Клин рук-во по ЧМТ том 1

2.Иргер И. М. Внутримозговые геморрагии и гематомы. — В кн .: Многотомное руководство по неврологии. Т. 8. Медгиз, 1962, 272 с.

3.Исаков Ю. В. Острые травматические внутриче¬ репные гематомы. // Автореферат дисс. доктора мед. наук, М., 1967.

4.Копылов М. Б. Основы рентгенодиагностики заболеваний головного мозга. М., «Медицина», 1968, 516 с.

5.Корольков Ю. И. Рентгенодиагностика внутричерепных гематом супратенториальной локализации в остром периоде черепно-мозговой травмы. // Авторе¬ ферат дисс. канд. мед. наук. М., 1970.

6. Лебедев А .Н . Рентгенодиагностика повреждений черепа и головного мозга. В кн .: Руководство по ней - ротравматологии (под редакцией академика А М Н С С С Р, профессора А.И.Арутюнова). Часть I. Черепно-мозго-

вая травма. М., «Медицина», 1978, с. 177—250.

7. Лихтерман Л. Б., Хитрин Л. X . Травматические внутричерепные гематомы. М., «Медицина», 1973, 296 с.

8.Н икольский В. А., Темиров Э. С. О хронических субдуральных гематомах. // «Вопросы нейрохирургии». 1960. — № 4. — С. 10.

9.Щ ербакова Е. Я. Топическая диагностика внут¬ ричерепных гематом острого периода черепно-мозговой травмы. // Автореферат дисс. канд. мед. наук, М., 1962.

10.H uber P. Zerebrale Angiographic beim frischen Schidel-Hirn-Trauma. Stuttgart, 1964.

11.Klinger M. Das Schдdelhirntrauma. Stuttgart, 1961.

12.Tonnis W ., Schiefer W . Zirkulationsstorungen des Gehirn in Serienangiogramm. Berlin, 1959.

Кразделу 19.5

1.Копылов М .Б. Основы рентгенодиагностики забо¬ леваний головного мозга. М., «Медицина», 1968, 516 с.

2. Копылов М .Б . Нейрорентгенодиагностика череп¬ но-мозговой травмы. В кн .: Многотомное руководство по хирургии. Т. 4. М., Медгиз, 1963, 47 с.

3. Лебедев А .Н . Рентгенодиагностика повреждений черепа и головного мозга. В кн.: Руководство по ней - ротравматологии (под редакцией академика А М Н С С С Р, профессора А.И.Арутюнова). Часть I. Черепно-мозго¬ вая травма. М., «Медицина», 1978, с. 177—250.

4. Лебедев А .Н . Краниография. Нейротравматология. Спровочник под ред. А .Н . Коновалова, Л .Б . Лихтермана, А.А. Потапова. И П Ц «Вазар-Ферро», М., 1994,

с.355—359.

5.Лебедев В.В., Корольков Ю .И . Рентгенодиагнос¬ тика острых травматических повреждений черепа и мозга.

М., 1973, 37 с.

2 0 . 1 . МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ

М агнитно-резонансная томография (MPT) — современный метод неинвазивной визуализации внутренних органов, в том числе головного и спинного мозга (4—6).

M P T основана на том, что протоны, входящие в состав молекул воды, в магнитном поле начинают проявлять магнитные свойства. П ри воздействии на биологический объект, помещенный в магнит¬ ное поле, радиочастотными импульсами происхо¬ дит поглощение их энергии с последующим высвобождением в форме ответных сигналов. Эффект магнитного резонанса наблюдается при соответст¬ вии частоты облучающих радиочастотных импуль¬ сов естественной частоте колебания протонов в магнитном поле. Частота колебания протонов и напряженность магнитного поля взаимосвязаны. Для пространственной кодировки ответных сигна¬ лов используются дополнительные переменные маг¬ нитные поля, которые называются градиентными.

