Введение. Методология и логика клинического диагноза в неврологии и нейрохирургии

Раздел 1. Методологические принципы и логическое построение клинического диагноза в неврологии и нейрохирургии

«В сложном деле жизни, как и в медицине, необходимыми условиями понимания являются как теория, так и практика; и метод Гиппократа является единственным методом, когда-либо имевшим общепризнанный успех. Первый элемент этого метода – тяжкий, упорный, разумный, ответственный, неустанный труд у постели больного, а не в библиотеке, полное подчинение доктора своей задаче, и отнюдь не чисто интеллектуальной. Вторым элементом этого метода является внимательное наблюдение за происходящим; выделение, основываясь на рассудительности, рожденной знанием и опытом, характерных и повторяющихся явлений; их классификация и методичное использование в своих интересах. Третьим элементом этого метода является рассудительное построение теории – не философской теории, не грандиозного творения воображения, не квазирелигиозной догмы, а скромной и прозаической вещи полезной трости, помогающей в дальнейшем продвижении. Все это можно обобщить следующими словами: врач должен иметь, во-первых, близкое, укоренившееся, интуитивное знакомство с происходящим; во-вторых, систематическое знание о происходящем; и в-третьих, эффективный способ обдумывания происходящего.»

Лоуренс Хендерсон

Освоение методических основ неврологии студентами факультета клинической психологии начинается на 2 курсе лечебного факультета. Столь раннее изучение трудной для изучения и понимания клинической дисциплины обусловлено особой значимостью методических подходов, используемых в неврологии. Понимание сложного методического аппарата клинической неврологии вырабатывает фундаментальные основы взаимопонимания клинициста и клинического психолога, а также умение общаться с коллегами.

1. Необходимость и обоснование разработки вопроса

Методика диагноза представляет собой индивидуальную творческую разработку различных способов и приемов опроса, физикального и инструментального исследования, заполнения истории болезни, характеристики и названий болезней, и не затрагивает правил диагностического мышления, логики построения диагностических умозаключений, суждений и понятий. В узком и точном смысле методология диагноза включает проблемы логики, гносеологии, семиотики и семантики, ориентированные на специфику клинического диагноза. «Диагностика - одна из сфер человеческого мышления, где с остротой ощущается потребность в точном знании ее методологической и логической ее основы». (Е.И.Чазов, 1981). В конечном итоге логико-методологические возможности врачебного мышления в значительной степени определяют квалификацию врача, успехи его профессиональной деятельности. Современная медицинская диагностика должна иметь не только технологию и организацию, ни и совершенную научную методологию. Врачебную деятельность не могут удовлетворить ни здравый смысл, ни случайный опыт клинициста. Логический подход на основе медицинских знаний является предпосылкой развития теоретической и практической медицины. Увеличение и совершенствование специальной техники, появление принципиально новых приборов не упрощают диагностическое мышление врача, так как он вынужден осмыслить и связать большее число клинических фактов.

2. Основные принципы клинической диагностики

В качестве принципов клинической диагностики существует множество отдельных приемов. Однако наиболее общими принципами служат два стандарта. 1. Принцип онкологической настороженности. 2. Принцип «зебры». Если онкологическая настороженность как диагностический принцип сохраняет свое значение на протяжении последнего века, сменив принцип «сифилитической настороженности», то в последнее время он «подпирается» принципом травматической настороженности в силу клинической частоты и социальной значимости последнего вида заболеваний. Принцип «зебры» довольно устойчивое клиническое образование. В упрощенной интерпретации он расшифровывается следующим образом. «Если вы услышали стук копыт, то это скорее лошадь, чем зебра». В клиническом применении эта ироническая формула расшифровывается так: частые болезни бывают часто, а редкие – редко. Несмотря на декларацию широкого взгляда на диагностику, мышление практического врача, следуя механизму экономии времени и мозговой энергии, последовательно реализует этот принцип. Из принципа «зебры» выводится, что частые заболевания могут быть узнаваемы, менее частые распознаваемы, а редкие должны быть доказуемы в диагностике. Функция молодого человека, обучающегося медицине состоит в необходимости выработать механизмы доказательств в диагностике.

3. Законы логики и гносеологии как инструмент диагностики

Большинство клиницистов, используя стихийно законы логики, относятся к ним неосознанно. Потребность в знании врачами законов логики возрастает, так как становиться очевидным, что диагностические ошибки не результат недостаточной квалификации, а следствие нарушения элементарных требований законов логики.

