Клин рук-во по ЧМТ том 1

(от 2,5 до 4,5 см в диаметре) с достаточно четкими контурами, повыш енным сигналом на томограм¬ мах по Т2 и пониженным или слабоизмененным на Т1 в коре и прилежащем белом веществе лоб¬ ной, височной доли, занимая часть или весь ее полюс, достигая нередко передних или нижних рогов желудочковой системы (рис. 20—16). Они от¬ ражают наличие глиальных или негрубых соедини¬ тельно-тканных изменений и кистозных полостей.

Посттравматические очаговые изменения тяже¬ лой степени характеризуются обширными зонами (свыше 4,5 см в диаметре) неравномерного пониже¬ н и я плотности и изменения MP сигнала за счет наличия выраженных глиальных рубцов и полос¬ тей с соединительно-тканными стенками в зоне атрофического процесса (рис. 20—17).

Pубцовые изменения обусловливают деформа¬ цию мозга с подтягиванием прилегающего боко¬ вого желудочка. Возможны внутримозговые кисты с плотностью и M P -характеристиками ликвора, особенно при сообщении их с субарахноидальным пространством или желудочковой системой. Pазмеры порэнцефалий могут варьировать в широких пределах.

Атрофическая гидроцефалия. Атрофическая гидроцеф алия на M P-томограммах характеризуется одновременным и обычно симметричным увеличе¬ нием размеров желудочков мозга, конвекситальных

субарахноидальных пространств, а также базальных цистерн при отсутствии перивентрикулярного отека. Выраженность может варьировать от легкой до очень значительной.

Активная посттравматическая гидроцефалия.

M P-томография весьма демонстративна в распознавании такого последствия Ч M Т как нормотензивная гидроцефалия. В режимах сканирования по Т1 и Т2 обнаруживается вентрикуломегалия со сгла¬ женными контурами желудочковой системы. П ри этом характерно баллонообразное расширение'передних рогов и шарообразное — третьего желудочка. Конвекситальные субарахноидальные пространства сдав¬ лен ы . Б ес с п о р н ы м п р и зн а к о м н о р м о те н зи в н о й гидроцефалии в активной фазе является периивентриикулярный отек1 коиторый лучше выявиляется на томограммах по Т2 (рис. 20—18).

Посттравматические абсцессы. Посттравмати¬ ческие абсцессы обычно хорошо визуализируются на M P T Однако для их дифференциальной диа¬ гностики с другой сходной патологией порой тре¬ буется использование контрастного усиления (омнискан, магневист), которое выявляет характерный симптом отграниченного воспалительного процес¬ са — выраженное накопление контрастного веще¬ ства в капсуле в виде округлой полоски гиперин¬ тенсивного сигнала, окружающей гипоинтенсивную центральную зону (рис. 20—19).

Рис. 20—19. Посттравматический абсцесс правой лобной доли. На аксиальных MP-томограммах в режиме Т2 (А) , Т1 (Б) и Т1 с контрастным усилением (В) видно объемное образование с обширной зоной периферического отека. Интенсивное кон¬ трастирование капсулы после внутривенного введения Омнискана — характерный признак абсцесса.

Литература

1. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., П ронин И .Н . M агнитно-резонансная томография в нейрохирургии. Видар, Mосква, 1997.

2. Коновалов А.Н .. Лихтерман Л .Б .. Потапов А. Н ей - ротравматология, справочник. И П Ц «ВАЗАP-ФEPPО», Mосква, 1994.

3. Бабчин А.И ., Кондаков Е.Н., Зотов Ю.В. Травматические субдуральные гидромы. Санкт-Петербург, 1995.

4.Osborn A. Neuroradiology, Mosby, 1994.

5.Yock D. Vfgnetic reonance imaging of C N S diseases, Mosby, 1995.

6.Stark D ., Bradley W . Magnetic resonance imaging, Mosby, 1992.

7.Hayman L.A., Pagani J.J., Kirkpartric J.B.: Pathophysiology of acute intracerebral and subarahnoid hemor-

rage: applications to MR imaging, AJN R 10: 457—461, 1989.

8.Blackmore C.C., Francis C.W., Bryant R .G . et al: Magnetic resonance imaging of blood and cells in vitro, In¬ vest. Radiol 25: 1316—1324, 1990.

9.Williams K.D., Drayar B.P., Bird CR: Magnetic reso¬ nance: the diagnosis of intracerebral hematoma, B N I Quar¬ terly 5: 16—27, 1989.