Метод позволяет получать за одно сканирова¬ ние томограммы в произвольно ориентированной плоскости без изменения положения пациента. В M P T используются аналогичные K T п р и н ц и п ы пространственного кодирования и н ф о р м а ц и и и

обработки данных. За одно сканирование сбор дан¬ ных производится от нескольких (обычно не более 20) уровней обычно с толщиной среза 4—5мм. Вре¬ мя сканирования зависит от выбранной импульс¬ ной последовательности, количества срезов и дру¬ гих машинных параметров и в типичных случаях на современных магнитах составляет 2—7 м ин . Пространственное разрешение обусловлено мно¬ гими показателями, составляя для томографов со сверхпроводящими магнитами 0,5—1мм.

Контрастность изображения тканей на М Р-то- мораммах определяется м аш ин н ы м и (типом им -

пульсной последовательности и ее характеристика¬ ми) и тканевыми (протонной плотностью и време¬ нами релаксации T1 и T2) параметрами. T2 — время спин-спиновой релаксации — отражает длительность магнитного взаимодействия возбужденных протонов между собой и длительностью затухания МР-сигна- ла. Время T1 — время спин-решеточной релакса¬ ции — необходимое для того, чтобы восстановилась исходная намагниченность ткани. Значения T1 пре¬ вышают значения T2 и зависят от напряженности магнитного поля. Так, для поля 1,0 Тесла серое вещество имеет Т1 порядка 800 мсек, Т2 — 100 мсек, белое вещество Т1 — 680, Т2 — 92 мсек, ликвор — Т1 —2200 и Т2 — 900 мсек (1). В патологически измененных тканях Т1 и Т2 чаще меняются в сторону увеличения.

На характер изменения релаксационных времен оказывает сильное влияние наличие веществ с пара¬ магнитными свойствами (продукты окисления ге¬ моглобина, особенно метгемоглобин и др), кото¬ рые вызывают удлинение Т2 и укорочение Т1 . П ри стандартных сканированиях в M P-томографии ис¬ пользуются программы, позволяю щ ие получать изображения, контрастность которых в основном определяется Т1 или Т2 релаксационным време¬ нем. На Т2 изображениях вещество мозга выгля¬ дит более темным, чем на томограммах по Т1 . Ликвор выглядит тем ны м на томограммах по Т1 и ярким на томограммах по Т2. Интенсивность сиг¬ нала от патологически измененных тканей зависит от релаксационных времен Т1 и Т2.

П оказаниями к М Р Т у пациентов с черепномозговой травмой являются подозрение на внут¬ ричерепную гематому, очаги ушиба и размозжения, диффузное аксональное повреждение. М Р Т целе¬ сообразна для уточнения размеров и расположе¬ ния кровоизлияний и скоплений Ц С Ж , характера изменения желудочковой системы, перивентрикулярного отека и других реакций мозга на ЧМ Т. М Р Т

эффективна для распознавания различных послед¬ ствий и осложнений черепно-мозговой трвмы.

Противопоказания к применению М Р Т связа¬ ны в основном с организационными трудностями в обеспечении контроля за состоянием пациента и ИВЛ при грубой клинической деком пенсации . Следует отметить, что созданы специальные аппа¬ раты ИВЛ и мониторинга пациентов, находящих¬ ся в просвете магнита. М РТ противопоказана при наличии инородных металлических тел в полости черепа, поскольку существует опасность их сме¬ щ ения под действием магнитного поля и, стало быть, повреждения близлежащих структур голов¬ ного мозга.

20.2. ДИНАМИКА ИЗОБРАЖЕНИЯ ВНУТРИМОЗГОВЫХ ГЕМАТОМ НА МР ТОМОГРАММАХ

отека вещества головного мозга, выявлении плос¬ костных базально или конвекситально расположен¬ ных гематом, а также высокой контрастностью изо¬ бражения кровоизлияний, изоденсивных на КТ. М Р Т позволяет интерпретировать получаемые ре¬ зультаты при внутричерепных гематомах, исходя из биохимических изменений, связанных с продук¬ тами окисления метгемоглобина.

Для правильной трактовки информации, выяв¬ ляемой с помощью М РТ, необходимо исходить из патофизиологии образования и разрешения внутримозговых и оболочечных кровяных свертков.

Такие процессы, как ретракция кровяного сверт¬ ка, фибринолизис и морфологические изменения клеток крови, особенно эритроцитов, продукты рас¬ пада гемоглобина являются основными фактора¬ ми, определяющими характер изображения гема¬ том на МР-томограммах.

