Патофизиология. Литвицкий. 2013

метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов) в левой части лабораторного бланка, а зрелых — в их правой части.

ЯДЕРНЫЕ СДВИГИ ЛЕЙКОЦИТАРНОЙ ФОРМУЛЫ НЕЙТРОФИЛОВ

Поскольку при микроскопии мазка крови основным критерием для идентификации разных форм зрелости зернистых лейкоцитов является характер ядра (форма, размер, интенсивность окраски), сдвиги лейкоцитарной формулы обозначают как «ядерные» (рис. 22–19).

Регенераторный дегенераторный

Рис. 22–19. Виды ядерных сдвигов нейтрофилов в лейкоцитарной формуле.

Сдвиг влево характеризуется увеличением количества молодых и незрелых форм нейтрофилов.

Сдвиг вправо проявляется повышением числа сегментированных ядерных форм нейтрофилов.

Сдвиг лейкоцитарной формулы нейтрофилов вправо

Такой сдвиг нередко сочетается с увеличением признаков дегенерации лейкоцитов и уменьшением содержания палочкоядерных нейтрофилов.

Сдвиг лейкоцитарной формулы нейтрофилов влево

Сдвиги лейкоцитарной формулы нейтрофилов влево определяются появлением незрелых форм нейтрофилов. Различают гипорегенераторный, регенераторный, гиперрегенераторный и регенераторно-дегенераторный типы сдвига влево.

–Гипорегенераторный ядерный сдвиг нейтрофилов влево. О нём говорят

при увеличении содержания палочкоядерных нейтрофилов выше нормы (более 6%) и умеренном лейкоцитозе (обычно до 10–11 109/л).

–Регенераторный ядерный сдвиг. Он характеризуется увеличением выше

нормы процентного содержания палочкоядерных нейтрофилов, появлением в периферической крови метамиелоцитов, лейкоцитозом до 13–18 109/л.

1131

–Гиперрегенераторный сдвиг лейкоцитарной формулы нейтрофилов.

Проявляется значительным увеличением содержания палочкоядерных нейтрофилов, наличием в периферической крови большого числа

метамиелоцитов и появлением миелоцитов, увеличением общего числа лейкоцитов до 20–25 109/л. Вместе с тем общее количество лейкоцитов может быть нормальным или даже сниженным. В отдельных случаях последнее наблюдается после длительного периода значительного лейкоцитоза и обусловлено истощением миелоидного ростка гемопоэтической ткани.

–Регенераторно-дегенераторный ядерный сдвиг. Наблюдается при некоторых инфБ, хронических гнойных процессах, протекающих со значительной интоксикацией. Характеризуется более или менее выраженным увеличением уровня палочкоядерных нейтрофилов, метамиелоцитов и миелоцитов, снижением числа сегментоядерных нейтрофилов (как правило), признаками дегенеративных изменений цитолеммы, цитоплазмы и ядра, увеличением общего числа лейкоцитов.

Индекс ядерного сдвига

Указанные выше изменения соотношения зрелых и незрелых форм нейтрофилов могут быть оценены количественно: путём расчёта индекса ядерного сдвига нейтрофилов. Он отражает отношение процентного содержания суммы всех молодых форм нейтрофилов (палочкоядерных, метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов) к их зрелым формам.

У здоровых взрослых людей индекс ядерного сдвига нейтрофилов колеблется в диапазоне от 0,05 до 0,10. Увеличение его свидетельствует о ядерном сдвиге нейтрофилов влево, уменьшение – о сдвиге вправо.

Перераспределительные и гемоконцентрационные (ложные) лейкоцитозы не сопровождаются изменением лейкоцитарной формулы нейтрофилов.

При значительных лейкоцитозах в костном мозге и лимфатических узлах отмечаются признаки гиперплазии лимфопоэтической ткани в виде увеличения размеров лимфоидных фолликулов и их зародышевых центров.

ВИДЫ И ЗНАЧЕНИЕ ЛЕЙКОЦИТОЗОВ

Дифференцируют физиологические и патологические виды лейкоцитозов (рис. 22–20).

Физиологические лейкоцитозы.

К ним относят большую часть лейкоцитозов. Они характеризуются

адаптивным характером и адекватностью ответа тем факторам, которые их вызывают. К физиологическим лейкоцитозам относят функциональные и защитно-приспособительные.

