Деньковский - судебная медицина

карь своим небрежением и явным презорством к больным поступит, от чего им бедство случится, то оной яко злотворец наказан будет, яко бы своими руками его убил, или какой уд отсек, буде же леностью учинит, то знатным вычетом наказан будет по важности и вине осмотря в суде».

В дальнейшем законодательство России изменилось, и в XIX в. ответ­ ственность врача рассматривалась с точки зрения его личных отношений с больным, причем за профессиональ­ ные упущения и ошибки обычно пре­ дусматривались не уголовные, а адми­ нистративные наказания или меры нравственного порядка, например, церковное покаяние.

После 1917 г. дело здравоохране­ ния в нашей стране перешло в руки государства, и была создана принци­ пиально новая система советского здравоохранения, которая гарантиро­ вала бесплатную медицинскую по­ мощь всему населению. В 1924 г. было принято Постановление ВЦИК и СНК РСФСР «О профессиональной работе и правах медицинских работников». Этот документ до 1970 г. являлся ос­ новным, регламентирующим профес­ сиональную деятельность врачей. По­ степенно он дополнялся различными ведомственными правилами, указа­ ниями и инструкциями, определяв­ шими права и обязанности врачей и других медицинских работников при различных конкретных условиях их деятельности. В 1970 г. введены в дей­ ствие Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоох­ ранении, которые закрепили сложив­ шуюся к тому времени в нашей стране систему охраны здоровья населения и оказания медицинской помощи. Этим же законом регламентированы основ­ ные профессиональные обязанности и права медицинских и фармацевтиче­ ских работников.

Изменения, произошедшие в на­ шей стране после распада СССР, на­ шли отражение в новом законе о здра­ воохранении, принятом Верховным

Советом 22.07.93 г.— Основах законо­ дательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее — Ос­ новы). В этом законе регламентирова­ ны структура здравоохранения, кото­ рая включает государственную, муни­ ципальную и частную системы. Все предприятия, учреждения и организа­ ции этих систем здравоохранения мо­ гут осуществлять свою деятельность только при наличии лицензии на из­ бранный вид деятельности (ст. 15 Ос­ нов).

Основы подробно определяют пра­ ва граждан и отдельных групп населе­ ния в области охраны здоровья, а так­ же права, обязанности и ответствен­ ность медицинских и фармацевтиче­ ских работников, их социальную и правовую защиту.

Основополагающий принцип вза­ имоотношений врача и больного в на­ шей стране заложен в конституции РФ, которая обеспечивает всем гражданам право на охрану здоровья. В статье 41 Конституции записано:

•Каждый имеет право на охрану здоровья

имедицинскую помощь. Медицинская по­ мощь в государственных и муниципальных уч­ реждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответ­ ствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».

Следовательно, взаимоотношения врача и больного в государственных и муниципальных учреждениях здраво­ охранения основываются на том, что больной имеет право на бесплатную медицинскую помощь, а врач, как дол­ жностное лицо медицинского учреж­ дения, обязан ему эту помощь оказать. Поэтому их отношения основаны не на материальной заинтересованности,

ана морально-этических нормах.

Вучреждениях частной системы здравоохранения оказывается платная медицинская помощь.

Основные положения врачебной этики приведены в «Клятве врача Рос­ сии», которая составлена на основе принципов, сформулированных еще Гиппократом. Получая диплом, моло-

дои врач клянется все знания и силы посвятить охране и улучшению здо­ ровья человека, лечению и предупреж­ дению заболеваний. Врач обязуется внимательно и заботливо относиться к пациентам, быть всегда готовым оказать необходимую помощь больно­ му независимо от его благосостояния, национальности, вероисповедания и убеждений, постоянно совершенство­ вать свои знания и врачебное мастер­ ство, способствовать развитию меди­ цинской науки и практики, не разгла­ шать сведения о здоровье и жизни больных, считая это тайной.

Таким образом, «Клятва врача Рос­ сии» продолжила лучшие традиции отечественной медицины, заложен­ ные в свое время в факультетском обе­ щании русских врачей и в «Присяге врача Советского Союза».

В Клятве врач обязуется «не давать никому просимого смертельного сред­ ства и не показать пути для осуществле­ ния подобного замысла». Прямое указа­ ние о запрещении эвтаназии имеется в ст. 45 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан. В ст. 60 Основ сказано, что за нарушение Клятвы вра­ чи несут ответственность, предусмот­ ренную законодательством РФ.

