Клин рук-во по ЧМТ том 1

ющих также подкорковые образования, и другое по¬ лушарие. В последующем концентрация очаговой па¬ тологической активности к зоне непосредственного поражения. В этом процессе можно наблюдать после¬ довательное уменьшение периода дельта-волн, воз¬ никновение более отчетливого альфа-ритма. Умень¬ шение выраженности патологических изменений в зоне очага ушиба происходит параллельно с умень¬ шением общемозговых изменений. На этой стадии

обратного развития патологических дельта-волн в зоне очага происходит смена форм патологической ак¬ тивности — возникают локальные эпилептические волны. Рубцовый процесс в зоне контузии вызывает в прилежащих патологически измененных клетках мозга раздражение, которое и проявляется в воз¬ никновении быстрых потенциалов в форме эпилеп¬ тических волн — острых волн, комплексов преиму¬ щественно локальных. Такое изменение характера ЭЭГ

Руководство по черепно мозговой травме

в зоне очага развивается в первые полгода после травмы и является одной из фаз развития рубца, согласно Л .И . Смирнову (26). Контузионные очаги являются своеобразными генераторами патологической активности, которая, взаимодействуя с той патологической активностью, которая обус¬ ловливается изм енениям и состояния мозга, оп¬ ределяют общий характер ЭЭГ. Особенно резко это проявляется при формировании эпилептогенного фокуса в зоне посттравматического рубца.

12 . 1 . 4 . 3 . ЭЭГ при травматических внутричерепных кровоизлияниях

К ак известно, при Ч М Т возникает сложный комплекс нарушений мозгового кровообращения.

Субарахноидальные кровоизлияния не нахо¬ дят прямого отражения в картине ЭЭГ в остром периоде. В отдаленном периоде после травмы, когда как последствие острых кровоизлияний в оболоч¬ ках мозга, возникают спаечные процессы и нару¬ ш ения ликвороциркуляции, наблюдаются замет¬ ные изменения ЭЭГ в форме снижения амплитуды колебаний, нарушения регулярности альфа-рит¬ ма, усиления выраженности бета-активности.

П ри острых эпидуральных гематомах отмечает¬ ся лавинообразное нарастание клинического про¬ явления с переходом в сопор и кому в течение часов после травмы. При субдуральных гематомах нередко отмечается подострое или хроническое течение. Темп течения внутричерепных гематом очень вариабелен, зависит от их размера, локали¬ зации, возраста пострадавших и т.д. Очаговые из¬ менения в зоне гематомы проявляются на ЭЭГ поразному в зависимости от грубости общемозговых изменений, обусловленных тяжестью травмы.

У пострадавших с внутричерепными травмати¬ ческими гематомами очаговые изменения на ЭЭГ проявляю тся в локальной дельта-активности; в значительном числе случаев четкие очаговые изме¬ нения не обнаруживаются и отмечается лишь межполушарная асимметрия с преобладанием патоло¬ гических нарушений на стороне гематомы. П ри субдуральных гематомах очаговые изменения мо¬ гут возникнуть не в остром периоде, а в более поздние сроки, Изменения ЭЭГ при гематоме есть результат воздействия ее на подлежащие структу¬ ры мозга, реакция мозга на гематому. Она опреде¬ ляется силой и скоростью воздействия (сдавления), распространенностью и локализацией гематомы и реактивностью на нее мозгового субстрата.

Условия развития локальных изм енений при посттравматических гематомах имеют свои особен¬ ности. Сочетание реакции мозга на удар, на разви¬ вающуюся гематому, создающую сдавление мозга и дислокацию срединных структур, сопутствую¬ щие нарушения ликворо- и гемодинамики, ско¬ рость этих патологических реакций определяют характер клинического течения и особенности ЭЭГ.

