Клин рук-во по ЧМТ том 1

Руководство по черепно мозговой травме

динамики. Опережающая нормализация положе¬ н и я срединных структур, расправления желудоч¬ ковой системы и подоболочечных пространств, включая и цистерны основания мозга на фоне глу¬ бокой комы и грубых нарушений жизненно важ¬ ных функций относятся к прогностически небла¬ гоприятным признакам.

П ри КТ в сроки от 2 до 6 мес можно наблюдать, как по мере санации излившейся крови и зон не¬ кротического распада мозгового вещества содержи¬ мое внутримозговой гематомы или участки некроза постепенно замещались транссудатом, поступаю¬ щ им из окружающей ткани в дефект мозга. На месте очагов разнородной плотности появляются участ¬ ки более значительного снижения плотности, при¬ ближающиеся по этому параметру к Ц С Ж . Замет¬ но уменьшается площадь отека, четче очерчивается зона деструкции мозговой ткани, что дает возмож¬ ность уточнить объем ее дефекта или фомирующейся кистозной плотности. П ри обширных очагах размозжения, захватывающих всю толщу полушария, на этом этапе образуются порэнцефалические полости, с о о б щ а ю щ и е с я с ж е л у д о ч к а м и м о з г а и п о д - оболочечными пространствами. Одновременно про¬ грессируют атрофические процессы с их преоблада¬ нием в пораженном полушарии. Иногда, вследствие нарастающей атрофии и рубцово-сморщивающих процессов, первоначально изолированные внутримозговые кисты объединяются с желудочковой сис¬ темой и подоболочечными пространствами.

Особую форму очаговых изменений составляют посттравматические субарахноидальные кисты , встречающиеся у больных любого возраста, кото¬ рые чаще располагаются на стороне удаленной оболочечной гематомы. Обычно такие кисты форми¬ руются в сильвиевой щели, реже конвекситально и в области задней черепной ямки . Стенки кист образованы атрофированной корой, белым веще¬ ством и оболочками мозга. Кисты образуются в различные сроки после Ч М Т, чаще в течение пер¬ вых 6—12 мес. Однако этот процесс может затяги¬ ваться и на более длительное время.

По мере прогрессирования диффузной атрофии мозга отмечается увеличение желудочковой систе¬ мы либо равномерное, либо с преимущественным расширением на стороне ведущего патологическо¬ го субстрата, нередко со смещением прилегающих отделов желудочковой системы в его сторону.

При КТ-исследовании от 1 года до 2 лет у постра¬ давших, у которых оболочечные гематомы сочета¬ лись с крупными очагами размозжения и внутримозговыми гематомами, выявлены очаговые и диффузные изменения средней или тяжелой степени.

Очаговые признаки проявлялись рубцово-спа- ечными и рубцово-атрофическими изменениями в одном из полушарий, обычно на стороне хирурги¬ ческого вмешательства, с преимущественным во¬ влечением полюсно-базальных и конвекситально-

полюсно-базальных отделов лобной, височной и теменной долей. Отмечалось диффузное или полушарное понижение плотности с участками округ¬ л о й или н еправильн ой ф о р м ы или тяж и сты м и структурами со слабо повы ш енной плотностью, локализовавшимися в коре и в белом веществе лоб¬ ной, височной и теменной долей и вовлекавших в патологический процесс наружную капсулу и остро¬ вок. При этом обнаружилась гемиатрофия, призна¬ ками которой было преимущественное увеличение бокового желудочка с баллонообразным расширени¬ ем его рогов, а также боковой щели и субарахноидальных борозд на стороне пораженного полушария. Очяаговые изменения средней степени сочетались с диффузными в виде умеренной асимметричной вентрикуломегалии, расширения субарахноидальных борозд и щелей, а также цистерн основания мозга.