Медицинская деонтология (от греч. deov — должное) является частью вра­ чебной этики. Она рассматривает прин­ ципы должного поведения врача и всего медицинского персонала, направлен­ ные на обеспечение максимальной эф­ фективности лечения различных болез­ ней. В отечественной медицинской ли­ тературе многократно освещались воп­ росы деонтологии в терапии, педиат­ рии, хирургии, онкологии, акушерстве.

Известно, что поведение и слова медицинских работников могут вли­ ять на нервно-психическое состояние больных (и здоровых) людей или по­ ложительно, или отрицательно со все­ ми вытекающими отсюда последстви­ ями, вплоть до развития так называе­ мых ятрогенных заболеваний. Поэто­ му постоянная доброжелательность, приветливость, внимательность, тер­

пимость, чуткость, тактичность должны отличать медицинских работников в об­ щении с больным и его родственниками.

Всовременных условиях на харак­ тер медицинской помощи населению влияют много разнообразных факто­ ров, нередко весьма усложняющих вза­ имоотношения врача с больным и его родственниками. Среди этих факторов следует отметить увеличение числа вра­ чебных специальностей, внедрение в медицинскую практику достижений на­ учно-технического прогресса, рост об­ разовательного уровня граждан, широ­ кая постановка санитарно-просвети- тельной работы и мн. др.

Внедрение достижений науки и техники в медицинскую практику уве­ личило возможности медицины в диа­ гностике и лечении, обеспечило зна­ чительные успехи современной меди­ цины, но одновременно усложнило деонтологические проблемы, так как техницизм, в известной мере, может приводить и иногда приводит к неко­ торому отчуждению врача от больного.

До принятия Основ законодатель­ ства об охране здоровья граждан среди медицинской общественности дебати­ ровался вопрос о врачебной тайне, причем высказывались различные точки зрения. Основы положили ко­ нец этим дебатам. В ст. 61 Основ гово­ рится, что разглашение сведений, со­ ставляющих врачебную тайну, не до­ пускается. Положение о сохранении врачебной тайны имеется и в «Клятве врача России». Предоставление таких сведений без согласия больного допу­ скается лишь при угрозе распростра­ нения инфекционных заболеваний, массовых отравлений, по запросу ор­ ганов следствия и суда и в некоторых других случаях (ст. 61 Основ).

Впроцессе своей профессиональ­ ной деятельности врачи вступают в определенные отношения не только с больными и их родственниками, но и друг с другом. Эти отношения всегда должны быть доброжелательными и то­ варищескими, основываться на уваже­ нии и взаимном доверии. Отсутствие

разумной терпимости к чужому мне­ нию и диагнозу, излишнее самомне­ ние, повышенное самолюбие, нежела­ ние прислушаться к дельному совету товарища по профессии в конечном счете причиняют вред больному. Врач всегда должен помнить слова Клятвы, в которой говорится о необходимости обращения, если этого требуют инте­ ресы больного, за советом к товари­ щам по профессии и самому никогда не отказывать им в совете и помощи.

Судебно-медицинский эксперт яв­ ляется врачом, и следовательно, вопро­ сы медицинской деонтологии имеют к нему непосредственное отношение. Од­ нако специфические особенности рабо­ ты судебно-медицинского эксперта на­ кладывают определенный отпечаток на его поведение в процессе выполнения им своих служебных обязанностей.

К основным деонтологическим воп­ росам в работе эксперта можно отнести: взаимоотношения с пострадавшим при судебно-медицинском освидетельство­ вании, с родственниками погибшего при работе в морге; взаимоотношения эксперта со следователем, с коллегами и другими специалистами при произ­ водстве единоличных и комиссионных экспертиз; поведение эксперта при уча­ стии его в следственных действиях, в судебном заседании и др. Вопросы де­ онтологии судебно-медицинского экс­ перта еще требуют разработки и обсуж­ дения в специальной литературе.

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

В практической деятельности вра­ ча, так же как и любого другого работ­ ника, могут встретиться и, к сожале­ нию, встречаются различные ошибки и упущения, чаще всего связанные с несовершенством медицинских зна­ ний, методов диагностики и лечения. Иногда такие упущения возникают при несоблюдении врачом необходи­ мой осторожности в процессе работы

или при халатном отношении к своим служебным обязанностям.

