­ дающих данных (совпадение пола, возраста, результатов фотосовмеще­ ния, сравнительных исследований зу­ бов и др.).

Если для установления личности неизвестного человека может быть ис­ пользовано только фотосовмещение, а материал для других сравнительных исследований отсутствует, то эксперт может либо исключить принадлеж­ ность черепа определенному лицу, ли­ бо высказаться о том, что череп может принадлежать трупу определенного человека.

Категорически утверждать послед­ нее по результатам только фотосовме­ щения не следует.

В последние годы разработаны ме­ тодики алгоритмов, корреляционного математического анализа и графиче­ ских построений, объективизирую­ щие результаты фотосовмещения.

ИДЕНТИФИКАЦИЯ ЧЕЛОВЕКА ПО ДНК

Дезоксирибонуклеиновая кислота (ДНК) является носителем наследст­ венной информации и представляет собой геном — совокупность генов. В 1985 г. английские исследователи (A. Jeffreys и соавт.) обнаружили в гене миоглобина необычный участок, со­ путствующий гену,— минисателлитную ДНК. Затем подобные участки были выявлены в ДНК всех хромосом. В основе строения таких участков — звено из 16 нуклеотидов, составлен­ ных в строго одинаковой последова­

тельности. Различные минисателлитные ДНК включают от одного до не­ скольких тысяч звеньев, т. е. они обла­ дают большой вариабельностью. В ге­ номе человека имеются два и более десятков таких гипервариабельных последовательностей, расположенных на разных хромосомах. В совокупно­ сти они образуют набор, индивидуаль­ ный для каждого человека. Практиче­ ски нельзя встретить двух человек, об­ ладающих одинаковыми наборами минисатсллитной ДНК. Поэтому ме­ тод идентификации человека по ДНК получил условное название «геномной дактилоскопии» по аналогии с воз­ можностью установить личность че­ ловека по пальцевым отпечаткам.

У кровных родственников наблю­ дается частичное совпадение наборов гипервариабельных участков ДНК. При этом имеется четкая зависи­ мость числа совпадений со степенью родства.

Техника исследования достаточно сложна и складывается из следующих этапов. Из клеток выделяют ДНК. При помощи фермента рестриктазы ее «разрезают» на множество фрагмен­ тов, в том числе и содержащие гипер­ вариабельные участки. Фрагменты подвергают электрофорезу в агарозном геле для разделения их по разме­ рам (более крупные участки переме­ щаются медленнее).

Делают отпечаток геля на специ­ альной мембране, на которую перехо­ дят разделенные по размерам фраг­ менты ДНК. Мембрану инкубируют в растворе, содержащем так называе­ мый зонд, приготовленный на основе ДНК бактериофага М13, меченной ра­ диоактивным нуклидом (этот зонд разработан советскими учеными из институтов молекулярной биологии и молекулярной генетики). Гипервариа­ бельные участки фрагментов исследу­ емой ДНК связываются с гомологич­ ными участками зонда и выявляются на рентгеновской пленке с помощью ауторадиографии. Получается попе­ речно исчерченная дорожка чередую-

щихся темных полос. Число и интен­ сивность полос, их размещение но длине дорожки отражают индивиду­ альные различия в строении ДНК раз­ ных людей.

Геномная дактилоскопия сразу же получила признание и практическое применение в антропологии, демогра­ фии, криминалистике и судебной ме­ дицине, а также в ряде других научных дисциплин.

В судебной медицине этот метод может быть использован для установ­ ления индивидуального происхожде­ ния крови, спермы, влагалищного со­ держимого, вырванных волос, кусоч­ ков органов и тканей, а также при экс­ пертизе спорного отцовства. Непре­ менным условием проведения подоб­ ных исследований является возмож­

ность изолирования из клеток пригод­ ной для анализа ДНК.

Успешная идентификация остан­ ков последнего российского импера­ тора Николая II (генетическая экспер­ тиза проводилась в России, Велико­ британии и США) показала, что ДНК может быть выделена из костей скелетированного трупа, пролежавшего в земле много десятков лет.