10.Hayman L.A., Taber K.H., Ford J.J.: Mechanisms of MR signal alteration by acute intracerebral blood: old con¬

cepts and new theories AJN R 12: 899—907, 1991.

11. Chin H.Y., Taber K.H., Hayman L.A. et al: Tempo¬ ral changes in red blood cell hydration: application to M R I of hemorrage, Neuroradiology 33: 79—81, 1991.

12.Thulborn K.R., Sorensen A.G ., Kowall N.W . et al: The role of ferritin and hemosidrin in the MR appearence of cerebral hemorrage: a histopathologic biochemical study in rats, AJN R 11: 291—297, 1990.

13.Zyed A., Hayman L.A., Brryan R.N.: MR imaging of intracerebral blood: diversity of the temporal pattern at 0.5 and 1.0t, AJN R 12: 469—474, 1991.

14.G omori J.M ., Grossman R.I.: Mechanisms respon¬ sible for the MR appiarence and evolution of intracranial hemorrage, Radiographics 8: 427—440, 1988.

15.Janric P.A., Hackney D.B., Grossman R.I., Asacura T.: MR imaging of various oxidation states of intracellular

and extracellular hemoglobin, A JN R 12: 891—897, 1991.

16.Thulborn K.R., Atlas S.W.: intracranial hemorrhage. In SW Atlas, editor: Magnetic resonance imaging of the brain and spine, pp 175—222, New York, Raven Press, 1991.

17.Wilms G., Marshal G., Geusens E.: Isodense subdural hematomas on CT: MR findings Neuroradiol 34: 497— 499, 1992.

18.Fobben E.S., Grossman R., Atlas S.W.: MR charac¬

teristics of subdural hematoma and hygroma at 1.5 T, A JN R

10:687—693, 1989.

19.Ogawa T., Inugami A., Shimosegawa E. et al: Subarahnid hemorrage: evaluation with MR imaging, Radiol 186: 345—351, 1993.

20. Atlas S.W.: MR imaging is highly sensetive for acute subarahnoid hemorrhage...Not! Radiol 186: 319—332, 1993.

21. Bracchi M., Savoiardo M., Triulzi F. et al: Superfi¬

22. Gentry L.R., Head trauma In S.W. Atlas, editor; Magnetic Resonance Imaging of the Brain and Spine, pp 439—466Raven Press/New York 1991.

23. Hesselink J.R., Dowd C.F., Healy M .E. et al MR imaging of brain contusions: a comparative studu with CT A JN R 9: 269—278, 1988.

24. Gentry L.R., Gordersky J.C ., Thompson B., D unn V .D .: Prospective comparative study of intermediate-field MR and CT in the evaluation of closed head trauma, A JN R

9:91—100, 1988.

25. Kelly A.B., Zimmerman R .D ., Snow R.B. et al: Head

Современные методы визуализации головного мозга (КТ, М РТ) — основа диагностики Ч М Т . Однако это не отменяет порой возникающую необходимость в целях уточнения диагноза и объема лечеб¬ ных мероприятий использования дополнительных методов обследования у пострадавших с нейротравмой, в том числе хирургических манипуляций. Их разумное и целенаправленное проведение часто позволяет быстро получить достоверную инфор- м ац и ю о особенностях повреж дения головного мозга и при необходимости решить вопрос о целе¬ сообразности хирургического лечения, его объеме и характере.

Однако методы хирургической диагностики мо¬ гут порой сопровождаться различными осложне¬ ниями. Поэтому при решении об их использовании не следует забывать положение Н .Н . Бурденко — «недопустимо, чтобы диагностическое мероприятие было опаснее самого заболевания».

Учитывая инвазивность хирургической диагности¬ ки, она должна проводится по строгим показаниям с учетом клинической ситуации и педантичным выпол¬ нением всех технических деталей манипуляций.

21 . 1 . ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ

Л ю м бальная п у н к ц и я или п о я с н и ч н ы й прокол (ЛП) — наиболее частая врачебная диагностичес¬ кая манипуляция, предназначенная для извлече¬ н и я Ц С Ж и/или введения в субарахноидальное пространство спинного мозга лекарственных, а так¬ же контрастных веществ.