Индуктивный и дедуктивный методы в диагностике. Мышление врача при значительной специфике медицинской деятельности, вряд ли далеко отстоит от основных законов формальной логики и основано на четырех классических законах – тождества, непротиворечия, исключения третьего, достаточного основания. Развитие клинического мышления подчинено обычным правилам – от построения гипотезы через систему доказательств к конечному умозаключению. Основные категории логического мышления – понятие, суждение, умозаключение – ярко представлены в диагностических задачах. В интерпретации мыслительного процесса, лежащего в основе клинического диагноза, наиболее распространены три направления - интуитивное, дедуктивное, гипотетическое.

4. Первичная диагностика как метод познания болезни. Структура первичных знаков диагностики – симптомы, признаки, тесты.

Непосредственное клиническое исследование завершается формулировкой и описанием первичных феноменов заболевания. Детальная физикальная характеристика заболевания позволяет первичные феномены заболевания структурировать в виде симптомов, признаков и тестов.

Симптомы заболевания определяются как субъективные знаки заболевания, выявляемые при опросе больного и родственников. Симптомы и жалобы различаются степенью оценки, анализом значимости, обязательности. Жалобы, передаваемые пациентом, привносят субъективную оценку расстройств без оценки существенности и первоочередности в анализе заболевания. Симптомы – это диагностические единицы, анализируемые врачом, которые расставлены в порядке приоритетов, в динамике, в существенности и значимости. Причем симптомы при детальном клиническом анализе теряют статус субъективного отклонения и становятся объективным феноменом.

Признаки – первичные феномены заболевания, выявляемые при непосредственном исследовании больного клиницистом. Признаки складываются из многообразия данных, выявленных физикальным исследованием.

Тесты – первичные знаки заболевания, выявляемые при придании пациенту особых артифициальных функциональных состояний, положений и нагрузок для детализации признаков и выявления их количественных характеристик.

Диагностический смысл сложного структурирования первичных знаков заболевания состоит не только в необходимости детального динамического анализа заболевания. Такое разделение ориентирует клинициста в отношении согласования первичных знаков друг с другом, что придает первичному диагностическому суждению логическую обоснованность. Соответствие или несоответствие симптомов, признаков и тестов ведет к определенному клиническому суждению и уже на начальном этапе работы позволяет сделать опережающие выводы. Так, например, агравация, игнорирование, демонстрация расстройства может первично оцениваться на основании не соответствия первичных знаков заболевания.

5. Синдромологическая структура заболевания. Функция синдрома. Правила построения синдрома – гносеологические и логические.

Клинический синдром – крайне упрощенно определялся как совокупность симптомов, выявленных при первичном исследовании. Наличие нескольких синдромов, не соответствие симптомов и признаков, случайное и независимое возникновение симптомов вынуждают уточнить характеристику клинического синдрома как совокупности симптомов, связанных общим механизмом возникновения и развития. Однако в реальной клинической ситуации возникают две ситуации, которые вызывают сомнение в выше приведенной характеристике синдрома. Во-первых, зачастую расстройство представляется фрагментарно, не полностью, не в классическом виде, описанном учебником, лектором. Во-вторых, в развитии, в динамике заболевания синдром может быть представлен в различном виде, все же оставаясь самим собой. Таким образом, клиническая логика заставляет произвести дальнейшее развитие понятия клинического синдрома и характеризовать его как системное описание клинико-неврологического функционального расстройства, поскольку синдром по существу является внешним (функциональным, поведенческим, событийным) выражением внутренних болезненных процессов.

Формула клинического синдрома выполняет несколько функций. 1. Коммуникативная – является характеристикой тяжести и динамики состояния пациента и служит задачам оповещения коллег в лаконичном виде о происходящих с пациентом событиях. 2. Гносеологическая – характеризует промежуточную фазу диагностики, являясь основой построения топического (структурного, морфологического) диагноза. От клинико-неврологических функциональных синдромов, как выражения функционального дефекта, следует отличать эпонимические (авторские) синдромы, которые имеют несколько иное значение – прямое топико-диагностическое или историческое - и могут включать несколько функциональных клинических синдромов (напр., синдром Броун-Сикара, Валенберга и проч.)