– Функциональный лейкоцитоз. Он развивается при выполнении организмом определённой функции (например, лейкоцитоз наблюдается при беременности; в крови сосудов кишечника после приёма пищи; в крови, оттекающей от мышц после длительной физической работы).

1132

–Защитно-приспособительный лейкоцитоз. Выявляется при воспалительных процессах, повреждении клеток и тканей (например, после инфарктов или инсультов, травмы мягких тканей), стресс-реакции.

В названных и других подобных случаях лейкоцитоз сопровождается активацией функций лейкоцитов, в том числе – одной из важнейших среди них: фагоцитарной. Это способствует повышению резистентности организма к инфекционным и неинфекционным патогенным воздействиям.

Патологические лейкоцитозы.

Наблюдается при гемобластозах, особенно – при лейкозах. Такая разновидность лейкоцитоза, развивающаяся за счёт увеличения числа лейкоцитов опухолевой природы, не имеет адаптивного значения для организма. Гемобластозные (т.е. опухолевые) лейкоциты характеризуются нарушением их функциональной активности: снижена их способность синтезировать и высвобождать цитокины, низка их фагоцитарная активность. В связи с этим у пациентов с лейкозами снижена эффективность реакций иммунитета, нередко развиваются аллергические реакции и болезни иммунной аутоагрессии.

Виды лейкоцитозов по биологическому значению

Рис. 22–20. Виды лейкоцитозов по их биологическому значению.

ТИПОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЛЕЙКОЦИТАРНОЙ ФОРМУЛЫ

Лейкоцитарная формула: численное описание соотношения различных видов циркулирующих в периферической крови лейкоцитов.

Изменения лейкоцитарной формулы являются следствием увеличения или уменьшения содержания отдельных видов лейкоцитов и в связи с этим – изменения соотношения между ними.

Увеличение сверх нормы числа отдельных видов лейкоцитов обозначают терминами нейтрофилия (нейтрофилёз), базофилия, эозинофилия (эозинофилёз), лимфоцитоз, моноцитоз.

Уменьшение ниже нормального диапазона числа отдельных разновидностей лейкоцитов обозначают как нейтропения, эозинопения, лимфопения (лимфоцитопения), моноцитопения.

Агранулоцитоз: отсутствие или значительное снижение абсолютного числа всех видов зернистых лейкоцитов: гранулоцитов

1133

(нейтрофилов, эозинофилов и базофилов). Это состояние сочетается, как правило, с лейкопенией.

Термин «базопения» не употребляют, так как базофилы и в норме могут отсутствовать в периферической крови.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ И АБСОЛЮТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ЛЕЙКОЦИТАРНОЙ ФОРМУЛЕ

При изменениях относительного (процентного) содержания того или иного вида лейкоцитов в лейкоцитарной формуле говорят либо об относительной нейтропении, эозинопении, лимфопении, моноцитопении (при уменьшении процентного содержания лейкоцитов соответствующего вида), либо об относительной нейтрофилии, эозонофилии, относительном моноцитозе, лимфоцитозе (при увеличении их относительного содержания).

Изменения абсолютного содержания лейкоцитов в единице объёма крови

обозначают как абсолютная нейтропения, эозинопения, лимфопения, моноцитопения (при уменьшении их абсолютного числа в единице объёма крови) или абсолютная нейтрофилия, эозинофилия, абсолютный моноцитоз или лимфоцитоз (в случае увеличения количества соответствующих разновидностей лейкоцитов). Это обусловлено тем, что именно абсолютные величины отражают истинное содержание тех или иных видов лейкоцитов в крови, а относительные характеризуют только соотношение различных клеток между собой в единице объёма крови.

При характеристике изменений состава лейкоцитов необходимо оценивать как относительное, так и (обязательно!) абсолютное их содержание.

Во многих случаях направленность изменений совпадает. Часто встречается, например, относительная и абсолютная нейтрофилия или нейтропения.

Отклонение относительного (процентного) содержания клеток в единице объёма крови не всегда отражает изменение их истинного, абсолютного количества. Так, относительная нейтрофилия может сочетаться с абсолютной нейтропенией (подобная ситуация возникает, если относительная нейтрофилия наблюдается в условиях значительной лейкопении: например, содержание нейтрофилов равно 80%, а общее число лейкоцитов составляет лишь 1,0 109/л).