Врачебные ошибки нередко приво­ дят к жалобам больных или их родст­ венников. Конкретные поводы и при­ чины жалоб весьма разнообразны: не­ благоприятный исход лечения или операции, ошибочный или несвоевре­ менно поставленный диагноз, гру­ бость и невнимательность медицин­ ских работников и др. Чаще к жалобам приводит деятельность врачей, актив­ но вмешивающихся в болезненный процесс — хирургов и акушеров-гине­ кологов.

Большинство дел, возбужденных по жалобам больных и их родственни­ ков, после предварительного расследо­ вания прекращаются, так как в дейст­ виях врачей не усматривается состава преступления.

Если в процессе расследования бу­ дут выявлены недочеты и упущения в деятельности медицинских работни­ ков, то они могут быть привлечены к ответственности.

Ответственность за профессио­ нальные нарушения медицинских ра­ ботников может быть уголовной или дисциплинарной. Уголовная ответст­ венность наступает за совершение преступлений, предусмотренных Уго­ ловным кодексом.

Ст. 14 УК РФ дает следующее оп­ ределение понятия преступления: «Преступлением признается виновно совершенное общественно опасное де­ яние, запрещенное настоящим Кодек­ сом под угрозой наказания».

Преступление может быть совер­ шено умышленно или по неосторож­ ности. УК четко определяет эти две формы вины.

В ст. 25 УК сказано, что умышлен­ ное преступление может быть совер­ шено с прямым или косвенным умыс­ лом.

Преступление признается совер­ шенным с прямым умыслом, «если лицо осознавало общественную опас­ ность своих действий (бездействия), предвидело возможность или неиз-

бежность наступления общественно опасных последствий и желало их на­ ступления». Если же лицо осознавало общественную опасность своих дейст­ вий (бездействия), предвидело воз­ можность наступления общественно опасных последствий, не желало, но сознательно допускало эти последст­ вия либо относилось к ним безразлич­ но», то преступление признается со­ вершенным с косвенным умыслом.

Всоответствии со ст. 26 УК, пре­ ступление, совершенное по неосто­ рожности, может быть совершено по легкомыслию или небрежности. Пре­ ступление признается совершенным по легкомыслию, если лицо предвиде­ ло возможность наступления обще­ ственно опасных последствий своих действий (бездействия), но без доста­ точных к тому оснований самонадеян­ но рассчитывало на предотвращение этих последствий. Если же лицо не предвидело возможности наступления таких последствий, хотя при необхо­ димой внимательности и предусмот­ рительности должно было и могло предвидеть эти последствия, то пре­ ступление признается совершенным по небрежности.

Впрактической работе иногда бы­ вает трудно отличить преступную не­ брежность от недостаточной подготов­ ки, медицинской безграмотности. Следует помнить, что медицинское невежество, незнание своих обязанно­ стей не освобождает врача от уголов­ ной ответственности в соответствую­ щих случаях.

Таким образом, под уголовным преступлением медицинских работ­ ников следует понимать их умышлен­ ное или неосторожное общественно опасное деяние (действие или бездей­ ствие) в сфере медицинского обслу­ живания населения, которое причини­ ло или могло причинить вред здо­ ровью человека или нарушило право гражданина на охрану здоровья.

В ч. 2 ст. 14 УК говорится, что «не является преступлением действие (бездействие), хотя формально и со­

держащее признаки какого-либо дея­ ния, предусмотренного настоящим Кодексом, но в силу малозначительно­ сти не представляющее общественной опасности».

Такое действие обычно рассматри­ вается как проступок, который подле­ жит дисциплинарной ответственно­ сти.

Кроме того, в качестве обстоя­ тельств, могущих исключить проти­ воправность деяния медработника, на­ зывают согласие больного, правомер­ ный врачебный (производственный) риск, крайнюю необходимость.