Очаговые и диффузные посттравматические КТизменения тяжелой степени характеризуются распро¬ страненными рубцово-спаечными и атрофическими процессами, захватывающими лобно-височно-те- менные отделы одного из полушарий. Мозговая ткань в зоне патологии имеет неравномерно пони¬ женную плотность, в пределах которой определя¬ ются высокоплотные образования различной формы и размеров, чаще имевшие шаровидную, кольце¬ видную и удлиненную форму. Они (как показали результаты оперативных вмешательств по поводу пластического закрытия дефектов черепа) указы¬ вают на наличие выраженных глиальных рубцов, а также грубых соединительнотканных тяжей, мно¬ жественных кистозных полостей, находившихся в очаге рубцово-спаечного процесса. Рубцовые из¬ менения обусловливают грубую деформацию моз¬ говой ткани, подтягивание различных отделов же¬ лудочковой системы, чаще переднего рога и тела бокового желудочка, к костному дефекту и рубцо- во-спаечному конгломерату.

Обычно эти последствия отмечались в зоне уда¬ ленной оболочечной гематомы, там, где по дан¬ ным КТ или во время операции располагались очаги размозжения и внутримозговые гематомы.

Следует подчеркнуть, что имеется определен¬ ное различие между посттравматическими измене¬ н и я м и , развиваю щ имися в зоне сопутствующих очагов размозжения или внутримозговых гематом при их консервативном и оперативном лечении.

П р и консервативном лечении превалировали описанные выше рубцово-спаечные и атрофические изменения различной степени выраженности. Зона посттравматической патологии в большинст¬ ве случаев не имела четких границ, в ее проекции, если и выявлялись полости, то они характеризова¬ лись небольшими размерами, были множественны¬ ми и составляли, наряду с соединительнотканным и глиальным слагаемым, единый кистозно-спаеч- ный конгломерат.

П ри хирургическом удалении сопутствующих оболочечным гематомам очагов разм озж ения и внутримозговых гематом в отдаленном периоде, наряду с рубцово-спаечными и атрофическими процессами, выявлялись обширные дефекты моз¬ говой ткани в виде пониженной плотности с чет¬ кими границами, которые нередко сообщались с желудочковой системой и подоболочечными про¬ странствами. О ни, как показали хирургические вмешательства, соответствовали порэнцефалическим полостям, в которых выявлялись соединительно¬ тканные перетяжки, а также кистообразные струк¬ туры. Важной отличительной чертой как рубцовоспаечных и атрофических процессов, так и дефектов мозгового вещества, не говоря уже и о порэнцефалических кистах, у этой группы больных являлось их распространение в глубинные отделы полуша¬ рия и вовлечение в патологический процесс семиовального центра, подкорковых ядер (чечевицеобразного, хвостатого, зрительного бугра), наружной и внутренней капсул, а также островка. Объем из¬ мененной ткани варьировал от 40 до 200 куб. см.

Во всех случаях очаговые последствия тяжелой степени сочетались с выраженными диффузными изменениями мозговой ткани. Они характеризова¬ лись грубой атрофией с развитием вентрикуломегалии, часто асимметричной, и резкого расширения подоболочечных пространств. В наиболее тяжелых случаях на КТ обнаруживались четкие признаки грубой атрофии ствола мозга, который был утон¬ чен на фоне расширения окружающих его цистерн. Часто можно было констатировать диффузное сни¬ жение плотности вещества мозга, выявляемое одно¬ временно с утратой его однородности и появлением мелкой ячеистости. Повидимому, это свидетельст¬ вовало о распространенном замещении мозговой ткани глиальной, образовании мелких кист, а так¬ же запустевании сосудистой сети.

У больных с посттравматическими КТ-измене- ниями тяжелой степени дефекты мозговой ткани нередко формировались в бассейнах кровоснабже¬ ния одного или нескольких магистральных цереб¬ ральных сосудов (задней мозговой или средней мозговой артерии), соответствуя обш ирной зоне постинфарктного рассасывания мозгового вещества в зоне их васкуляризации. В пользу этого свидетель¬ ствовало также расположение дефектов мозговой ткани на отдалении от трепанационного окна — в зоне нетипичной для образования очагов размозжения или геморрагических ушибов.