В бюро Главной судебно-медицин­ ской экспертизы министерства здра­ воохранения РФ и в некоторых других бюро созданы и успешно функциони­ руют лаборатории генетической дак­ тилоскопии, которые предназначены для проведения соответствующих экс­ пертиз, дальнейшей научной разра­ ботки метода и подготовки кадров спе­ циалистов.

Судебно-медицинской эксперти­ зой по материалам дела называется изучение документов следственного или судебного дела и составление экс­ пертного заключения по медицин­ ским вопросам на основании тех фак­ тических данных, которые имеются в этих документах.

Материалы следственного дела в той или иной степени используются экспертом во всех случаях судебномедицинских экспертиз. Например, решая вопрос о причине смерти, су­ дебно-медицинский эксперт, кроме исследования трупа, знакомится по материалам дела с обстоятельствами наступления смерти, изучает прото­ кол осмотра места происшествия, ис­ торию болезни и другие медицинские документы на умершего. Свое заклю­ чение он составляет на основании со­ вокупности данных, полученных в ре­ зультате исследования трупа и изуче­ ния перечисленных документов. Так же он поступает при экспертизе живых лиц для установления тяжести вреда здоровью, определения состояния здо­ ровья и по другим поводам. Использу­

ются материалы дела и при эксперти­ зе вещественных доказательств. Одна­ ко во всех этих случаях материалы де­ ла являются лишь одним из объектов исследования наряду с другими (жи­ вым лицом, трупом, вещественными доказательствами).

В случаях экспертизы только по материалам следственного или судеб­ ного дела эти материалы являются единственным объектом экспертного исследования.

Такая экспертиза назначается, во-первых, в тех случаях, когда живое лицо, труп или вещественное доказа­ тельство, в отношении которых дол­ жно быть дано заключение, по ка­ ким-либо причинам не могут быть предоставлены эксперту для иссле­ дования (пострадавший уехал в дли­ тельную и далекую командировку, труп был кремирован, вещественное доказательство уничтожено), во-вто­ рых, когда заключение может быть дано только на основании изучения всех материалов дела.

Экспертиза по материалам дела может быть первичной, дополнитель-

ной и повторной. Она может быть ис­ полнена одним экспертом, но чаще производится комиссионно. Эксперт­ ную комиссию обычно возглавляет начальник бюро судебно-медицин­ ской экспертизы или его заместитель по экспертной работе. Комиссионная экспертиза назначается по сложным делам, в частности, по делам о привле­ чении к уголовной ответственности врачей за профессионально-должно­ стные преступления, а также в случаях повторных экспертиз. Иногда ее про­ изводят комплексно, т. е. с участием не только врачей, но и специалистов ино­ го профиля. Это имеет место, напри­ мер, по делам об автодорожных, авиа­ ционных и других видах происшест­ вий.

Экспертиза в судебном заседании в большинстве случаев также является экспертизой по материалам дела.

Объем исследования материалов дела зависит от содержания постав­ ленных перед экспертизой вопросов, характера дела и содержащихся в нем документов.

Среди различных материалов наи­ большее значение для судебно-меди­ цинской экспертизы имеют медицин­ ские документы — история болезни, амбулаторная карта, справки и свиде­ тельства медицинских комиссий, про­ токол патологоанатомического иссле­ дования и т. п.

Иногда в материалах дела имеется заключение первичной судебно-меди­ цинской экспертизы. Все эти доку­ менты (в подлинниках) подлежат тщательному изучению и анализу. Наряду с ними, надо изучить и другие материалы — протоколы осмотров, допросов обвиняемого, потерпевшего, свидетелей и т. п. В некоторых случаях, кроме материалов дела, экспертам предоставляются для исследования сохранившиеся гистологические пре­ параты или предметы одежды постра­ давшего.

Среди всех указанных документов особое значение имеет история болез­ ни. Сведения, имеющиеся в истории

болезни, помогают решать вопросы о характере и степени тяжести телесных повреждений, о причине смерти, об идентификации личности, являются основанием для экспертных выводов в делах о профессиональных правонару­ шениях медицинских работников и в других делах.