Однако граница между преступле­ нием и проступком не всегда может быть легко определена. И. Г. Вермель (1988) считает, что уголовная ответст­ венность медицинских работников за ненадлежащее лечение должна насту­ пать только при наличии следующих трех условий:

1)действия медицинского работ­ ника были объективно неправильны­ ми, находились в противоречии с об­ щепринятыми правилами медицины;

2)медицинский работник в силу полученного образования и занимае­ мой должности должен был сознавать, что его действия неправильны и могут причинить вред здоровью больного;

3)неправильные действия прямо или косвенно способствовали наступ­ лению неблагоприятных последствий — смерти больного или причинению су­ щественного вреда его здоровью.

В специальной литературе сущест­ вуют различные классификации про­ фессиональных правонарушений ме­ дицинских работников. Например, И. Ф. Огарков (1966) все многообра­ зие нарушений и дефектов в их работе предлагал делить на следующие груп­ пы: умышленные преступления, не­ осторожные действия, врачебные ошибки, несчастные случаи в меди­ цинской практике. В.Л.Попов (1982) полагает, что создавать классифика­ цию правонарушений медработников нет необходимости, так как они систе­ матизированы в УК на преступления

против жизни и здоровья личности; преступления против здоровья населе­ ния; должностные и хозяйственные преступления.

Действительно, в УК имеются соот­ ветствующие главы — преступления против жизни и здоровья (глава 16); против свободы, чести и достоинства личности (глава 17); преступления про­ тив здоровья населения и общественной нравственности (глава 25); преступле­ ния против государственной власти, интересов государственной службы и службы в органах местного самоуправ­ ления (глава 30) — в соответствии с ко­ торыми и следует рассмотреть преступ­ ления в области здравоохранения.

Преступления против жизни и здоровья личности. К этим преступле­ ниям относятся: незаконное произ­ водство аборта, неоказание помощи больному (умышленные преступле­ ния); неосторожное причинение вреда здоровью, причинение смерти по не­ осторожности, разглашение сведений, составляющих врачебную тайну.

Незаконное производство аборта

(ст. 123 УК РФ). «1. Производство аборта лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответст­ вующего профиля — наказывается штрафом в размере от ста до двухсот минимальных размеров оплаты труда или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от одного до двух месяцев, либо обяза­ тельными работами на срок от ста до двухсот сорока часов, либо исправи­ тельными работами на срок от одного года до двух лет». Наказание значи­ тельно усиливается по отношению к лицу, ранее судимому за незаконное производства аборта (ч. 2) и в том случае, если наступила смерть потер­ певшей или был причинен тяжкий вред ее здоровью (ч. 3 ст. 123). В по­ следнем случае виновный наказывает­ ся лишением свободы на срок до пяти лет с лишением права занимать опре­ деленные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.

Указом Президиума Верховного Совета СССР от 23.11.55 г. было отме­ нено существовавшее с 1936 г. запре­ щение искусственного прерывания бе­ ременности в лечебных учреждениях по желанию женщины. В настоящее время все женщины, которые хотят произвести аборт и не имеют к этому противопоказаний, могут прервать бе­ ременность, но только в условиях ле­ чебного учреждения. Это право жен­ щины подтверждено в ст. 36 Основ.

Аборт, произведенный врачом вне лечебного учреждения, или лицом, не имеющим высшего медицинского об­ разования, считается незаконным. Отягчают вину смерть потерпевшей или иные тяжкие последствия (напри­ мер, бесплодие, инвалидность, дли­ тельная болезнь), а также неоднократ­ ность таких действий (производство незаконного аборта два раза и более). Для юридической квалификации дан­ ного преступления безразличен спо­ соб производства аборта.

Если во время совершения незакон­ ного аборта наступили тяжкие послед­ ствия (кровотечение, перфорация мат­ ки и др.), то лицо, производящее аборт, должно оказать помощь потерпевшей. В противном случае, кроме ответственно­ сти по ст. 123 УК, наступает ответствен­ ность за неоказание помощи по ст. 124 (см. далее), а в случае смерти женщины действия производившего аборт могут быть квалифицированы по ст. 109 (при­ чинение смерти по неосторожности) или даже по п. «г« ст. 105 УК РФ «убий­ ство женщины, заведомо для виновного находящейся в состоянии беременно­ сти» — наказывается лишением свобо­ ды на срок от восьми до двадцати лет либо смертной казнью или пожизнен­ ным лишением свободы.