Сразу после образования внутримозговая гема¬ тома представляет из себя жидкую кровь, содержа¬ щую 95—98% оксигемоглобина (8—10). Уже через несколько секунд после кровоизлияния происходит агрегация тромбоцитов и эритроцитов с образова¬ нием первичного тромба. Под влиянием свертыва¬ ющих систем плазмы крови происходит образова¬ ние из растворенных белков гелеобразной массы. Она достаточно гетерогенна и содержит форменные элементы крови, нити фибрина, участки с плазмой, содержащей большое количество белков. С извест¬ ной условностью выделяют несколько стадий раз¬ вития внутримозговых гематом.

В острой стадии в течение первых 4—6 часов вокруг внутримозговой гематомы формируется зона перифокального отека и происходит ретракция

кровяного сгустка с повышением гематокрита до 70—90% (7, 10). В дальнейшем эритроциты меня¬ ют свою форму на сферическую и происходит даль¬ нейшее уменьшение свободной воды. В период 12— 48 часов, в связи с дегидратацией эритроцитов, они теряют сферическую форму и подвергаются смор¬ щиванию (11).

Оксигемоглобин превращается в диоксигемоглобин, но остается внутри эритроцитов. П ерифокальный отек становится наиболее выраженным в интервале 24—72 часа.

Через несколько суток (обычно двух) после обра¬ зования внутримозговой гематомы она считается подострой. Этот этап сопровождается дальнейшим окислением диоксигемоглобина до метгемоглобина, причем этот процесс начинается с периферии гематомы. Спустя неделю после кровоизлияния гематома считается поздней подострой. Эта стадия характеризуется окислением метгемоглобина в бо¬ лее центральных участках гематомы, лизисом эрит¬ роцитов по периферии сгустка и образованием сво¬ бодно растворенного метгемоглобина. Происходит также уменьшение перифокального отека и выра¬ женности масс-эффекта. Реакция головного мозга заключается и в инфильтрации макрофагами ве¬ щества головного мозга, пограничного с гемато¬ мой, что хорошо выявляется на МР-томограммах.

В ранней хронической стадии (после двух не¬ дель) гематома уменьшается в размерах, регресси¬ рует отек, становится выраженным реактивный глиоз в стенках гематомы. Содержимое гематомы становится жидким и содержит равномерно рас¬ пределенный метгемоглобин. Макрофагальная ин¬ фильтрация стенок гематомы достаточно выражен¬ н а я , п р и этом м а к р о ф а г и содержат продукты дальнейшего окисления метгемоглобина — гемосидерин и ферритин (12, 16).

В поздней хронической стадии внутримозговые гематомы представляют собой полости с жидким содержимым и уплотненной стенкой. Стенки кист содержат много новообразованных сосудов, содер¬ жимое кист становится близким к ликвору. Мак¬ рофаги, нагруженные глыбками гемосидерина, ос¬ таются в стенках кисты на многие годы, но в детском возрасте отмечается их более быстрое ис¬ чезновение.

Трактовка изменений МР-сигнала в процессе эволюции гематом является достаточно сложной, иногда неоднозначной. Тем не менее в подавляю¬ щем большинстве случаев можно выделить опре¬ деленные М Р-признаки, характерные для каждой стадии кровоизлияния, что основано на клиничес¬ ких наблюдениях, теоретических выкладках, иссле¬ дованиях на животных, лабораторных опытах (13). Доминантную роль в особенностях изображения гематом играют изменение ее структуры и после¬ довательное окисление молекул гемоглобина (14). Определенное значение имеют также концентра-

следует учитывать их изолированность от мозговой ткани за счет мягких и твердой мозговых оболочек, а также склонность к образованию отграничительной капсулы, особенно у субдуральных гематом.

Говоря о влиянии машинных параметров на характер изображения гематом надо отметить, что описанные временные изменения МР-сигнала луч-

ше выявляются в полях средней и высокой напряженности с использованием рутинных спин-эхо последовательностей, последовательностей с рефо - кусировкой градиентов и градиентного эхо.

В полях низкой напряженности эти изменения МР-выражены в гораздо меньшей степени.