Показания: с диагностической целью ЛП про¬ водят для измерения ликворного давления, иссле¬ дования проходимости субарахноидального про¬ странства сп и н н о го мозга, определения цвета, прозрачности и состава Ц С Ж . ЛП позволяет наи¬ более точно, по сравнению с другими методами,

распознать травматическое субарахноидальное кро¬ воизлияние и степень его выраженности, выявлять реакции оболочек мозга на Ч М Т, обнаруживать вос¬ палительные осложнения Ч М Т . По величине дав¬ ления Ц С Ж в субарахноидальном пространстве спинного мозга можно предположительно судить о ВЧД (норма — 100—200 мм вод. ст). По измене¬ нию давления при ликвородинамических пробах определяют степень проходимости субарахноидального пространства спинного мозга (полная прохо¬ димость, частичная блокада, полная блокада).

П ри нейротравме показаниями к проведению ЛП являются: субарахноидальное кровоизлияние при ушибах головного мозга, менингиты, менин - гоэнцефалиты, миелиты, другие воспалительные осложнения или подозрение на них, ликворея, от¬ крытая гидроцефалия, арахноидит и др., а также необходимость проверки проходимости субарахноидального пространства спинного мозга. К ЛП прибегают, если требуется эндолюмбальное введе¬ ние лекарственных препаратов (например, анти¬ биотиков при гнойном менингоэнцефалите и др.), контрастных веществ (для миело- и энцефалогра¬ ф и и ) . Л П прим ен яю т для ускоренной сан ации ЦСЖ, восстановления ликворотока, в том числе после хирургического вмешательства. Обычно при диагнос¬ тической ЛП извлекают не более 1,0—3,0 мл ЦСЖ .

Противопоказания. П ри наличии или подозре¬ нии на внутричерепные травматические объемные образования (гематомы, очаги ушиба — размозжения, абсцессы мозга и др.) ЛП противопоказана. У коматозных больных ЛП допустима лиш ь в слу¬ чае предварительного исключения данных видов травматической патологии, для последующего уточ¬ нения этиологии комы и ее дифференциального диагноза (алкогольная, травматическая, сосудистая, интоксикационная, диабетическая и т.д.). ЛП про¬ тивопоказана при наличии любых клинических проявлений ущемления ствола мозга в тенториаль-

ном или большом затылочном отверстии. П ри сочетанной Ч М Т нередко возникают дополнительные противопоказания к ЛП : травматический шок, массивная потеря крови, обширные повреждения мягких тканей спины. ЛП нельзя делать при пролежнях и нагноительных процессах в поясничнокрестцовой области. Наличие коагулопатии (содержание тромбоцитов менее 50.000/mm3-<50x103 мкл) также является противопоказанием к ЛП .

Техника проведения Л П . Наиболее часто ЛП проводится в положении больного лежа на боку с наклоненной вперед головой, с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, при¬ веденными к животу.

Обычно ЛП производят в промежутках между остистыми отростками L3-L4, L4-L5 и L5-S1. Ориентируются при этом на остистый отросток L4, который располагается на середине ли н и и , со¬ единяющей вершины гребней подвздошных костей. Строго соблюдают все правила асептики. Пальпаторно определяют место предполагаемо¬ го прокола. П редварительно, перед п роколом , необходима обработка кожных покровов раство¬ рами антисептиков (исключаются йодосодержащие; во избежание заноса вместе с иглой частиц йода в субрахноидальное пространство).

В месте пункции тонкой иглой вводят внутрикожно, а затем и подкожно 3—5 мл 2% раствора новокаина. Необходимо всегда стремится уточнить, нет ли у больного повышенной чувствительности к анестетику. Затем специальной иглой с мандреном (толщина иглы до 1 мм, длина 10 см, угол скоса ее конца 45°) производят пункцию субарахноидального пространства. Иглу направляют в са¬ гиттальной плоскости и несколько кверху. Прохо¬ дят кожу, подкожную клетчатку, желтую связку, эпидуральную жировую клетчатку, твердую и па¬ утинную мозговые оболочки. После ощ ущ ения «проваливания» иглы (при проколе твердой мозговой оболочки) извлекают мандрен. Убедившись в поступлении ЦСЖ , к павильону иглы подключа¬ ют градуированную стеклянную трубку с внутрен¬ ним диаметром 1—2 мм для цифрового измерения давления Ц С Ж (рис. 21—1). Выводят Ц С Ж медленно с учетом величины ликворного давления; скорость истечения легко регулируется с помощью мандрена, вставляемого в просвет иглы.