П ри консервативном лечении небольших по объему эпидуральных и субдуральных гематом (до 30 мл) КТ позволяет контролировать их инволюцию (рис. 19—18). Обычно полное рассасывание наступает в пределах 3—4 нед. Зона их бывшего расположения не содержит выраженных призна¬ ков посттравматической патологии. М ожно кон¬ статировать отсутствие как очаговых, так и диф¬ фузных и з м е н е н и й мозга при консервативном лечении небольших оболочнчных гематом.

19.1.4. Последствия и осложнения ЧМТ

КТ динамика является надежным методом объек¬ тивного контроля качества лечения при различных последствиях и осложнениях Ч М Т. И менно ком¬ пьютерная томография доказала полное исчезно¬ вение хронических посттравматических субдуральных гематом при минимально инвазивной хирургии (рис. 19—19). КТ наглядно подтверждает эффек¬ тивность шунтирования при посттравматической нормотензивной гидроцефалии (рис. 19—20).

КТ позволяет визуализировать изменения, на¬ ступающие при операциях, направленных на пос-

В

Рис. 19— 23. Посттравматический абсцесс головного мозга. КТ динамика: А — 12 сутки после операции — резекционной трепанации с удалением внутримозговой гематомы. В правой лобно-теменной области участок повыш енной плотности, окруженный зоной пониженной плотности без четких границ. Пролабирование мозгового вещества в костный дефект. Б — спустя 30 сут после операции определяется хорошо сформи¬ рованны й круглой ф орм ы гиподенсивный участок, капсула которого накапливает контрастное вещество. О бш ирный перифокальный отек. Усилилось пролабирование мозгового вещества. В — спустя 36 суток, увеличение пролапса и полушарного отека. Отмечается перемещение сформированного участка абсцесса ближе к краю дефекта. Изменение плотности содержимого абсцесса. Г — 4 сутки после дренирования абсцесса в правой лобно-теменной области (45 дней после первичной операции). Зона локализации бывшего абсцесса представлена неоднород¬ ной плотностью, свертками крови, воздухом. П ролабирование мозга уменьшилось. Д, Е — контрольная КТ через месяц после дренирования абсцесса. В зоне расположения бывшего абсцесса гиподенсивная зона без признаков капсулы и перифокального желудочкового отека.

19.2. КОМПЬЮТЕРНО ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ ЦИСТЕРНОГРАФИЯ

Компьютерно-томографическая цистернография (КТЦГ)-представляет сочетание позитивной цистернографии и компьютерной томографии. Ш ирокое применение К ТЦ Г получила после создания неионных рентгеноконтрастных веществ таких, как Омнипак, И опами - ро, Ультравист. Это позволило резко снизить количество побочных эффектов, не превышая уровень таковых при люмбальной пунк¬ ции (6).

К ТЦ Г эффективна для диагностики ликвореи, кист различной локализации и этио¬ логии, гидроцефалии. КТЦ Г является методом выбора в распознавании ликворных фистул

иих топики, значительно превосходя в этом

МР Т (5), т.к. удачно соединяет возможности визуализации костных структур и движения контрастного вещества. Противопоказаниями к К ТЦ Г являются выраженные аллергичес¬ кие реакции на используемый контрастный агент и блок субарахноидальных пространств спинного мозга выше уровня пункции. Су¬ ществующее мнение о том, что К ТЦ Г не сле¬ дует проводить при развившемся менингите ошибочно, так как применяемые в настоя¬ щее время контрастные вещества обладают вы сокой антиоксидантн ой активностью и подавляют процессы перекисного окисления в ликворе (7).