Примеры. 1. Врач акушер-гинеколог П. у себя на квартире производил прерывание бере­ менности гр. К. Во время выскабливания матки произошла ее перфорация. Врач П. на своей автомашине сразу же отвез пострадавшую в стационар, где ей была произведена срочная операция, завершившаяся успешно — К. оста­ лась жива. П. был осужден только по ст. 116 УК РФ (в редакции 1960 г.).

2.В другом случае, который сообщил

В.А. Глушков (1987), акушерка Л. при помощи врача-терапевта Д. произвели незаконный аборт гр. Г. при сроке беременности 20 нед. Во время операции Г. была перфорирована матка. Не оказав помощи потерпевшей, Л. и Д. посо­ ветовали ей самой обратиться в лечебное уч­ реждение. В результате время для оказания медицинской помощи было упущено, и Г. умерла. Как отмечает В. А. Глушков, народный суд справедливо квалифицировал действия акушерки Л. и терапевта Д. по совокупности ст. 109 и 113 УК УССР (т. е. за незаконное производство аборта и неоказание помощи больному).

Ответственность врача за произ­ водство аборта вне больницы исклю­ чается только в том случае, если он действовал в состоянии крайней необ­ ходимости, например, по жизненным показаниям, а транспортировка в ле­ чебное учреждение была невозмож­ ной.

Неоказание помощи больному ме­ дицинскими работниками является уголовным преступлением, предус­ мотренным ст. 124 УК РФ. «Неоказа­ ние помощи больному без уважитель­ ных причин лицом, обязанным ее ока­ зывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причине­ ние средней тяжести вреда здоровью больного,— наказывается штрафом в размере от пятидесяти до ста мини­ мальных размеров оплаты труда либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок от двух до четырех месяцев».

В ч. 2 этой статьи сказано, что если неоказание помощи повлекло по не­ осторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здо­ ровью, то наказание усиливается, и виновный может быть лишен свободы на срок до трех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной дея­ тельностью на срок до трех лет или без такового.

Неоказание помощи больному конкретно может выразиться в разных деяниях: неявке по вызову, необосно­ ванном отказе в госпитализации, не­

оказании помощи в самом лечебном учреждении и др. Основанием для привлечения медицинского работни­ ка к ответственности по ст. 124 УК является наступление тяжких послед­ ствий — причинение средней тяжести вреда здоровью (ч. 1 ст. 124) или тяж­ кого вреда здоровью либо смерти больного (ч. 2 ст. 124). В таких случаях обязательно должна быть установлена причинная связь между действиями (бездействием) медработника и на­ ступлением тяжких последствий.

Причина неоказания помощи может быть признана уважительной лишь в случаях болезни самого врача или невозможности оставить другого тяжелого больного, а также при от­ сутствии транспорта для выезда на большое расстояние. Вопрос о том, является ли причина уважительной, решается судом в каждом конкрет­ ном случае после изучения всех об­ стоятельств дела.

Неосторожное причинение вреда здоровью, причинение смерти по не­ осторожности. Преступно-неосто­ рожные действия врачей иногда при­ водят к смерти больных либо к причи­ нению вреда их здоровью.

Конечно, в таких случаях врач, действуя самонадеянно, не желает на­ ступления тяжких последствий для больного и надеется, что такие послед­ ствия не наступят. Поэтому в боль­ шинстве случаев его (или иного мед­ работника) привлекают к ответствен­ ности по ст. 109 (причинение смерти по неосторожности) или по ст. 118 УК (причинение тяжкого или средней тя­ жести вреда здоровью по неосторож­ ности).

Преступно-неосторожные дейст­ вия медицинских работников, приво­ дящие к опасным последствиям, мо­ гут быть разнообразными. Чаще всего

вследственно-судебной практике встречаются несвоевременная диагно­ стика, переливание иногруппной кро­ ви, запоздалое производство опера­ ции, оставление инородных предметов

вполостях тела при операциях, непра-

вильное применение лекарственных средств (превышение дозы, дача не­ надлежащих лекарств, неправильное их введение), оставление тяжелоболь­ ных без необходимого наблюдения, превышение дозы при лучевой тера­ пии и т. п.

