Хроническая болезнь почек. Определение. Диагностика. Медикаментозная и немедикаментозная терапия. Экстракорпоральные методы лечения. Показания для хронического гемодиализа. Прогноз.
Под хронической болезнью почек в настоящее время понимают нарушение структуры или функции почек, сохраняющееся в течение трех и более месяцев и оказывающее влияние на состояние здоровья
сяцев и оказывающее влияние на состояние здоровья.
Критериями диагностики ХБП являются:
1. Альбуминурия (стойкое повышение экскреции альбумина с мочой
> 30 мг/сут, или 3 мг/ммоль) или отношение альбумина к креатинину мочи
> 30 мг/г, наличие протеинурии или патологических изменений в мочевом осадке (эритроцитурия, цилиндрурия, лейкоцитурия).
2. Изменения электролитного состава крови и мочи, обусловленные канальцевыми нарушениями.
3. Структурные нарушения, выявленные с помощью методов визуализации (аномалии почек, кисты, гидронефроз, изменение размеров и формы почек и др.).
4. Патологические изменения ткани почек, обнаруженные при исследование нефробиоптата.
5. Изолированное снижение скорости клубочковой фильтрации
(СКФ) < 60 мл/мин/1,73 м2
ХБП является наднозологическим понятием, с точки зрения клиники включающим в себя скрытую стадию почечного повреждения и развернутую клиническую картину уремии (ранее — ХПН).
Терапия:
Немедикаментозная терапия:
Диетическое лечение. Пациентам с ХПБ рекомендуется:
1) физическая активность с учетом состояния сердечно-сосудистой системы и переносимости нагрузки (как минимум по 30 минут 5 раз в неделю);
2) достижение здорового веса (ИМТ 20–25 кг/м2
в зависимости от специфических демографических показателей в разных странах)
3) отказ от курения.
Фармакологическое лечение:
1. Лекарственные средства, снижающие уровень протеинурии. Целевые значения уровня протеинурии при ХБП < 1 г/сут, оптимально < 0,3 г/сут. Основное значение имеет лечение, направленное на устранение причины протеинурии (первичная или вторичная гломерулопатия). При отсутствии противопоказаний назначают иАПФ или БРА всем пациентам с ХБП. Как правило, терапию начинают с малых доз под контролем концентрации креатинина и калия в сыворотке крови.
2. Контроль уровня АД. У пациентов с ХБП рекомендуется контроль уровня АД на уровне ≤ 140 мм рт. ст. для систолического и ≤ 90 мм рт. ст. для диастолического давления. Для контроля, как правило, используются те же иАПФ или БРА. Применение этих лекарственных средств уменьшает риск удвоения креатинина сыворотки и переход от микроальбуминурии к макроальбуминурии. При недостаточном эффекте в случае отсутствия противопоказаний можно также применять блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы, диуретики, моксонидин и другие средства.
3. Лечение гиперлипидемии. Целью назначения гиперлипидемических лекарственных средств является снижение риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. При СКФ ≥ 60 мл/мин/1,73м2 рекомендовано применение статинов согласно правилам для общей популяции. При СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 без заместительной почечной терапии используют только статины (аторвастатин 20 мг/сут, розувастатин 10 мг/сут). У всех взрослых после трансплантации почки используют статины.
4. Водно-электролитный баланс. При ХБП интенсивно лечат заболевания, приводящие к обезвоживанию и снижению эффективного объема циркулирующей крови. Следует остерегаться передозировки диуретиков. Диурез пациента должен составлять приблизительно 2 л/сут. Рекомендуют ограничить потребление натрия до 2 г/сут (< 5 г натрия хлорида), если нет дополнительной потери натрия.
5. Борьба с ацидозом. Распространенность и тяжесть метаболического ацидоза у пациентов с ХБП прогрессивно возрастает по мере снижения СКФ. Концентрация бикарбоната в сыворотке крови ниже 22 ммоль/л ассоциирована с повышенным риском прогрессирования ХБП и смерти. Отдельные исследования дополнительного назначения щелочных средств показали замедление скорости прогрессирования ХБП и улучшение нутритивного статуса у пациентов с ХБП. Снижение ацидоза достигается за счет ограничения белка в диете и применения бикарбоната натрия 0,5–1,0 г/10 кг/сут перорально в 3–5 приема. Следует поддерживать концентрацию HCO3 – в крови в пределах 22–24 ммоль/л.