Структура клинического синдрома зависит от специфики медицинской специальности и определяется в определенной сфере функциональной организации. Так, клинико-неврологические синдромы определяют как двигательные, чувствительные, общемозговые, координаторные, вегетативные, нейропсихологические, психические. Кроме того, синдромы определяют как деструктивные (синдромы выпадения, «минус-синдромы») и продуктивные (ирритативные, «плюс-синдромы»).

Для системного описания клинико-неврологического синдрома необходимо ответить на ряд вопросов. 1. Какой функциональной сферы касается синдром (двигательной, чувствительной и т.д)? 2. Каков характер расстройства? Для двигательных расстройств – парез, судорога, патологическая утомляемость, гиперкинез. 3. Где локализовано расстройство? Так, расстройство движений локализуется – в определенной части тела, конечности, группе мышц. Локализация чувствительных расстройств определяется по зонам распределения чувствительности – сегментарным или невральным. 4. Каков механизм расстройств? Для двигательных расстройств – центральные, периферические, смешанные. Для чувствительных расстройств – проводниковые, корешковые, невральные, корковые, сегментарные спинальные и стволовые. 5. Какова выраженность расстройства? (легкая, умеренная, глубокая) 6. Какова стадия или фаза расстройства? (острая, подострая, восстановительная, резидуальная).

Например клинико-неврологический синдром – Резидуальный центральный глубокий парапарез ног – характеризует сферу расстройства (двигательная), характер расстройства (парез), локализацию (ноги), механизм (центральный), выраженность (глубокий), фазу развития (резидуальный). Иногда в описании синдрома рекомендуют указывать механизм заболевания – травматический, инсультный, врожденный и т.д. В «снятом» виде характеристика синдромов отвечает на вопросы: что, где, почему, сколько, когда, вследствие чего.

6. Топический диагноз. Функция. Построение топического диагноза.

Значение топического диагноза в неврологической диагностике столь велико, что не может быть сведено к установлению локализации поражения нервной системы.

Формула топического диагноза - последующий этап построения клинико-неврологического диагноза и с позиции формальной логики может характеризоваться как умозаключение. Клиническое значение топического диагноза состоит в коммуникативной и гносеологических функциях. 1. Коммуникативное значение формулировки топического диагноза состоит в представлении окружающим коллегам ясности и простоты, а значит надежности суждений в отношении больного на предыдущих этапах диагностики. 2. Гносеологическая функция формулировки топического диагноза содержится в обозначении анатомической основы заболевания и может иметь как утвердительную, так и отрицающую формулу, т.е. констатирует наличие-отсутствие структурного дефекта, как основы заболевания. В качестве логической диагностической структуры топический диагноз служит одной из основ формирования предварительного клинического диагноза.

Для практической формулировки топического диагноза необходимо получить ответы на серию вопросов. 1. Необходимо обозначить имеет ли заболевание структурный (анатомический или «органический») или регуляторный, психогенный (в прежнем архаическом виде, так называемый функциональный) характер. Такое отношение к анатомической организации заболевания имеет смысл при обосновании неструктурных или микроструктурных заболеваний – неврозы, сотрясение головного мозга. 2. Необходимо обозначить, носит ли структурный дефект в пределах органа, анатомического образования нервной системы диффузный или очаговый характер, вовлекает ли он часть структур органа. Подобное умозаключение обнаруживает специфику заболевания, например диффузное поражение периферических нервов или локальное избирательное поражение группы нервов характеризует разные заболевания. 3. Характеризуется ли заболевание очаговым или многочаговым характером, первично-очаговым или вторично-очаговым. Умозаключение может быть установлено на основании анализа механизмов возникновения клинико-неврологических синдромов, а именно при совпадении механизмов расстройств доказательно может быть установлен одно-очаговый вид поражения и наоборот. 4. Какова характеристика очагового поражения – локально-деструктивный или объемный. Так, сочетание очагового неврологического расстройств, вторично-очаговых и общемозговых расстройств констатирует объемное поражение мозга. 5. Какова динамика структурного поражения нервной системы- прогрессирующее, регрессирующее, стабильное и проч..

7. Правила обоснования предварительного клинического диагноза. Структура предварительного клинического диагноза. Значение предварительного диагноза.

Предварительный клинический диагноз возникает на основе первичного клинического исследования. Функциональный смысл предварительного клинического диагноза состоит в том, что на этапе первичной диагностики возникает необходимость в логической диагностической структуре, которая дала бы основание для дополнительного исследования на основе принципа экономии мозговой энергии и времени. Предварительный клинический диагноз состоит из описания основной клинической формы заболевания и фазы ее развития.