Для определения абсолютного количества того или иного вида лейкоцитов в крови необходимо рассчитать эту величину исходя из знания общего числа лейкоцитов и процентного содержания соответствующих клеток (в приведённом примере 80% от 1,0 109/л составит 0,8 109/л. Это более чем в два раза меньше 2,0 109/л — нижней границы нормального абсолютного содержания нейтрофилов).

СДВИГИ ЛЕЙКОЦИТАРНОЙ ФОРМУЛЫ НЕЙТРОФИЛОВ

1134

При оценке сдвигов лейкоцитарной формулы исходят из того, что в периферической крови могут появляться нейтрофильные лейкоциты разной степени зрелости (метамиелоциты, миелоциты, промиелоциты, миелобласты). При этом определяют (см. выше «Индекс ядерного сдвига») наличие и степень изменения соотношения зрелых и молодых форм указанных гранулоцитов. Изменения обозначают как сдвиг лейкоцитарной формулы нейтрофилов вправо или влево.

ЗНАЧЕНИЕ

Анализ лейкоцитарной формулы (выявление изменений абсолютного содержания нейтрофилов, эозинофилов и других лейкоцитов, оценка направленности и выраженности нейтрофильного сдвига) позволяет определить наличие и вид лейкоцитоза или лейкопении по клеточному составу, степень сдвигов в содержании и соотношении отдельных форм лейкоцитов, возможный механизм их возникновения. Так, увеличение общего числа лейкоцитов в сочетании с абсолютной нейтрофилией свидетельствует о регенераторном (истинном) нейтрофильном лейкоцитозе. Если повышение общего числа лейкоцитов сопровождается абсолютной нейтро- и эозинофилией, имеет место регенераторный смешанный: нейтрофильно-эозинофильный лейкоцитоз. Снижение общего содержания лейкоцитов в сочетании с абсолютной лимфопенией: признак истинной лимфоцитарной лейкопении и т.д.

Наличие выраженного ядерного сдвига нейтрофилов влево при нейтрофильном лейкоцитозе обычно свидетельствует об истинной (регенераторной) природе этого лейкоцитоза, а отсутствие такого сдвига чаще наблюдается при перераспределительном механизме развития нейтрофильного лейкоцитоза или при нейтрофильной лейкопении.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ТРОМБОЦИТОВ

Подробная характеристика тромбоцитов и тромбоцитопоэза приведена в статьях «Тромбоциты» и «Гемопоэз» (см. приложение «Справочник терминов»).

Изменения в системе тромбоцитов, как правило, сопровождаются расстройством жизнедеятельности организма в целом и заключаются в увеличении их количества в единице объёма крови выше нормы (тромбоцитозы), либо уменьшении их числа в единице объёма крови ниже нормального уровня (тромбоцитопении), либо изменении функциональных свойств пластинок (тромбоцитопатии), либо, наконец, в сочетании указанных отклонений.

ТРОМБОЦИТОЗЫ

Тромбоцитозы: состояния, характеризующиеся увеличением числа тромбоцитов в единице объёма крови выше нормы (320–340 109/л).

1135

ВИДЫ ТРОМБОЦИТОЗОВ

По механизму развития различают: – абсолютные и – относительные тромбоцитозы; среди последних выделяют –

перераспределительные и – гемоконцентрационные.

АБСОЛЮТНЫЕ ТРОМБОЦИТОЗЫ

Абсолютные (истинные, пролиферативные) тромбоцитозы характеризуются возрастанием числа тромбоцитов в крови в результате их повышенного образования.

Причины:

–генные дефекты. Классический пример: миелопролиферативный идиопатический тромбоцитоз.

–увеличение концентрации и/или активности стимуляторов тромбоцитопоэза: тромбоспондина, тромбопоэтина, FAT, ИЛ3, ИЛ6, ИЛ11.

–опухолевая трансформация мегакариобластов под влиянием канцерогенов с последующей интенсификацией тромбоцитопоэза при гемобластозах. Это наблюдается, например, при мегакариобластных лейкозах. При этом возможно значительное (в 10–15 раз превышающее нормальный уровень) и длительное увеличение числа тромбоцитов в периферической крови.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ТРОМБОЦИТОЗЫ

Относительные (ложные, непролиферативные) тромбоцитозы не сопровождаются увеличением общего числа тромбоцитов в крови.