6. Лечение нарушений кальций-фосфорного обмена и гиперпаратиреоза. Изменения костного и минерального метаболизма и нарушения фосфорнокальциевого обмена возникают уже на ранних стадиях ХБП и прогрессируют по мере ухудшения функции почек. Необходимо ограничить потребление фосфатов с пищей. Если гиперфосфатемия сохраняется, назначаются препараты, связывающий фосфаты в желудочно-кишечном тракте. Для снижения концентрации ПТГ назначают активные производные витамина D (альфакальцидол, кальцитриол) или парикальцитол, или кальцимиметики, или комбинацию этих препаратов. Периодически определяют концентрацию основного метаболита витамина D (25-OH-D) и выравнивают недостаток витамина D, в соответствии с рекомендациями для общей популяции (например, назначают холекальциферол 1000–2000 МЕ/сут). В лечении нарушений гомеостаза кальция и фосфора используют новые классы фармакологических препаратов, воздействующих на минеральный обмен в костной ткани: кальцимиметики (цинакальцет), активаторы рецепторов витамина D (парикальцитол), энтеросорбенты (лантана карбонат) и др. У некоторых пациентов с 3–5-й стадией ХБП развивается стойкий к фармакологическому лечению тяжелый гиперпаратиреоз с высокой концентрацией ПТГ, гиперкальциемией, гиперфосфатемией и клиническими осложнениями (резистентная к лечению анемия, не поддающийся лечению зуд кожи, кальцификация тканей). В таких случаях следует рассмотреть вопрос о паратиреоидэктомии.
7. Лечение анемии. Коррекция анемии при ХБП 5-й стадии на основе применения эритропоэтинов (эпоэтин-альфа, эпоэтин-бета), стимуляторов эритропоэза (Мирцера) и пероральных или парентеральных препаратов железа (лактат железа, фумарат железа, сульфат железа) является одним из основных принципов ведения таких пациентов. Обследование по поводу анемии при ХБП должно включать оценку вторичных причин, в том числе дефицита железа. Заместительная терапия препаратами железа часто эффективна как первоначальный метод лечения при анемии, обусловленной ХБП. Терапия эритропоэтином не рекомендуется при активном злокачественном процессе или наличии злокачественного новообразования в недавнем прошлом. У большинства пациентов с ХБП эритропоэтин не следует назначать с целью повышения концентрации гемоглобина более 115 г/л. Таким образом, целевые значения гемоглобина у пациентов с ХБП составляют 100–115 г/л (гематокрит 30–36 %). Прежде всего, следует восполнить дефицит железа. Обычно используется 100 мг двухвалентного железа в виде сульфата железа 2 раза в сутки.
8. Дополнительная терапия. Существует ряд лекарственных средств, потенциально способных стимулировать выведение уремических токсинов. К ним относятся активированный уголь, сорбенты, хофитол и др. Однако убедительной доказательной базы эффективности этих средств на сегодняшний день не предоставлено.
Заместительная почечная терапия (ЗПТ). Подготовку к ЗПТ рекомендуется начать при уровне СКФ 15–20 мл/мин/1,73 м2
. Во всех случаях рассматривается возможность трансплантации почки от живого донора (родственника) как метод выбора без предварительного лечения диализом. В случае
лечения гемодиализом подготовка заключаются в своевременном обеспечении сосудистого доступа (лучше всего, артериовенозной фистулы на верхней
конечности). У лиц, которым планируется перитонеальный диализ, проводится имплантация катетера в брюшную полость.
Экстракорпоральные методы лечения:
1. Гемодиализ — метод внепочечного очищения крови при острой и хронической почечной недостаточности. Во время гемодиализа происходит удаление из организма токсических продуктов обмена веществ, нормализация
нарушений водного и электролитного балансов.
Показаниями для начала гемодиализа являются:
– нарушения азотистого баланса — мочевина сыворотки крови свыше 30 ммоль/л, снижение СКФ по эндогенному креатинину ниже 10 мл/мин/1,73 м2 (у пациентов с СД — ниже 15 мл/мин/1,73 м2);
– развитие декомпенсированного метаболического ацидоза: pH капиллярной крови — менее 7,35, стандартного бикарбоната — ниже 20 ммоль/л, дефицита буферных оснований — ниже 10 ммоль/л;
– гиперкалиемия свыше 6,5 ммоль/л;
– анурия более 24 ч;
– угрожающие клинические проявления в виде отека головного мозга и легких, уремическое коматозное или предкоматозное состояние.