Всреднем за год в Институте нейрохирургиии им. Н .Н . Бурденко проводится око¬ ло 50 КТЦ Г . Тяжелых побочных эффектов и серьезных осложнений (анафилактический шок, коллапс, плегия), описанных зарубеж¬ ными авторами (3), не наблюдалось. П ри вве¬ дении контрастного вещества возможно воз¬ никновение слабых корешковых болей. Во время опускания головы иногда появляется умеренная головная боль, исчезающая в те¬ чение 10—15 мин по мере прохождения кон¬ трастного вещества в субарахноидальное про¬ странство головного мозга. Если исследование проводится натощак, тошнота и рвота прак¬ тически не возникают. В редких случаях от¬ мечаются явления преходящего менингизма.

19 . 2 . 1 . Методика

Исследование проводится натощак и обычно не требует премедикации. Однако необходи¬ мо иметь под рукой антигистаминные пре¬ параты (супрастин, димедрол), противорвотные (церукал) и транквилизаторы (реланиум).

Руководство по черепно мозговой травме

У пациентов с повышенной чувствительностью к йоду и аллергическими реакциями в анамнезе необходимо перед исследованием внутримышечное введение 1.0 мл супрастина, а при возникновении тошноты или рвоты 2.0 мл церукала. При сильном возбуждении целесообразна инъекция 2 мл реланиума.

Пункцию субарахноидального пространства сле¬ дует проводить тонкой иглой (не более № 22) типа Curnand на уровне L3—L4 или L4—L5 позвонков под местной новокаиновой анестезией (5 мл 2% р-ра). Оптимальное количество контрастного вещества рассчитывается исходя из веса больного и состав¬ ляет 0.15 мл на кг. Контрастное вещество вводится медленно со скоростью 1—2 мл в секунду. Затем больной переводится в модифицированное положение Трандленбурга — на животе, с приведенным к груди подбородком. КТ исследование проводится через 20—40 минут после введения контрастного вещества. Целесообразно выполнять прицельную боковую топограмму, по которой планирую тся фронтальные срезы, толщина и расстояние между которыми не должно превышать 5 мм (обычно от спинки турецкого седла до лобной пазухи перпен¬ дикулярно дну передней черепной ямки). Наибо¬ лее информативной является фронтальная проекция, позволяющая в совокупности выявлять патологию костных структур черепа, оболочек мозга, субарахноидальных пространств и цистерн, желудочковой системы, а также мозгового вещества (1).

После исследования больному следует соблю¬ дать постельный режим в течение суток, употреб¬ лять больше жидкости.

19.2.2. Семиотика

При ликворных фистулах, которые обычно лока¬ лизуются в ситовидной пластинке, в месте ее пере¬ хода в площадку основной кости, в стенках лоб¬ ной и основной пазух (2), К Т Ц Г обнаруживает скопление контрастного вещества в клетках решет¬ чатого лабиринта, затекание его в полости основ¬ ной, лобной и придаточных пазух верхней челюсти, часто с уровнем жидкости (рис. 19—24). В ряде случаев выявляется ликворная дорожка (рис. 19—25).

При костном дефекте более 3 мм наблюдается пролабирование в образовавшийся дефект оболочек мозга (менингоцеле) (рис. 19—26). Тяжелая Ч М Т часто сопровождается обш ирными переломами ос¬ нования свода черепа с последующим развитием гид¬ роцефалии . В этих случаях К Т Ц Г выявляет за¬ полнение контрастным веществом расширенных боковых желудочков и их пролапс в образовавшийся дефект (вентрикулоцеле) (рис. 19—27). Костные

дефекты большой протяженности, сочетающиеся с гидроцефалией и полостями, образовавшимися после удаления внутримозговых гематом и кост¬ ных фрагментов, п ом и м о ликвореи приводят к пневмоцефалии (рис. 19—28).