Причиныотносительных тромбоцитозов:

–перераспределение тромбоцитов в различных регионах сосудистого русла. Так, число тромбоцитов увеличивается в участках микрососудов с повреждёнными стенками (например, при васкулитах), в первые часы после острой кровопотери, длительного стресса, ожогов, травмы (за счёт выброса крови из депо и выхода из костного мозга).

–гемоконцентрация: увеличение относительной массы тромбоцитов при неизменном или сниженном объёме плазмы крови. Это может наблюдаться в результате плазморрагии (например, при обширных ожогах) или при значительной потере жидкости (например, у пациентов с длительной диареей, рвотой, при продолжительном интенсивном потоотделении).

ЗНАЧЕНИЕ ТРОМБОЦИТОЗОВ

Адаптивное значение тромбоцитозов заключается в ускоренном образовании тромбоцитарного сгустка и в дальнейшем: тромба (например, при нарушении целостности стенки сосуда) и в поддержании оптимального метаболизма в клетках эндотелия и их целостности за счёт выделения при контакте с ними ангиогенных факторов.

1136

Патогенное значение тромбоцитозов характеризуются избыточной активацией коагуляции белков крови и процесса тромбообразования с нарушением микроциркуляции в тканях (например, при тромбоцитозе у пациентов с мегакариобластным лейкозом).

ТРОМБОЦИТОПЕНИИ

Тромбоцитопении: состояния, характеризующиеся уменьшением количества тромбоцитов в единице объёма крови ниже нормы, как правило,

менее 180–150 109/л. К тромбоцитопениям относятся также самостоятельные заболевания и некоторые синдромы, сопутствующие другим болезням.

ПРИЧИНЫ ТРОМБОЦИТОПЕНИЙ

Тромбоцитопении могут быть вызваны различными факторами физической, химической и биологической природы (см. раздел «Этиология и патогенез» в статье «Тромбоцитопении» приложения «Справочник терминов»).

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЙ

Механизм развития тромбоцитопений заключается в реализации одного или нескольких из следующих процессов (рис. 22–21):

Подавление тромбоцитопоэза. Это обусловливает развитие абсолютной гипорегенераторной тромбоцитопении. Такая картина может наблюдаться при гемобластозах; метастазах новообразований в костный мозг, лучевой болезни, применении некоторых ЛС (например, тиазидных диуретиков или химиотерапевтических препаратов), избирательно подавляющих созревание мегакариоцитов; дефиците витамина B12 или фолиевой кислоты, врождённом дефиците мегакариоцитарных колониеобразующих единиц в костном мозге (вследствие этого развивается амегакариоцитарная тромбоцитопения).

Повышенное разрушение тромбоцитов (см. раздел «Этиология и патогенез» в статье «Тромбоцитопении» приложения «Справочник терминов»).

Массированное «потребление» тромбоцитов. Выявляется при генерализованном тромбообразовании (например, при ДВС-синдроме на этапе образования большого числа тромбов).

Избыточное депонирование тромбоцитов в селезёнке. Этот синдром обозначают как гиперспленизм. В норме в селезёнке содержится около 30% всего пула тромбоцитов. Увеличение размеров селезёнки (спленомегалия) обусловливает депонирование значительного числа тромбоцитов с исключением их из системы гемостаза. При значительном увеличении селезёнки возможно депонирование 90% всего пула тромбоцитов. Оставшиеся в кровотоке тромбоциты имеют нормальную продолжительность циркуляции. Гиперспленизм характеризуется умеренной тромбоцитопенией,

1137

нормальным количеством мегакариоцитов в костном мозге и значительным увеличением селезёнки.

Основные механизмы развития тромбоцитопений

Рис. 22–21. Основные механизмы развития тромбоцитопений.

ПРОЯВЛЕНИЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЙ

Костный мозг:

–гиперплазия костного мозга; характеризуется увеличением в нём числа мегакариобластов и мегакариоцитов. Наблюдается при повышенном разрушении или генерализованном «потреблении» тромбоцитов;

–гипоплазия костного мозга; выявляется у пациентов с гемобластозами (лейкозами), лучевой болезнью, метастазами опухолей (не относящихся к гемобластозам) в костный мозг;

–снижение содержания гликогена и активности ряда ферментов

(например, лактатдегидрогеназы, глюкозо–6-фосфат дегидрогеназы) в мегакариобластах и мегакариоцитах, что уменьшает продолжительность жизни тромбоцитов.