Как и почти все суждения в клинической медицине, предварительный клинический диагноз носит вероятностный характер. Тем не менее предварительный клинический диагноз нуждается в логическом обосновании. В некоторых случаях возможно игнорировать обоснование предварительного клинического диагноза. Такой способ носит характер интуитивной или диагностики по узнаванию. Этот способ широко распространен и непреложно осуществим в фельдшерской практике, при наличии обширного практического визуального опыта, в практике скорой помощи, когда диагностика носит синдромальный характер. Однако безосновательная формулировка предварительного клинического диагноза теряет доказательность и заведомо служит источником ошибок. Таким образом, поскольку предварительный клинический диагноз должен быть обоснован, необходимо выделить группы клинических фактов, называемых критериями диагностики - не случайными совпадениями фактов, доказанных клинически. С большой достоверностью критериями диагностики служат три основных группы фактов.

1. Клиническая причина заболевания. Причиной заболевания в клинической ситуации необходимо называть провоцирующий фактор в развитии заболевания в отличии от этиологии заболевания. Этиология заболеваний в большей части случаев трудна для познания, а подчас и не доступна. Например, никто всерьез не знает причины карценогенеза в приложении к конкретному пациенту. Тем не менее, беспричинное начало болезни как клинического факта логически с большой вероятностью обосновывает развитие онкологического заболевания. Или, например, этиология гипертонической болезни в достаточной степени разработана теоретически, но в разных клинических и физиологических школах принимаются разные, часто противоречивые теории. Однако, установление системного сосудистого заболевания, в том числе гипертонической болезни, как причины неврологического расстройства в значительной степени достоверно обосновывает нарушение мозгового кровообращения.

2. Механизм развития заболевания. Эта группа фактов описывает с клинических позиций скорость, темп прогрессирования заболевания. Детальный клинический анализ характера течения существенным и достоверным образом устанавливает специфику патологического процесса. Так, острое прогрессирующее нарастание очаговых неврологических расстройств, вероятно, соответствует ишемическому тромботическому инсульту.

3. Топический диагноз. Ранее описанный алгоритм структурного обоснования болезни делает предварительный клинический диагноз достоверно обоснованным по совокупности клинических фактов. Так, острое много-очаговое поражение головного и спинного мозга вероятностно доказывает дессеминированный склероз.

В современной медицине возникла еще одна группа критериев обоснования предварительного клинического диагноза – это данные нейровизуализационных методов исследования. Следует констатировать, что механическое применение и восприятие нейровизуализации без клинических сопоставлений приводит не только к диагностическим заблуждениям, но и к необоснованным экономическим затратам.

8. Дифференциальный диагноз. Функция, структура, методика проведения.

Процедура дифференциального диагноза является заключительным этапом в построении клинического диагноза. Эта процедура составляет ядро врачебной диагностической работы, так как требует глубокой клинической эрудиции, владения логическим мышлением. Главная функция дифференциального диагноза состоит в отбрасывании избыточной информации, установлении на основе предварительного клинического диагноза всех значимых характеристик заболевания у конкретного пациента. Процедура дифференциального диагноза состоит из двух операций. Первая операция – это предъявление списка заболеваний, отвечающих основным критериям диагностики, а именно механизму течения заболевания и топическому диагнозу. Алгоритм выбора заболеваний в список предусматривает перечисление основных по происхождению групп заболеваний, а именно сосудистых, травматических, онкологических, дегенеративных, инфекционных, наследственных, токсических. В каждой из групп заболеваний возможно установление соответствующих критериям диагностики, взятых для обоснования предварительного клинического диагноза.

Вторая операция дифференциального диагноза – обоснованное формирование плана и проведение дополнительного исследования. План дополнительного исследования включает клинические и лабораторные методы исследования, должен соответствовать строгим правилам необходимости, достаточности, клинической и экономической эффективности исследования пациента. План исследования предусматривает обоснование для проведения дополнительного исследования исходя из диагностической значимости каждого метода.

9. Заключительный клинический диагноз. Структура и функции.