Гемодиализ проводится, как правило, 3 раза в неделю, длится 4–5 ч.
В случае оказания медицинской помощи или госпитализации пациента, получающего лечение гемодиализом, всегда нужно связаться с центром, где выполняется гемодиализ, с целью получения существенной информации о пациенте (например, о хроническом инфицировании гепатотропными вирусами) и рекомендаций по дальнейшему лечению. Сосуды на конечности с фистулой можно прокалывать только во время гемодиализа или для спасения
жизни. Нельзя измерять АД на конечности с фистулой.
2. Перитонеальный диализ. В этом случае используют брюшину как естественную водопроницаемую мембрану, через которую могут уравновеситься концентрации растворенных веществ и воды. По сравнению с гемодиализом, перитонеальный диализ:
– менее физиологически напряженный;
– не требует сосудистого доступа;
– может проводиться в домашних условиях;
– обеспечивает пациентам гораздо большую мобильность.
Это наиболее часто используемая техника. Пациент остается дома и самостоятельно или с помощью обученного близкого лица несколько раз в течение суток проводит замену диализной жидкости в брюшной полости
(4–5 раз в сутки, что приближенно к обычному суточному ритму экскреции конечных продуктов азотистого обмена). В каждом случае госпитализации пациента, получающего перитонеальный диализ, нужно связаться с центром,
который проводит это лечение.
3. Трансплантация почки: во всех отношениях это самый лучший метод ЗПТ. На протяжении всего периода функционирования трансплантата пациенты остаются под наблюдением центра трансплантации, с которым нужно
связаться при каждом случае госпитализации пациента с трансплантированной почкой.
ЗПТ должна начинаться прежде, чем появятся симптомы уремии и осложнения со стороны внутренних органов (обычно, когда СКФ составляет 9–14 мл/мин/1,73м2). По рекомендациям KDIGO 2012, показаниями для начала ЗПТ являются объективные и субъективные симптомы уремии (уремический перикардит, уремический геморрагический диатез, энцефалопатия или уремическая невропатия, хроническая тошнота и рвота), неконтролируемая гипергидратация, АГ или прогрессирующая белково-энергетическая недостаточность. У большинства пациентов эти проблемы появляются тогда, когда СКФ составляет 5–10 мл/мин/1,73 м2. В некоторых случаях, например у пациентов с СД или пожилого возраста с большим количеством сопутствующих заболеваний, лечение диализом начинается раньше из-за клинических
показаний, таких как сердечная недостаточность с неконтролируемой гипергидратацией или гипотрофией.
Противопоказания к ЗПТ: злокачественные опухоли с метастазами, тяжелая деменция или другие необратимые психические расстройства, делающие невозможным соблюдение требований, связанных с данным видом
лечения.
Прогноз:
Среднее ежегодное снижение СКФ у пациентов с ХБП колеблется в широких пределах, от 1 до более чем 10 мл/мин/1.73 м 2. Пациенты с альбуминурией и СКФ > 60 мл/мин/1.73 м 2 (ХБП стадии 1 или 2) имели более высокий риск смертности при наличии макроальбуминурии по сравнению с пациентами с микроальбуминурией. Риск смертности повышается у пациентов с СКФ от 45 до 59 мл/мин/1.73 м 2 , нарастает при СКФ 30 до 44 мл/мин/1.73 м 2 и становится еще выше у пациентов с СКФ менее 30 мл/мин / 1,73 м 2 . Годовые темпы перехода от микроальбуминурии к макроальбуминурии варьируются от 2,8% до 9%. Факторы, которые приводят к быстрому снижению СКФ, включают диабет, протеинурию, гипертензию, пожилой возраст, ожирение, дислипидемию, курение, мужской пол и причинное заболевания почек. Небольшие колебания СКФ возможны и не обязательно указывают на прогрессирование. Оценка снижения СКФ в процентах к исходной рекомендована для определения прогрессирования ХБП, хотя прогрессирование часто не является линейным. Лица с ХБП с высоким риском сердечно-сосудистых событий, имеют худший прогноз и более высокий риск смертности после острого инфаркта миокарда, а также более высокий риск рецидива инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и внезапной сердечной смерти