34.6. Печеночная недостаточность

Под функциональной недостаточностью печени понимают расстройства одной, нескольких или многих ее функций, сопровождающихся временными, стойкими или прогрессирующими теми или иными нарушениями гомеостаза

Различают следующие основные виды недостаточности печени:

 наследственная и приобретённая,

 парциальная, субтотальная и тотальная,

 сверх острая (менее 7 дней), острая (от 8 до 28 дней), подострая (от 4 до 12 недель) и хроническая (свыше 3 месяцев),

 компенсированная (обратимая) и некомпенсированная (необратимая),

 не летальная и летальная,

 внутрипечёночная и внепечёночная,

 без развития энцефалопатии (сопровождается потерей аппетита, общим недомоганием, усталостью, снижением работоспособности) и с развитием энцефалопатии (характерны головные боли, сонливость, расстройство рефлекторной регуляции жизненных функций, развитие печёночной комы).

Под острой печеночной недостаточностью (ОПН) обычно понимают быстро развивающееся снижение синтетической функции печени, сочетающееся с выраженной коагулопатией (снижение протромбинового индекса и уровня фактора V более чем на 50 % от нормы), а при тяжелой ее форме - и печеночной энцефалопатией.

К развитию ОПН чаще приводят вирусные и лекарственные гепатиты.

В частности, ОПН в 8 % случаев возникает под действием вируса гепатита А, в 3 – 47 % случаев – под влиянием вируса гепатита В, еще чаще - при их сочетании с вирусами гепатита Д и Е, в 2 –56 % случаев - при передозировке ацетоминофена (парацетамола), в 5 – 18 % случаев - при действии других лекарств и токсинов (особенно грибов типа Amanita galerina) и т.д.

ОПН может осложняться печеночной энцефалопатией, отеком мозга, острой легочной недостаточностью, коагулопатией, сепсисом, различными метаболическими расстройствами, полиорганной недостаточностью, печеночной комой, децерабрационной комой и приводить без оказания неотложной квалифицированной помощи к гибели больного.

34.6.1. Характеристика основных проявлений печёночной недостаточности

Расстройства обмена белков проявляются нарушением синтеза различных аминокислот, глобулинов (главным образом,  - глобулина – основного поставщика антител) и, особенно, альбуминов, комплексных соединений: гликопротеидов, липопротеидов, церулоплазмина, трансферина, мочевины (из аминогрупп и аммиака); прокоагулянтов (фибриногена, протромбина, глобулина акцелератора, проконвертина) и антикоагулянтов; катаболизма аминокислот, белков и их комплексов; процессов дезаминирования, переаминирования и декарбоксилирования аминокислот. При повреждениях печени в крови чаще всего отмечается увеличение содержания и нарушение соотношения аминокислот (фенилаланина, тирозина, триптофана, метионина и др.), снижение альбуминов, -липопротеидов (ЛПВП), гликопротеидов, мочевины и увеличение -глобулинов, -липопротеидов (ЛПНП и ЛПОНП), аммиака и т.д. В итоге развиваются не только дис-, но и гипопротеинемия, приводящая к снижению онкотического давления крови и развитию отеков.

Расстройства обмена ферментов возникают при патологии, главным образом, рибосом, а также эндоплазматического ретикулума, митохондрий, гладкого ретикулума и др. органелл гепатоцитов. При белковой патологии в печени всегда развиваются ферментопатии (так как около 50 % белка идет на синтез ферментов). Проявляется изменением количества и активности органо-

специфических (секреторных, индикаторных, экскреторных), а также клеточноспецифических (АТФ-фазы, 5-нуклеотидазы и др.) и органеллоспецифических (глутаматдегидрогеназы и др.) ферментов. При повреждении гепатоцитов в крови отмечается снижение секреторных и увеличение индикаторных ферментов.

Расстройства липидного обмена проявляются нарушениями:

 синтеза простых и сложных липидов: холестерина (свободного и эстерифицированного), желчных кислот (холевой и хенодезоксихолевой), липопротеидов (-, -, пре-), фосфолипидов;

 комплексообразования жирных кислот с желчными кислотами в просвете тонкой кишки, способствующего улучшению их всасывания в лимфу и, частично, в кровь;

 катаболизма токсичных жирных кислот в печени, способствующего повреждению органов, особенно, головного мозга. Эти нарушения способствуют жировой инфильтрации, дистрофии, фиброзу и циррозу печени, возникновению и прогрессированию атеросклероза, ИБС с ее различными клиническими формами, энцефалопатии, камнеобразования, главным образом, в печени и почках, гиперкетонемии и кетонурии и т.д.

Расстройства углеводного обмена проявляются изменениями:

0. синтеза глюкозы (из лактата, пирувата, некоторых аминокислот);

1. образования глюкозы (из галактозы), фруктозы и, особенно, гликогена (печени, скелетных мышц, сердца и мозга);

2. синтеза из глюкозы дисахаридов и гликогена;

3. синтеза из различных сахаров гликолипидов и гликопротеидов;

4. распада гликогена и дисахаридов до глюкозы, фруктозы и галактозы;

5. промежуточного обмена моносахаридов (проявляющимися увеличением в крови и тканях лактата, пирувата и развитием метаболического ацидоза);

6. конечного распада сахаров до СО₂ и Н₂О;

7. аэробного и анаэробного синтеза макроэргов (АТФ, АДФ, КРФ).