Врач может быть привлечен к от­ ветственности за неосторожное (а иногда и за умышленное) убийство, за неосторожное (умышленное) причи­ нение вреда здоровью в случаях про­ изводства незаконных экспериментов на людях, в случаях незаконного при­ менения новых методов диагностики, лечения и новых лекарственных средств. В ст. 43 Основ законодатель­ ства РФ об охране здоровья граждан имеются исчерпывающие указания на этот счет. В ней говорится, что в меди­ цинской практике врачи должны при­ менять методы диагностики, профи­ лактики и лечения, а также лекарст­ венные средства, разрешенные к при­ менению в установленном законом порядке. Можно применять новые, на­ учно обоснованные, но еще не допу­ щенные к всеобщему применению ме­ тоды диагностики, лечения и лекарст­ венные средства, но только в интересах излечения пациента и после получе­ ния его добровольного письменного согласия, а в отношении больных, не достигших 15-летнего возраста,— с письменного согласия их законных представителей.

В этой же статье Основ сказано, что любое биомедицинское исследование с привлечением человека как объекта может проводится только после полу­ чения письменного согласия гражда­ нина, который имеет право отказаться от участия в исследовании на любой его стадии.

Стерилизация мужчин и женщин может быть произведена только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее двух детей, а по медицинским показаниям и с согласия гражданина — независимо от возраста и наличия де­ тей (ст. 37 Основ). Незаконное прове­

дение медицинской стерилизации влечет за собой уголовную ответствен­ ность. В таких случаях стерилизация может рассматриваться как причине­ ние умышленного тяжкого вреда здо­ ровью и врач может быть привлечен к ответственности по ст. 111 УК РФ.

В 1995 г. УК был дополнен статьей 1281, которая предусматривает уго­ ловную ответственность за разглаше­ ние сведений, составляющих врачеб­ ную тайну, лицом, которому эти све­ дения стали известны в связи с испол­ нением им своих служебных или про­ фессиональных обязанностей. Макси­ мальное наказание за подобное пре­ ступление (в случаях, если в результа­ те указанных действий наступили тяжкие последствия) — лишение сво­ боды на срок до 2 лет.

В УК редакции 1996 г. имеется ст. 137 —нарушение неприкосновен­ ности частной жизни, которая может применяться в случае разглашения сведений о частной жизни человека, составляющих врачебную тайну.

Преступления против здоровья населения и общественной нравствен­ ности. К данной группе преступлений относятся незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозка, пересылка либо сбыт наркотических средств или психотропных веществ (ст. 228); хищение либо вымогатель­ ство наркотических средств или пси­ хотропных веществ (ст. 229); незакон­ ная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ (ст. 233); незаконный оборот сильнодействую­ щих или ядовитых веществ в целях сбыта (ст. 234); незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятель­ ностью (ст. 235); нарушение санитар­ н о - э п и д е м и о л о г и ч е с к и х правил (ст. 236); нарушение правил безопас­ ности при обращении с микробиоло­ гическими либо другими биологиче­ с к и м и агентами или токсинами (ст. 248).

За незаконные действия с нарко­ тическими средствами, психотропны­ ми веществами, сильнодействующи­ ми или ядовитыми веществами к уго­ ловной ответственности могут при­ влекаться люди различных специаль­ ностей. Однако, так как в современной медицине широко применяются ядо­ витые, сильнодействующие и нарко­ тические вещества, то за противоправ­ ные действия с ними могут быть при­ влечены к ответственности медицин­ ские и фармацевтические работники.

Незаконные действия с наркоти­ ческими веществами представляют высокую общественную опасность, в связи с чем уголовные репрессии по ст. 228 и 229 весьма высоки.

Медицинские и фармацевтиче­ ские работники должны строго соблю­ дать установленные правила обраще­ ния с сильнодействующими, ядови­ тыми и наркотическими веществами. За нарушение этих правил ч. 5 ст. 228 УК предусматривает максимальное наказание в виде лишения свободы на срок до трех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной дея­ тельностью на срок до трех лет или без такового.

Следовательно, за нарушение ука­ занных правил к медицинским и фар­ мацевтическим работникам может применяться дополнительное наказа­ ние в виде лишения права заниматься профессиональной деятельностью или занимать определенные должно­ сти. Списки наркотических средств, сильнодействующих и ядовитых ве­ ществ составляются Постоянным ко­ митетом по контролю наркотиков при МЗ. Только этот комитет имеет право официальных толкований и разъясне­ ний по указанным спискам.