Очаговые изменения на ЭЭГ, обусловленные гематомой, нередко сочетаются с и зм ен ен и я м и электрической активности вследствие контузионных очагов, которые могут быть как в зоне гемато¬ мы, так и на отдалении от нее. Дифференциаль¬ ный диагноз гематомы и контузии по данным ЭЭГ установить в большинстве случаев невозможно, однако при динамическом исследовании можно выделить некоторое различие в отражении в кар¬ тине ЭЭГ этих двух форм поражения: локальная патологическая активность в зоне контузии нарас¬ тает в течение 4—15 суток, концентрируясь к месту наибольшего поражения. Патологическая актив¬ ность в зоне гематомы при ее остром развитии в большинстве случаев максимально проявляется в течение первых двух суток; в дальнейшем отмеча¬ ется резкое нарастание общемозговых изменений, обусловленных реакцией мозга главным образом на его дислокацию и компрессию (10, 11).

ЭЭГ при эпидуральных гематомах. Исследова¬ ние ЭЭГ у пострадавших с эпидуральной гемато¬ мой в дооперационном периоде производится не во всех случаях вследствие того, что они часто тре¬ буют срочного хирургического вмешательства. Реже наблюдаются эпидуральные гематомы с подострым течением. В таких случаях ЭЭГ служит существен¬ ным дополнительным критерием изменений со¬ стояния мозга и локализации гематомы. Обычно на ЭЭГ отсутствуют грубые общемозговые изме¬ нения и преобладают локальные изменения, име¬ ющие вид концентрированных дельта-волн. На рис. 12—16 приведен пример ЭЭГ больной А с эпидуральной гематомой, на 5 сутки после травмы. Ч М Т сопровождалась утратой сознания до 40 минут. П ри поступлении в Институт (2 сут) дезориентирова¬ на, вяла, сонлива. Состояние средней тяжести. При исследовании на 5 сутки на ЭЭГ общемозговые изменения негрубые, альфа-ритм в задних отделах

Рис. 12—16. Проявление очаговых изменений ЭЭГ в зоне эпидуральной гематомы (больная А, 5-е сутки после травмы).

полушарий неравномерный по частоте и ампли¬ туде, дельта-волны выражены локально в левой лобной области — в зоне гематомы. Удалена эпи - дуральная гематома этой локализации.

ЭЭГ при субдуральных гематомах. Субдуральные гематомы могут быть различного объема и распро¬ страненности, и это разнообразие гематом не на¬ ходится в прямой зависимости от тяжести травмы.

Общемозговые изменения ЭЭГ при субдуральных гематомах многообразны соответственно сро¬ ку исследования и темпа развития гематомы. Оча¬ говые и з м е н е н и я , к а к п р и других л о к а л ь н ы х поражениях мозга, проявляются на ЭЭГ в виде медленных форм активности, чаще дельта-волн.

При субдуральных гематомах в ряде наблюдений можно отчетливо видеть динамику изменения ЭЭГ, отражающую изменения функционального состоя¬ ния мозга под воздействием гематомы. На рис. 12— 17 приведены исследования ЭЭГ пострадавшего в остром периоде Ч М Т с субдуральной гематомой лобно-височной области правого полушария по мере ухудшения состояния на протяжении 2—7 суток после травмы. На 2 сутки состояние средней тяжес¬ ти, сонлив. На ЭЭГ диффузная дельта-активность на фоне замедленного, неравномерного альфа-рит-

Рис. 12—17. Динамика ЭЭГ больного С. в остром периоде череп¬ но-мозговой травмы при субдуральной гематоме в процессе на¬ растания тяжести состояния.

ма повышенной амплитуды на стороне гематомы. Выражены стволовые вспышки медленных волн. Очаговые дельта-волны в лобно-височных отделах правого полушария. На 7 сутки на фоне отчетливого ухудшения состояния возникло резкое угнетение электрической активности; не только исчез альфаритм, но и дельта-волны резко снизились по амп¬ литуде и увеличились по длительности; не проявля¬ лись вспыш ки медленных волн. В картине ЭЭГ проявилась межполушарная асимметрия с преобла¬ данием медленных волн большого периода в пра¬ вом полушарии без четкого очага. На 8 сутки была удалена субдуральная гематома лобно-височной области правого полушария.