Изучая клиническую медицину студенты и начинающие врачи странным образом не получают логических основ диагностики. Одним из таких «странных» вопросов остается понятие заключительного клинического диагноза, которое большинство обучающихся, да и практические врачи, подчас с большим стажем, определяют с трудом. Большинству врачей кажется, что при формулировке диагноза достаточно интуитивного или традиционного определения болезни. Зачастую заключительный клинический диагноз подменяют клинической формой заболевания. Так, в виде клинического диагноза может служить «эмболический ишемический инсульт». Вероятно, определений заключительного клинического диагноза должно быть множество, в соответствии с опытом и спецификой клинической специальности. Тем не менее, что-либо общее должно быть сформулировано для междисциплинарного общения специалистов. В основу определения заключительного клинического диагноза должна быть положена его конечная предназначенность – служить юридическим, клиническим, моральным и деонтологическим обоснованием установления показаний и выбору методов лечения и реабилитации, определение прогноза и экспертных заключений. Поскольку заключительный клинический диагноз характеризует заболевание в его конкретных проявлениях у пациента, то предлагается в виде рабочей версии определение диагноза как системного совокупного описания причин, провоцирующих факторов, механизмов развития, клинических форм, структурных основ, внешних функциональных проявлений, фаз и способов развития патологических процессов, осложнений, сопутствующих заболеваний, индивидуальных функциональных и анатомических особенностей пациента.

Диагностика и характеристика двигательных неврологических расстройств.

Двигательные расстройства человека по механизму возникновения определяются как артрогенные, остеогенные, миогенные, нейрогенные, психогенные.

Нейрогенные двигательные расстройства делятся не расстройства в сфере организации произвольных движений и расстройства в сфере непроизвольных движений. К первым необходимо отнести парезы, судороги, патологическую мышечную утомляемость. Ко вторым относят атаксии, гиперкинезы и акинезию.

1. Парезом называется снижение мышечной силы и уменьшение объема активных движений.

Парезы делят на несколько категорий в зависимости от классификационного основания.

По локализации парезы оценивают как парез мышцы, группы мышц – дистальные или проксимальные, конечности, двух конечностей – на одной стороне – бипарез, с двух сторон на одном уровне – парапарез. Трипарез – парез трех конечностей, тетрапарез – парез четырех конечностей, гемипарез – парез половины тела, альтернирующий парез – парез лица с одной стороны тела и бипарез с другой, акинетический мутизм – парез всей произвольной мускулатуры тела, кроме глазодвигателей.

По механизму (локализации поражения в нервной системе в зависимости от центрального или периферического нейрона) описывают центральный, периферический, смешанный и психогенный парез.

По выраженности различают легкий, умеренный, глубокий парез и паралич.

По характеру мышечного тонуса – вялый и спастический (центральный парез может быть вялым или спастическим в зависимости от фазы заболевания).

По фазовой характеристике парез определяется как острый, восстановительный или остаточный.

Выделяют парезы по механизму заболевания – инсультный, травматический, послеприпадочный, истерический и др.

Принципиальная схема локализации очага и двигательной синдромологии

Локализация поражения	Клинико-неврологический синдром
Кора головного мозга	Дистальный центральный конралатеральный вялый парез конечности
Лучистое сияние моторной области полушария	Центральный контралатеральный неравномерный (в зависимости от зоны преимущественного поражения в нижней или верхней части полушария) гемипарез
Внутренняя капсула	Центральный равномерный контралатеральный гемипарез
Половина мозгового ствола	Альтернирующий парез (периферический парез сегментарный на лице и центральный контралатеральный в руке и ноге)
Перекрест пирамид	Центральный трипарез
Боковой канатик спинного мозга выше шейного утолщения	Центральный ипсилатеральный бипарез
Боковые канатики выше шейного утолщения	Центральный тетрапарез, центральный нейрогенный мочевой пузырь
Шейное утолщение	Периферический парез рук, центральный парез ног, центральный нейрогенный мочевой пузырь
Боковой канатик ниже шейного утолщения	Центральный ипсилатеральный парез ноги
Боковые канатики ниже шейного утолщения	Центральный парапарез ног, центральный нейрогенный мочевой пузырь
Поясничное утолщение	Периферический парапарез ног, центральный нейрогенный мочевой пузырь

Контpольные вопpосы к занятию "Двигательные pасстpойства"

1.Стpуктуpы, в котоpых pасположен центpальный двигательный нейpон.

2.Стpуктуpы, в котоpых pасположен пеpифеpический двигательный нейpон.

3.Соматотопическое pаспpеделение в двигательной области коpы мозга.