Незаконное занятие частной меди­ цинской практикой или частной фар­ мацевтической деятельностью

(ст. 235 УК). В соответствии со ст. 12 Основ законодательства о здравоохра­ нении, медицинской и фармацевтиче­ ской работой разрешено заниматься

только лицам, окончившим специаль­ ные учебные заведения и получившим соответствующие звания. Однако не так уж редко встречаются случаи вра­ чевания лицами, не имеющими над­ лежащего образования или лицензии на избранный вид деятельности. Ос­ нованием привлечения виновного к ответственности является наступле­ ние тяжелых последствий — причине­ ние вреда здоровью человека (ч. 1 ст. 235 — наказывается штрафом в размере трехсот минимальных разме­ ров оплаты труда или в размере зара­ ботной платы или иного дохода осуж­ денного за период до трех месяцев, либо ограничением свободы на срок до трех лет, либо лишением свободы на срок до трех лет) или смерти человека (ч. 2 ст. 235 — наказывается ограниче­ нием свободы на срок до пяти лет или лишением свободы на тот же срок).

По этой статье к ответственности могут привлекаться знахари, а также медработники со средним образова­ нием. Следует отметить, что в послед­ ние годы появилось большое число врачевателей, не имеющих диплома врача,— экстрасенсы, знахари, колду­ ны и т. п., которые открыто занимают­ ся лечением больных и не подвергают­ ся уголовным репрессиям. Правда, в Основах законодательства РФ об охра­ не здоровья граждан, п р и н я т ы х 22.07.93 г., появилась ст. 57, которая разрешает занятия народной медици­ ной (целительством) гражданам, по­ лучившим диплом целителя, выдава­ емый МЗ республик в составе РФ, ор­ ганами управления здравоохранением на местах. Эта же статья запрещает проведение сеансов массового целительства, в том числе с использовани­ ем средств массовой информации.

Нарушение санитарно-эпидемио­ логических правил (ст. 236 УК). Указан­ ные правила содержатся в постановле­ ниях Правительства Российской Феде­ рации, решениях местных органов власти, приказах и инструкциях МЗ РФ. При угрозе возникновения или распространения эпидемических за-

болеваний органы государственной власти имеют право вводить на соот­ ветствующих территориях специаль­ ные карантинные правила, нарушение которых влечет ответственность по ст. 236 УК.

Нарушителями могут быть не только медицинские работники, но и иные лица — работники транспорта, должностные лица различных учреж­ дений, предприятий и организаций.

Уголовная ответственность насту­ пает в том случае, если нарушение правил повлекло за собой массовое за­ болевание или отравление людей (ч. 1 ст. 236) или смерть человека (ч. 2 ст. 236). Нарушение правил может выражаться в сокрытии случаев остро­ заразных заболеваний, уклонении от профилактических прививок, наруше­ нии правил контроля за водоснабже­ нием, качеством продовольственных продуктов, правил карантинного ре­ жима и т. п. Причем медработник под­ лежит уголовной ответственности не только при невыполнении установ­ ленных санитарно-гигиенических и противоэпидемических правил, но и при ненадлежащем их выполнении.

Преступления против государст­ венной власти, интересов государст­ венной службы и службы в органах местного самоуправления (ранее име­ новавшиеся должностными преступ­ лениями). Среди этих преступлений чаще встречаются злоупотребление должностными полномочиями, пре­ вышение должностных полномочий, получение взятки, служебный подлог (умышленные преступления), а также халатность (обычно преступление по неосторожности).

Следует различать профессио­ нальную и должностную (служебную) деятельность медицинских работни­ ков. В соответствии с примечаниями к ст. 285 УК, под должностными лицами понимаются лица, постоянно, времен­ но или по специальному полномочию осуществляющие функции представи­ теля власти либо выполняющие орга­ низационно-распорядительные, ад­

министративно-хозяйственные функ­ ции в государственных органах, орга­ нах местного самоуправления, госу­ дарственных и муниципальных уч­ реждениях...». Следовательно, если ря­ довые медицинские работники — вра­ чи, медицинские сестры и др. при ис­ полнении своих профессиональных обязанностей причинили вред здо­ ровью больных, то их действия квали­ фицируются по статьям УК, предус­ матривающим ответственность за со­ вершение преступлений против жизни и здоровья личности. Также оценива­ ются действия медицинского должно­ стного лица, например, главного вра­ ча, заведующего отделением, если он причинил вред здоровью больного при исполнении своих профессиональных обязанностей (например, во время производства операции).