Это наблюдение демонстрирует факт, что при ухудшении состояния подавляется не только нор¬ мальная альфа-активность, но и колебания низ¬ кой частоты — патологические дельта-волны.

Интересна динамика изменений ЭЭГ с прояв¬ лением фазы подкоркового раздражения с обрат¬ ны м развитием патологических изменений биоэлекрической активности у больного 3. Закрытая Ч М Т средней тяжести. Субдуральная гематома, ве¬ рифицированная при КТ, в левой височной обла¬ сти. П ри исследовании на 4 сутки после травмы при удовлетворительном состоянии на ЭЭГ опре¬ делялись относительно негрубые общемозговые изменения. Медленные волны проявлялись локаль¬ но в левой височной области. На основании кли¬ нических данных была принята тактика наблюде¬ н и я с установкой на спонтанное рассасывание гематомы. На 9 сутки ухудшение состояния. На ЭЭГ возникли высокоамплитудные колебания с часто¬ той тета-ритма со сглаживанием очаговых медлен¬ ных волн — картина, свидетельствующая о резком р а з д р а ж е н и и п о д к о р к о в о - с т в о л о в ы х структур вследствие дислокации мозга. Такая картина ЭЭГ наблюдается в случаях резкого психического воз¬ буждения вследствие ЧМ Т. На 10 сутки было про¬ изведено оперативное удаление гематомы. При ис¬ следовании через 20 дней после операции при низкой амплитуде колебаний ЭЭГ выявился аль¬ фа-ритм, исчезли общемозговые дельта-волны. Дель¬ та-активность проявлялась лишь локально в височ¬ ном отведении левого полушария (рис. 12—17).

Динамика изменений ЭЭГ в данном наблюде¬ нии отчетливо видна на показателях спектрально¬ го анализа. Спектрограммы (СГ), полученные на 4 сутки (представлены на графиках тонкими линия¬ ми) показывают преобладание мощности дельтачастот при отсутствии пика в диапазоне альфаритма. На 9 сутки (на графиках пунктирная линия) мощность колебаний всех диапазонов резко воз¬ росла, оставаясь низкой только в зоне очага. Через 20 дней после операции (удаления гематомы) на СГ выявился четкий пик максимума в диапазоне альфа-ритма, уменьшилась мощность дельта-актив¬ ности. Неизменной осталась СГ левой височной области — зоны гематомы (рис. 12—18).

Следует отметить некоторые особенности изменения ЭЭГ при хронических субдуральных гематомах. В этих случаях в силу того, что гематома

процессы адаптации мозга к патологическому агенту, и вследствие этого на ЭЭГ находят отра¬ жение преимущественно общемозговые измене¬ ния. Они проявляются в общем снижении амплитуды к о л е б а н и й , н а р у ш е н и и р и т м и ч е с к о й активности при отсутствии на этом фоне медлен¬ ных волн и очага в зоне гематомы. В ряде случаев отмечается дельта-активность в здоровом полуша¬ рии симметрично гематоме. Это является следстви¬ ем вторичного воздействия объемного образова¬ ния и дислокации мозга. В некоторых случаях на Э Э Г п р о я в л я ю т с я в с п ы ш к и тета-дельта-волн, отражающие реакцию срединных структур.

Внутримозговые гематомы часто сочетаются с контузионными очагами, и их локализация на ЭЭГ определяется зоной очага контузии. Общемозго¬ вые изменения при очагах контузии, сочетающих¬ ся с внутримозговой гематомой обычно грубые. Очаговые изменения выражаются в форме дель¬ та-волн большой амплитуды и периода.