Периферическая кровь:

– уменьшение числа тромбоцитов и увеличение их размеров при обычно нормальном количестве эритроцитов, Hb и лейкоцитов. В условиях выраженного геморрагического синдрома возможно развитие анемии.

Система гемостаза.

Проявления тромбоцитопений в системе гемостаза представлены на рис. 22–22.

1138

Изменения в системе гемостаза при тромбоцитопениях

Рис. 22–22. Изменения в системе гемостаза при тромбоцитопениях.

ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЦИТОПЕНИЙ

ЭТИОТРОПНЫЙ ПРИНЦИП ТЕРАПИИ ТРОМБОЦИТОПЕНИЙ

Этот принцип лечения тромбоцитопений предусматривает прекращение (уменьшение степени) патогенного действия причины, вызывающей тромбоцитопению.

С этой целью: – выполняют спленэктомию; –удаляют гемангиомы; – обеспечивают защиту от лучистой энергии; – заменяют ЛС, вызывающие тромбоцитопению, на препараты, не оказывающие тромбоцитолитического действия; – предупреждают попадание в организм веществ, обусловливающих тромбоцитопению (этанола, соединений золота и др.); – инактивируют и элиминруют противотромбоцитарные иммуноглобулины и др.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ ПРИНЦИП ЛЕЧЕНИЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЙ

С целью уменьшения степени «потребления» и/или разрушения тромбоцитов, активации тромбоцитопоэза, нормализации содержания и активности в крови про- и антиагрегантов, факторов свёртывающей, противосвёртывающей и фибринолитической систем проводят трансфузию тромбоцитов, пересадку костного мозга, используют лимфо- и/или плазмоферез (удаление из крови антитромбоцитарных АТ и лимфоцитов), а также иммунодепрессанты; антикоагулянты, антиагреганты.

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ

Для нормализации функций органов и их систем, нарушенных вследствие тромбоцитопении, вливают кровь и/или тромбоцитарную массу, а также лечат постгеморрагическое состояние.

ТРОМБОЦИТОПАТИИ

Тромбоцитопатии: состояния, характеризующиеся нарушением одного или нескольких свойств тромбоцитов (адгезивного,

1139

агрегационного, коагуляционного) и, как правило, расстройствами гемостаза.

Тромбоцитопатиям (в отличие от тромбоцитопений) свойственны стабильные, длительно сохраняющиеся функциональные, биохимические и морфологические изменения в тромбоцитах. Они наблюдаются даже при нормальном количестве тромбоцитов и не исчезают при устранении тромбоцитопении (если таковая имелась).

ВИДЫ ТРОМБОЦИТОПАТИЙ

Тромбоцитопатии подразделяют на: – первичные (наследственные и врождённые) и – вторичные (приобретённые).

Первичные тромбоцитопатии.

Наблюдаются при генных дефектах. Примеры: болезнь фон Виллебранда, тромбастения Глянцманна, недостаточность тромбоксан A синтетазы.

Вторичные тромбоцитопатии. Развиваются при воздействии химических и биологических факторов.

•Химические факторы:

–избыток продуктов обмена веществ, в норме выводящихся почками; считают, что они (возможно, креатинин) деполимеризуют крупномолекулярные полимеры фактора VIII;

–некоторые ЛС (подробнее см. в разделе «Этиология» статьи «Тромбоцитопатии» в приложении «Справочник терминов»);

–гиповитаминозы (дефицит аскорбиновой кислоты, цианкобаламина).

•Биологические факторы:

–вещества, образующиеся в опухолевых клетках. Они нарушают деление и созревание мегакариоцитов. Это наблюдается при различных формах лейкозов или метастазах солидных опухолей в кроветворную ткань;

–продукты деградации фибриногена и фибрина (например, при ДВС–синдроме);

–повышенное содержание в плазме крови нормальных и аномальных белков,

например, при болезни Вальденстрёма и миеломной болезни;

–повышенная концентрация в плазме крови факторов свёртывающей системы

(например, при переливании больших доз крови, плазмы, концентратов прокоагулянтов).

ПАТОГЕНЕЗ ТРОМБОЦИТОПАТИЙ

В основе развития как первичных, так и вторичных тромбоцитопатий лежит расстройство следующих процессов (рис. 22–23).

Нарушение контактной активности тромбоцитов.

1140