19.3. ТРЕХМЕРНАЯ КТ РЕКОНСТРУКЦИЯ

Трехмерная компьютерно-томографическая рекон¬ струкция (ТКТР) — одно из последних достижений рентгеновской КТ, позволяющее получать объем¬ ные изображения костей, мягких тканей и сосудов в различных плоскостях и под различными угла¬ ми. Для выполнения этого сложного и трудоемко¬ го исследования на первых томографах требовались

большие временные затраты, а лучевая нагрузка в 4—6 раз превышала таковую при стандартной КТ, что определяло необходимость четких показаний к проведению ТК ТР . Спиральные рентгеновские томографы последнего поколения позволяют по¬ лучать реконструированные изображения за не¬ сколько минут и значительно снизить лучевую на¬ грузку (2).

Черепно-мозговая травма в 5—15% приводит к формированию сложных сочетанных кранио-орби-

Руководство по черепно мозговой травме

то-базальных повреждений. (M . Grinberg 1997) В результате формируются грубые деформации и об¬ ширные костные дефекты, обуславливающие как косметичекий, так и функциональный дефицит у пострадавших. Трудности реконструктивных опе¬ раций во многом связаны со сложной обьемной конфигурацией дефектов в мозговом черепе, рас¬ пространяющихся на придаточные пазухи и орби¬ ту. И м енно в этих случаях показана ТК ТР (3, 4, 5).

Методика. Исследование проводили на аппарате TOM OSCAN LX ( Ф И Л И П С , Голландия). Для его точного выполнения следует сделать вначале при¬ цельную топограмму, по которой планируются ак¬ сиальные срезы. Предпочтительная толщина среза 3 мм, а расстояние между ними 2 мм. Выбирается базовый срез (обычно средний), на котором и оп¬ ределяется зона интереса. Д ля костной реконструк¬ ции используют окна +2500/+250, для тканевой +1500/—150. Обсчет изображений проводится в 512 матрице высокого разрешения. Затем выбирается необходимая окраска и освещенность изображения, строятся различные проекции под различными уг¬ лами. В зависимости от площади дефекта и его сложности выбирают от 3 до 6 различных проек¬ ций и углов обзора. В случаях небольших и не¬ сложных дефектов следует ограничивать число сре¬ зов для построения ТК ТР, так как это значительно уменьшает лучевую нагрузку. В дальнейшем, по мере накопления материала, мы отказались от ска¬ нирования свода черепа даже в тех случаях, когда на него распространялся дефект, ограничиваясь областью орбит (как наиболее сложной).

Семиотика. В случаях обширных повреждений с большой площадью, сложной конфигурацией кра¬ ев и распространением на орбиту следует строить проекции под углами, позволяющими с разных сто¬ рон обозревать место дефекта (рис. 19—29). В этих случаях важно оценить степень и характер разру¬ ш ения стенок и крыш и орбиты, костей лицевого скелета. П роекция, позволяющая визуализировать степень деформации и характер повреждения стенок орбиты, строится вдоль хода зрительного нерва. На¬ клон яя реконструированное изображение вдоль вертикальной оси (от 20 до 40 градусов) появляет¬ ся дополнительная возможность оценить состоя¬ ние дна передней черепной ямки и крышу орбит.

П ри небольших и несложных дефектах, лока¬ лизующихся в костях свода черепа, достаточно по¬ строения одной или двух проекций под прямым углом к месту дефекта (вид снаружи и изнутри рис. 19—30).

Д ля получения проекции изнутри полости че¬ репа не следует вводить в обсчет трехмерного изо¬ бражения верхние срезы, т.к. в этом случае изо¬ бражение свода черепа мешает нужному обзору (рис. 19—31).

Рис. 19—29. На трехмерной тканевой реконструкции (А) оп¬ ределяется ги ган ск и й л и к в о р н ы й м е ш о к , о б р а зо в а в ш и й с я вследствие скопления ликвора под кожей в месте большого костного дефекта. П ри костной ТК ТР (Б) визуализируется мас¬ сивный дефект в правой заднелобно-височной области, пере¬ ходящий на крышу правой орбиты, скуловой отросток лобной кости и скуловую кость. Н аклон изображения по вертикаль¬ ной оси (В) позволяет более точно определить степень по¬ вреждения крыш и орбиты и скуловой кости.