12 . 1 . 4 . 4 . ЭЭГ при травматических коматозных состояниях

Особого рассмотрения заслуживают исследования ЭЭГ при тяжелой Ч М Т с длительным нарушением сознания, нарушением витальных функций, грубы¬ ми, в ряде случаев несовместимыми с жизнью по¬ вреждениями мозга. Одним из основных вопросов, стоящих перед электрофизиологическим исследова¬ нием таких больных является оценка функциональ¬ ного состояния мозга, выявление прогностических критериев этого изменения, оценка обратимости и необратимости патологического процесса.

Изменения ЭЭГ при тяжелой ЧМ Т, сопровож¬ дающейся длительным коматозным состоянием, многообразны и зависят от тяжести травмы, нали¬ чия и локализации очагов контузии и внутриче¬ репных гематом, тяжести стволовых нарушений. Как правило, изменения ЭЭГ характеризуются боль¬ шой грубостью, отсутствием альфа-ритма, преоб¬ ладанием медленных форм активности — дельта- и тета-ритма, медленных волн как диффузных, так и в ряде случаев в форме вспышек. Однако при обра¬ тимых и необратимых состояниях выявляется ряд различий в характере и динамике изменений ЭЭГ.

Для обратимых состояний у больных этой кате¬ гории были характерны следующие особенности ЭЭГ. При отсутствии альфа-ритма на разных эта¬ пах травматической болезни и большом многооб¬ разии медленной доминирующей активности были характерны регионарные различия ЭЭГ и наличие медленных волн в форме вспышек. Очаговые изме-

нения на ранней стадии могли не проявляться или проявлялись неотчетливо в форме асимметрии, маскируясь общемозговой реакцией ЭЭГ. Отмеча¬ лась повышенная ритмическая активность в цент¬ ральных отделах мозга, отражающая патологичес¬ кую гиперактивацию н есп ец и ф и ч ески х систем мозга, свидетельствующая об их функциональной сохранности. Реактивность на афферентные раздра¬ жения была ослаблена, часто звуковые и световые раздражения не вызывали реакции в ЭЭГ, но были реакции на болевые раздражения. Благоприятным признаком является также проявление в картине ЭЭГ на фоне медленных волн групп ритмических колебаний с частотой 15—16 Гц — сигма-ритма, ритма, характерного для ЭЭГ нормального сна, что указывает на функциональную сохранность стволовых регуляторов состояния сон-бодрствова¬ ние (38, 55).

Рассмотрим следующие примеры. Изменений ЭЭГ при обратимых коматозных состояниях. Больная Б. Тяжелая черепно-мозговая травма, субдуральная гематома лобно-височной области правого полу¬ шария. Удалена на операции (рис. 12—19). При запи¬ си ЭЭГ на 2 сутки после операции (кома 7 баллов по Шкале Глазго) на фоне медленных волн во всех областях с нерезким преобладанием в правом полу¬ шарии, проявляются колебания тета-альфа диапа¬ зона в центрально-лобных отведениях. Видно реги¬ онарное различие картин ЭЭГ. Болевые раздражения (уколы) вызвали усиление медленных билатераль¬ ных колебания по типу вспышки и неполное уг¬ нетение ритмики (А). Т.о., продемонстрирована сохранность реактивности ЭЭГ. В последующем на 6 сутки (Б) выход из комы, неустойчивое состоя¬ ние сонливости. В период дремоты (а) на ЭЭГ сни¬ жение активности; на этом фоне можно видеть

Рис. 12—19. Динамика ЭЭГ больного Б. (тяжелая черепно-мозго- вая травма, кома 7 баллов). А — 3 сутки после травмы (кома 7 балов): Б — 6 сутки после травмы (а — сомноленция, б — про¬ буждение).

Руководство по черепно мозговой травме

Рис. 12—22. Нарастание генерализованной ритмической тета-ак- тивности (5 Гц) на ЭЭГ больного Ю. с тяжелой черепно-мозго- вой травмой (кома 4 балла). А — 1 сутки; Б — 2 сутки; В — 5 сутки после травмы — за сутки до летального исхода.