Однако история болезни может стать источником доказательств в уго­ ловных и гражданских делах только в тех случаях, когда она подробно и пра­ вильно оформлена.

В 1996 г. в нашей стране впервые были созданы «Правила производства судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел» (приложение 8 к приказу МЗ РФ

№407 от 10.12.96 г.). В соответствии

сэтими «Правилами», комиссия экс­ пертов, назначенная для производства экспертизы по материалам дела, должна включать не менее трех высо­ коквалифицированных специалистов. На одного из них возлагаются обязан­ ности по организационному обеспече­ нию экспертизы.

Кназначенному сроку этот экс­ перт составляет вводную и исследова­ тельскую части «Заключения экспер­ тизы по материалам дела». В исследо­ вательской части должен найти отра­ жение весь фактический материал, от­ носящийся к предмету экспертизы. Фактические данные приводятся в ви­ де выписок-цитат из соответствую­ щих документов с указанием их ре­ квизитов и со ссылкой на номера лис­ тов дела.

Из материалов дела обязательного отражения в «Заключении» требуют: данные осмотра места происшествия и трупа; заключения всех судебно-ме­ дицинских экспертиз, протоколы патологоанатомических исследований; данные амбулаторных карт и историй болезни; протоколы клинико-анато- мических конференций, результаты ведомственных расследований; произ­ водственные характеристики на при­ влекаемых к ответственности меди­ цинских работников; другие следст-

венные данные (протоколы допросов, следственных экспериментов и т. п.), имеющие значение для обоснования выводов.

Все предоставленные материалы дела должны быть изучены каждым членом комиссии. Исследовательская часть «Заключения», составленная экспертом, ответственным за органи­ зационное обеспечение экспертизы, обсуждается всей комиссией, в нее вносятся необходимые исправления и дополнения.

На основании изложенных факти­ ческих данных, комиссия формулиру­ ет мотивированные ответы на постав­ ленные вопросы.

Если комиссия пришла к едино­ душным выводам, то составляется об­ щее заключение, и его подписывают все члены комиссии. В случае расхож­ дения мнений каждый эксперт состав­ ляет свое заключение.

Взависимости от полноты собран­ ных в деле материалов, особенно ме­ дицинских документов, от их качества

ибезупречности, выводы экспертного заключения могут быть сформулиро­ ваны различно.

Вбольшинстве случаев материалы дела позволяют дать четкие ответы в категорической форме на все постав­ ленные вопросы.

Однако иногда в этих материалах нет убедительных данных, представ­ ленные медицинские и прочие доку­ менты неполноценны, вызывают со­ мнения в их правильности и обосно­ ванности.

В таком случае, если нельзя иссле­ довать само живое лицо, труп или ве­ щественное доказательство, составля­ ют мотивированное заключение о не­ возможности ответить на поставлен­

ный вопрос по имеющимся в деле ма­ териалам.

Пример категорического заключения экс­ пертизы по материалам дела. Бульдозерист Л. готовил котлован для строящегося дома и по­ гиб в результате взрыва какого-то взрывного устройства. Было произведено судебно-меди­ цинское исследование трупа. Следователь при­ шел к выводу о гибели Л. в результате собственной неосторожности, и расследование было прекращено. Спустя несколько месяцев при рассмотрении в народном суде материаль­ ного иска со стороны родственников Л. к стро- и т е л ь н о й о р г а н и з а ц и и п о т р е б о в а л о с ь установить, где находился Л. в момент взрыва — в кабине бульдозера или на земле вблизи от взорвавшегося устройства. Назначена судеб­ но-медицинская экспертиза по материалам де­ ла. В деле имелись: протокол осмотра места происшествия и бульдозера с фотоснимками, акт судебно-медицинского исследования трупа со схематическим рисунком расположения по­ вреждений. Согласно протоколу осмотра, на бульдозере обнаружена только одна небольшая пробоина в задней его части, правая дверца открыта, стекла кабины целы. Труп лежал на земле в 3 м кзади от бульдозера, вблизи от края воронки, образованной взрывом; тут же лежала оторванная нога Л. В акте исследования трупа констатировано: отрыв левой ноги на уровне нижней трети бедра с закопчением раневой поверхности, наличие множественных слепых осколочных и ушибленных ран на передней поверхности туловища и на конечностях, в том числе на кистях рук; в выводах было указано, что вес эти повреждения произошли в резуль­ тате взрыва какого-то взрывного устройства, возможно противотанковой мины, и они яви­ лись причиной смерти Л.