В соответствии со ст. 285, злоупо­ треблением должностными полномо­ чиями называется «использование должностным лицом своих служеб­ ных полномочий вопреки интересам службы, если это деяние совершено из корыстной или иной личной заинте­ ресованности и повлекло существен­ ное нарушение прав и законных инте­ ресов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов обще­ ства или государства». Если злоупот­ ребление должностными полномочи­ ями повлекло тяжкие последствия (ч. 3 ст. 285), то виновный наказыва­ ется лишением свободы на срок до десяти лет с лишением права зани­ мать определенные должности или за­ ниматься определенной деятельно­ стью на срок до трех лет.

Злоупотребление должностными полномочиями нередко сочетается с

получением взятки (ст. 290 УК), на­ пример, за ускорение медицинской помощи, за госпитализацию, произ­ водство операции и т. п. Получение взятки карается весьма сурово. Макси­ мальным наказанием по ст. 290 может быть лишение свободы на срок от 7 до 12 лет с конфискацией имущества или без таковой.

Превышение должностных полно­ мочий (ст. 286 УК) — это такие дейст­ вия должностного лица, которые явно выходят за пределы его полномочий, предоставленных ему законом. Меди­ цинские должностные лица могут привлекаться к ответственности по ст. 286 УК, например, в тех случаях, когда они проводят незаконные экспе­ рименты на людях, нарушая ст. 43 Ос­ нов, или нарушают порядок производ­ ства хирургических операций и слож­ ных методов диагностики. В соответ­ ствии со ст. 32 Основ, необходимым предварительным условием медицин­ ского вмешательства является «ин­ формированное добровольное согла­ сие гражданина». В случаях, когда со­ стояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении решает консилиум, а при невозможности собрать консили­ ум — непосредственно лечащий (де­ журный) врач с последующим уве­ домлением должностных лиц меди­ цинского учреждения.

В законе нет указаний, как должно быть оформлено согласие больного — в устной или письменной форме. Ча­ ще всего на практике лечащий врач, получив устное согласие больного, вносит соответствующую запись в ис­ торию болезни. Такая запись имеет юридическую силу, если она заверена подписями заведующего отделением или другого врача.

Наибольшие трудности возникают тогда, когда больной, находящийся в сознании, или его законные предста­ вители отказываются от медицинско­ го вмешательства. В таких случаях, в соответствии со ст. 33 Основ, отказ оформляется записью в медицинской документации, которая подписывает­ ся гражданином или его законным представителем, а также медицин­ ским работником.

Ст. 34 Основ подробно регламен­ тирует оказание медицинской помо­ щи без согласия граждан или их за­ конных представителей. Такая по­

мощь (медицинское освидетельство­ вание, госпитализация, наблюдение и изоляция) допускается в отношении лиц с заболеваниями, опасными для окружающих; лиц, совершивших об­ щественно опасные деяния. Освиде­ тельствование и госпитализация пси­ хически больных проводится без их согласия в порядке, устанавливаемом Законом РФ «О психиатрической по­ мощи и гарантиях прав граждан при

ееоказании» (1992).

Вст. 29 этого Закона, в частности, сказано: «Лицо, страдающее психиче­ ским расстройством, может быть гос­ питализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его об­ следование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или

б) его беспомощность, то есть не­ способность самостоятельно удовлет­ ворять основные жизненные потреб­ ности, или

в) существенный вред его здо­ ровью вследствие ухудшения психи­ ческого состояния, если лицо будет ос­ тавлено без психиатрической помо­ щи».

Ст. 292 относит к служебному под­ логу внесение должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений, внесение в эти до­ кументы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности.

По отношению к врачам речь мо­ жет идти о таких медицинских доку­ ментах, как книга учета амбулаторных больных, карточка травматологиче­ ского больного, листок о временной нетрудоспособности, история болез­ ни, операционный журнал, документы об инвалидности, свидетельство о бо­ лезни для призывников и военнослу­ жащих и др. Максимальное наказание