создать впечатление, что происходит на ЭЭГ сдвиг в сторону нормы, т.к. выявляется более частая рит¬ мика. Однако возникновение синхронизированно¬ го тета-ритма 5 в секунду на ЭЭГ тяжелого коматоз¬ ного больного указывает на то, что к о р к о в а я активность полностью подавлена и доминирует ак¬ тивность лимбической системы — системы выжи¬ вания, которая проходит стадию патологического возбуждения. Генерализованная ритмическая тетаактивность 5 в секунду на ЭЭГ коматозного боль¬ ного прогностически неблагоприятный признак.

12.1.5. Изменения ЭЭГ при посттравматических вегетативных состояниях

На основании клинического анализа больных с тяжелой Ч М Т и длительной комой были выделе¬ ны стадии восстановления сознания (17). У боль¬ ных, перенесших тяжелую травму с длительной утратой сознания, восстановление и сознания и церебральных функций может быть неполным и оставаться на одной из этих стадий, что зависит от степени повреждения мозга. Больные в пост¬ травматическом хроническом вегетативном состо¬ янии часто погибают через несколько месяцев или даже лет, без сколько-нибудь существенного вос¬ становления функций мозга. В меньшем числе на-

блюдений происходит восстановление сознания и речи, однако сохраняются психопатологичес¬ кие нарушения.

В наблюдениях с восстановлением сознания и речи после длительной комы и вегетативного со¬ стояния можно отметить, что вегетативный ста¬ тус длится относительно короткий промежуток времени: он развивается после окончания комы с момента открывания глаз (на 10—15 сутки) и про¬ должается до момента восприятия речи и словес¬ ной активности. К ак правило, это возникает на 32—38 сутки с полным восстановлением речи на 50—60 сутки и более после травмы.

В период коматозного состояния у таких боль¬ ных ЭЭГ существенно не отличается от описан¬ ных выше показателей активности больных в ко¬ матозном состоянии . Характерно преобладание медленных волн, вспышек волн в передних отде¬ лах полушарий при отсутствии альфа-ритма. П ри окончании комы в период вегетативного состоя¬ ния у больных с благоприятным выходом на ЭЭГ возникает ритмическая активность с частотой за¬ медленного альфа-ритма в сочетании с тета- и дельта-колебаниями. Характерно близкое к нор¬ мальному формирование пространственной кар¬ тины ЭЭГ — преобладание ритмики в задних от¬ делах и м ен ьш ая вы раж енность ее в передних областях коры. В последующем происходит даль¬ нейш ий сдвиг в сторону нормализации ЭЭГ, од¬ нако, патологические черты ЭЭГ сохраняются.

Рис. 12—23 иллюстрирует это положение на при¬

лобных отделах,временами вспы ш ки медленных волн. Это сочеталось с отдельными колебаниями с частотой тета, изредка с бета волнами. На рисунке А — 9 сутки после травмы, Б — 11 сутки. К момен¬ ту понимания речи (В — 32 сутки после травмы) на ЭЭГ выявился неравномерный, замедленный альфа-ритм в задних отделах полушарий, поли¬ м о р ф н ы е дельта-волны н е в ы с о к о й амплитуды . Вспышки медленных волн уже не регистрирова¬ лись. В отдаленном периоде (Г — 6 месяцев) удов¬ летворительное восстановление альфа-ритма.

Математический анализ ЭЭГ при исследовании динамики выхода из вегетативного состояния по¬ казал, что первые прогностически благоприятные признаки проявляются в восстановлении функци¬ ональных связей в зрительной коре, что соответ¬ ствует стадии слежения за объектом. Периоду вос¬ становления понимания речи и первых попыток речевого контакта соответствует четкая связь по альфа-ритма в моторно-речевой зоне левого полу¬ шария. Эти связи в речевой зоне служат как бы, пусковым механизмом восстановления речевой функции и сознания (14).

И н а я картина Э Э Г формируется у больных, находившихся в посттравматическом вегетативном