4.Соматотопическое pаспpеделение двигательных пpоводников во внутpенней капсуле.

5.Соматотопическое pаспpеделение в двигательных /пиpамидных/ путях в спинном мозге.

6.Соматотопическое pаспpеделение в пеpедних pогах сеpого вещества спинного мозга.

7.Сегментаpное pаспpеделение двигательной иннеpвации на шейном уpовне.

8.Сегментаpное pаспpеделение двигательной иннеpвации на поясничном уpовне.

9.Сегменты, соответсвующие бицепс, тpицепс, каpпоpадиальному pефлексам.

10.Сегменты, соответствующие коленному, ахиллову pефлексам.

11.Общая классификация pасстpойств движений, обусловленных поpажением неpвной системы.

12.Клиническая хаpактеpистика паpеза.

13.Классификация паpезов по локализации очага поpажения в двигательном пути.

14.Классификация паpезов по локализации на теле.

15.Классификация паpеза по хаpактеpу мышечного тонуса.

16.Классификация паpеза по степени выpаженности.

17.Классификация паpеза по стадиям pазвития.

18.Классификация патологических pефлексов.

19.Клинические пpоявления центpального паpеза.

20.Клинические пpоявления пеpифеpического паpеза.

21.Клиническая /название и пpизнаки/ хаpактеpистика пареза пpи поpажении коpы полушаpия большого мозга.

22.Клиническая хаpактеpистика паpеза пpи поpажении подкоpки полушаpия мозга.

23.Клиническая хаpактеpистика паpеза пpи поpажении внутpенней капсулы.

24.Клиническая хаpактеpистика паpеза пpи одностоpоннем поpажении ствола мозга.

25.Клиническая хаpактеpистика паpеза пpи двустоpоннем поpажении ствола мозга.

26.Клиническая хаpактеpистика паpеза пpи поpажении стоpоны спинного мозга выше шейного утолщения.

27.Клиническая хаpактеpистика паpеза пpи двустоpоннем поpажении спинного мозга выше шейного утолщения.

28.Клиническая хаpактеpистика паpеза одностоpоннего поpажения спинного мозга ниже шейного утолщения.

30.Хаpактеpистика пареза пpи двустороннем поражении спинного мозга ниже шейного утолщения.

31.Хаpактеpистика двигательных pасстpойств пpи одностоpоннем поpажении спинного мозга на уpовне шейного утолщения.

32.Хаpактеpистика двигательных pасстpойств пpи двустоpоннем поpажении спинного мозга на уpовне шейного утолщения.

33.Хаpактеpистика двигательных pасстpойств пpи одностоpоннем поpажении спинного мозга на уровне поясничного утолщения.

34.Хаpактеpистика двигательных pасстpойств пpи двустоpоннем поpажении спинного мозга на уровне поясничного утолщения.

35.Хаpактеpистика двигательного pасстpойства при поражении корешка спинного мозга.

36.Хаpактеpистика двигательного pасстpойства при поражении шейного сплетения.

37.Хаpактеpистика двигательного pасстpойства при поражении поясничного сплетения.

38.Хаpактеpистика двигательного pасстpойства при поражении срединного нерва.

Диагностика и характеристика чувствительных неврологических расстройств.

Чувствительные расстройства описывают в виде феноменов выпадения и феноменов раздражения. Раздражение в чувствительной сфере описывают в виде боли и парестезий.

По виду выделяют расстройства поверхностной и глубокой чувствительности, которые могут быть в виде алгии, анестезии, гипестезии, дизестезии,

Типы расстройства чувствительности делят на три группы по генезу– центральные, периферические и психогенные. Центральные расстройства чувствительности разделяют на корковые, проводниковые, альтернирующие, сегментарно-диссоциированные. Периферические расстройства чувствительности делят на корешковые, сплетенные, невральные и полиневральные. Локализация расстройств чувствительности описывается по зонам иннервации, для чего существует два способа – по невральным и сегментарным зонам.