Печеночная недостаточность характеризуется неустойчивым уровнем глюкозы в крови (после приема пищи развивается гипергликемия, натощак – гипогликемия), а также нарушениями энергетического и пластического обменов в организме и, особенно, в печени.

Расстройства обмена витаминов могут сопровождаться развитием эндогенных гипо- и авитаминозов (как водорастворимых: С, В₁, В₂, В₁₂, фолиевой кислоты, РР, так и жирорастворимых: А, Д, Е, К), а значит - ферментопатий и нарушений различных процессов метаболизма. Эндогенный недостаток витаминов обусловлен, главным образом, снижением их всасывания из кишечника в кровь и лимфу, нарушением их депонирования в печени, угнетением печеночных ферментов, ответственных за превращение провитамина в витамин (например, каротина - в витамин А в результате угнетения каротиназы). В то же время может тормозиться образование из витаминов коферментов (например, из витамина В₁ – кокарбоксилазы, из пирувата или из пантотеновой кислоты - ацетилкоэнзима А и т.д.).

Расстройства обмена гормонов (тканевых и истинных) в печени может приводить к нарушениям в ней синтеза гепарина (а значит изменению процесса свертывания крови), тирозина (а значит образованию адреналина, норадреналина, дофамина), транскортина (белка, специфически связывающего кортикостероиды и приводящего к обратимой их инактивации), биотрансформации гормонов, главным образом, метаболизма кортизола в кортизон и обратно (приводящего к изменению биологической их активности), полной инактивации (устранению биологической активности) глюкокортикоидных, минералокортикоидных и половых гормонов, а также инсулина, тироксина, АДГ и др.

Расстройства пигментного обмена проявляются нарушениями метаболизма билирубина в печени. В условиях патологии печени могут нарушаться (повышаться или снижаться):

 распад гемсодержащих веществ (протопорфирина гемоглобина эритроцитов, метгемоглобина, цитохромов);

 образование либо вердогемоглобина, либо биливердина, либо, наконец, билирубина;

 связывание билирубина с альбуминами крови (токсичного, водо-нерастворимого и не способного проходить через почечный фильтр и именуемого “свободным”, “непрямым”, “неконъюгированным”);

• отщепление белка от билирубина и соединение его с глюкуроновой кислотой с образованием моно- и диглюкуронидов билирубина (нетоксичного, водорастворимого и способного проходить через стенки сосудов и именуемого “связанным”, “прямым”, “конъюгированным”).

Особенности расстройств пигментного обмена определяют вид развившейся желтухи (надпеченочной, печеночной и подпечёночной, см. ниже).

Образование желчных камней (холелитиаз – от греч. chole – желчь и litos – камень) происходит из-за нарушений в печени обмена холестерина, кальция, фосфатов, билирубина, желчных кислот и увеличения их содержания в желчи, а также снижения в ней халатов. При уменьшении халато-холестеринового индекса ниже 14 вероятность образования желчных камней резко повышается. Камнеобразованию также способствует ацидоз желчи (особенно при рН менее 5), увеличение слизи (муцина) и бактерий в желчи, а также застой и сгущение желчи.

Расстройства желчеобразования в печени проявляются изменениями (повышением, снижением) количества и состава желчи. Возникает в результате нарушения гепатоцитами как синтеза, так и захвата из крови и экскреции в желчевыводящие протоки желчных кислот, пигментов, холестерина, фосфолипидов, слизи, бикарбонатов, фосфатов, кальция. Расстройства как желчеобразования, так и желчевыделения могут приводить к нарушениям моторики кишечника, переваривания в нем жиров, всасывания жирных кислот, желчных кислот, пигментов и жирорастворимых питательных веществ, образованию литогенной желчи, изменениям рН кишечного химуса и состава крови, мочи, кала.

Расстройства антитоксической функции печени проявляются нарушениями способности гепатоцитов обезвреживать различные токсические вещества как экзогенного, так и эндогенного происхождения (микроорганизмы и их токсины, моно-, ди- и полимеры белков, липидов, углеводов, их комплексных соединений, алкоголь, лекарства, гормоны, ФАВ, продукты их метаболизма (аммиак, фенолы, не связанные билирубин, желчные кислоты и мн. др.).

Патогенез этих расстройства печени обусловлен нарушениями:

• связывания токсических веществ с серной кислотой (фенол, крезол, индол, скатол), с глюкуроновой кислотой (билирубин и др.), с гликоколом (желчные кислоты, бензойная кислота), в результате чего образуются нетоксичные парные соединения;

• реакций промежуточного и окончательного обмена: метилирования, ацетилирования, переаминирования, дезаминирования, окисления (сульфаниламиды, холин, аммиак, алкоголь, катехоламины, стероидные гормоны и др.);

• реакций гидролиза (сердечные гликозиды, алкалоиды и др.);

• связывания токсических веществ с белками (гормоны, билирубин, ионы и соли металлов и др.);

• процессов пиноцитоза и фагоцитоза (ответственных за удаление токсических веществ из организма)

• процессов выведения с желчью метаболитов и неизмененных веществ (гормоны, лекарства, соли металлов и др.).