На основании анализа приведенных в ука­ занных документах фактов, эксперт дал в суде категорическое заключение отом, что Л. в момент взрыва не мог находиться в кабине бульдозера, что все обнаруженные на трупе повреждения мог­ ли произойти только при условии нахождения Л. на земле вблизи взрывного устройства, возможно в положении на корточках или на коленях, когда левое бедро соприкасалось с этим устройством либо располагалось очень близко к нему, передняя поверхность туловища была обращена в ту же сторону, кисти рук находились на небольшом рас­ стоянии от этого устройства.

РЕГЛАМЕНТАЦИЯ ПРАВ И ОБЯЗАННОСТЕЙ

МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

Регламентация прав и обязанно­ стей медицинских работников, а также их ответственность за ошибки и упу­ щения в лечебной работе появились с возникновением государства, однако в разные исторические эпохи она была неодинаковой. В рабовладельческих странах Древнего Востока существова­ ла абсолютная ответственность врача за неудачное лечение, и в случае смер­ ти больного он мог быть приговорен к смертной казни.

Существовавшие в то время соот­ ветствующие законодательные поло­ жения носили выраженный классовый характер. Так, из 282 параграфов свода законов вавилонского царя Хаммурапи (1792—1750 гг. до н. э.) в девяти речь шла о нравах и ответственности врача. В качестве примера можно при­ вести следующие.

215. Если врач произвел кому-нибудь трудную операцию медным ножом и спас ему жизнь или снял кому бельмо медным ножом и сохранил ему глаз, то должен получить 10 сиклей серебра.

216. Если это был раб, то его господин должен уплатить врачу 2 сикла серебра.

218.Если врач произвел кому-нибудь тя­ желую операцию медным ножом и причинил ему смерть, снял кому бельмо и лишил его глаза, то должно отсечь ему руки.

219.Если врач произвел рабу тяжелую операцию медным ножом и причинил ему смерть, то он должен за раба доставить хозяину другого раба.

Лишь римское право впервые раз­ граничило умышленную вину врача от неосторожности и ошибки.

Абсолютная ответственность вра­ чей за вред здоровью, причиненный

лечением, существовала на Руси еще в средние века. Известно несколько слу­ чаев умерщвления лекарей из-за не­ благоприятного исхода лечения, в первую очередь высокопоставленных пациентов (например, сына великого князя московского Ивана III, конец XV в.). Учрежденный в XVI в. Апте­ карский Приказ среди многих своих функций рассматривал также дела о врачебных ошибках. По случаям смерти больных, прошедшим через Аптекарский Приказ, в 1686 и 1700 г. были приняты боярские приговоры «О наказании незнающих медицинских наук и по невежеству в употреблении медикаментов, причиняющих смерть больным». Эти боярские приговоры фактически были первыми законами на Руси, предусматривающими нака­ зания за врачебные ошибки, и наказа­ ния весьма суровые. В частности, в приговорах говорилось, что всякий доктор или лекарь, «буде из них кто нарочно или ненарочно кого уморит, а про то сыщется, и им быть казненным смертью» [Шершавкин СВ., 1968].

Реформаторская деятельность им­ ператора Петра I в определенной мере коснулась и организации медицин­ ской службы в России. Петр I предъяв­ лял высокие требования не только к профессиональной подготовке, но и к личным качества врача: «Следует, что­ бы лекарь в докторстве доброе основа­ ние и практику имел, трезвым, уме­ ренным и доброхотным себя держал и в нужных случаях чин свой как нощно, так и денно отправлять мог». Однако в вопросе об ответственности врачей за упущения в профессиональной работе он придерживался взглядов своих предшественников. В § 9 Морского ус­ тава Петра I говорилось: «Ежели ле-