Принципиальная схема локализации очага и чувствительной синдромологии

Локализация поражения	Клинико-неврологический синдром
Кора головного мозга	Чувствительные пароксизмы в противоположной половине тела. Расстройство сложных видов чувствительности. Астереогноз. Расстройство «схемы тела».
Лучистое сияние сенсорной области полушария	Проводниковая контралатеральная тотальная анестезия (гипестезия).
Внутренняя капсула	Проводниковая контралатеральная тотальная анестезия (гипестезия).
Таламус	Контралатеральная тотальная гемигипестезия, гиперпатия, таламические боли, сенситивная атаксия
Половина мозгового ствола	Альтернирующая анестезия (сегментарная на лице и проводниковая контралатеральная)
Боковой канатик спинного мозга	Проводниковая контралатеральная гипестезия болевой и температурной чувствительности с уровня на 2-3 сегмента ниже патологического очага
Боковые канатики с обеих сторон	Проводниковая параанестезия болевой и температурной чувствительности с уровня патологического очага
Задний канатик спинного мозга	Проводниковая ипсилатеральная гипестезия проприоцептивной чувствительности с уровня патологического очага
Задние канатики с обеих сторон	Проводниковая параанестезия проприоцептивной чувствительности с уровня патологического очага
Поражение половины поперечника спинного мозга (синдром Броун-Секара)	На стороне поражение - центральный парез ниже уровня поражения, проводниковая гипестезия проприоцептивной чувствительности, на противоположной – проводниковая гипестезия болевой и температурной чувствительности с уровня на 2-3 сегмента ниже поражения
Полное поперечное поражение спинного мозга	Тотальная параанестезия ниже уровня поражения
Поражение бокового рога спинного мозга	Диссоциированное сегментарное расстройство чувствительности – болевой и температурной в соответствующем дерматоме
Поражение заднего корешка спинного мозга	Боли, парестезии, тотальная гипестезия в соответствующем дерматоме
Поражение спинномозгового ганглия	Боли, парестезии, тотальная гипестезия, герпетические высыпания в соответствующем дерматоме
Поражение нервного сплетения	Боли, парестезии, тотальная гипестезия в зоне иннервации сплетения
Поражение периферического нерва	Боли, парестезии, тотальная гипестезия в зоне иннервации пораженного нерва
Множественное поражение периферических нервов	Полиневритический дистальный тип расстройства чувствительности - гипестезия всех видов чувствительности по типу перчаток и носков, боли и парестезии, сенситивная атаксия

Контрольные вопросы к занятию "Расстройства чувствительности

1.Структуры, в которых располагается первый нейрон проводника поверхностной чувствительности.

2. Структуры, в которых pасполагается второй нейpон пpоводника повеpхностной чувствительности.

3. Стpуктуpы, в которых pасполагается третий нейpон пpоводника повеpхностной чувствительности.

4. Стpуктуpы, в которых pасполагается первый нейpон пpоводника глубокой чувствительности.

5. Стpуктуpы, в которых pасполагается втоpой нейpон пpоводника глубокой чувствительности.

6. Стpуктуpы, в которых pасполагается тpетий нейpон пpоводника глубокой чувствительности.

7. Соматотопическое pаспpеделение чувствительности в коpе.

8. Пеpвичные, втоpичные и тpетичные чувствительные поля в коpе.

9.Соматотопическое pаспpеделение чувствительности в пpоводниках повеpхностной чувствительности.

10.Соматотопическое pаспpеделение в пpоводниках глубокой чувствительности.

11.Классификация чувствительности.

12.Виды pасстpойств чувствительности.

13.Клиническая хаpактеpистика боли.

14.Хаpактеpистика фантомной боли.

15.Хаpактеpистика каузалгии.

16.Хаpактеpистика симпаталгии.

17.Типы /синдpомы/ pасстpойств чувствительности.

18.Клиническая хаpактеpистика невpального pасстpойства чувствительности.

19.Хаpактеpистика полиневpального pасстpойства чувствительности.

20.Хаpактеpистика pасстpойства чувствительности пpи поpажении сплетения.

21.Хаpактеpистика коpешкового pасстpойства чувствительности.

22.Хаpактеpистика пpоводникового pасстpойства чувствительности.

23.Хаpактеpистика сегментаpного pасстpойства чувствительности.

24.Хаpактеpистика pасстpойства чувствительности пpи поpажении половины спинного мозга.

25.Хаpактеpистика pасстpойств чувствительности пpи поpажении задних столбов спинного мозга.

26.Хаpактеpистика pасстpойств чувствительности пpи поpажении боковых столбов спинного мозга.

27.Хаpактеpистика корковых pасстpойств чувствительности.

28.Особенности психогенных pасстpойств чувствительности.

29.Расстpойства чувствительности при поражении таламуса.

30.Расстpойства чувствительности при одностороннем поражении ствола мозга.