Осложнения: при ЛП могут наблюдаться менингизм, позиционны е головные боли, кореш¬ ковые боли, локальные болезненные проявле¬ ния и т.д. Наиболее грозным осложнением Л П , при выполнении ее при своевременно нераспоз¬ нанных объемных травматических процессах, яв¬ ляется угрожающее для ж и зн и острое развитие дислокационного синдрома, обусловленное вкли¬ нением ствола головного мозга.

Профилактика осложнений Л П : 1) строгое со¬ блюдение показаний и противопоказаний к ее вы

Рис. 21 — 1 . Схема люмбальной пункции: А — положение больного. Б — положение иглы в люмбальном саке.

полнению; 2) в диагностически неясных случаях при тяжелом состоянии больного и повыш ении люмбального давления для анализа должно постепенно (под мандреном) извлекаться лиш ь минимальное количество жидкости (1—2 мл); 3) для ЛП следует использовать специальные иглы с хорошо заточен¬ ным концом, конгруэнтным с плотно прилегающим к нему мандреном. После ЛП больным обязательно назначают постельный режим до 1 суток.

21.2. ВЕНТРИКУЛОПУНКЦИЯ

Вентрикулопункция (ВП) — прокол боковых желу¬ дочков головного мозга с диагностической и лечеб¬ ной целью.

Показания: 1) дренирование ликвора и мониторирование внутричерепного давления при тяжелой Ч М Т; 2) окклюзионная гидроцефалия; 3) внутрижелудочковые кровоизлияния; 4) гнойно-воспали¬ тельные осложнения (вентрикулит) — исследование Ц С Ж , дренирование, введение нейротропных анти¬ биотиков; 5) установка шунтирующих систем.

Противопоказания: 1) С м е щ е н и е с р е д и н н ы х структур со сдавлением желудочковой системы («щелевидные» желудочки при отеке головного мозга); 2) наличие объемных образований (внутричерепные гематомы, очаги ушиба — размозжения, сосудис¬ тые мальформации) на пути предполагаемого вве¬ дения катетера; 3) коагулопатии (содержание тром¬ боцитов менее 50.000/mm3-<50x103 мкл).

Техника проведения В П : важным этапом являет¬ ся выбор места проведения пункции боковых желу¬ дочков. Для длительного дренирования ликвора, мониторинга внутрижелудочкого давления целесо¬ образна пункция передних рогов, при установке шунтирующих систем наиболее часто используют¬ ся задние и нижние рога боковых желудочков. Пра¬ вая сторона проведения вентрикулопункции пред¬ почтительна.

Процедура проводится под местной анестезией (в месте проекции кожного разреза выполняется послойная инфильтрация мягких тканей растворами

Руководство по черепно мозговой травме

местных анестетиков — 0,5—2,0% р-р новокаина, 1% р-р лидокаина и др). Целесообразно дополнение местной анестезии потенцированным обезболиванием (внутривенные анестетики кратковременного действия — кеталар 4,0—8,0 мг/кг, диприван 2,0—2,5 мг/мл) в случаях возбуждения и двигателвного беспокойства. Общее обезболивание может бытв рекомендовано у детей, у болвных с психи¬ ческими нарушениями, частыми эпилептически¬ ми припадками, ряде соматических заболеваний, а также при повыш енной чувствителвности к мест¬ ны м анестетикам и некоторых других ситуациях.

ВП передних рогов проводится в точке Кохера (1,0—2,0 см. кпереди от коронарного шва и 3,5— 4,0 см от средней линии) — производят линейный разрез мягких тканей параллелвно средней линии 2,0—3,0 см., в проекционной точке накладывают фрезевое отверстие, удаляются остатки внутренней костной пластинки, гемостаз с исполвзованием воска, твердая мозговая оболочка после предварителвной коагуляции вскрывается крестообразно, подлежа¬ щие мягкая и паутинная оболочки коагулируются (рис. 21—2).

ВП задних рогов проводится из фрезевого от¬ верстия в точке Денди (3,0—4,0 см выше затылочного бугра и 2,0—3,0 см кнаружи от средней линии) (рис. 21—3). Канюлю ориентируют на наружный угол глазницы этой же стороны. Глубина пункции обычно 5,0—6,0 см.

Рис. 21— 3. Схема пункции заднего рога бокового желудочка: А — точка Денди; Б — положение канюли в заднем роге.

ВП нижнего рога бокового желудочка проводят из точки (2,5—3,0 см выше и 2,5—3,0 см кзади от наружного слухового прохода. Движение катетера строго перпендикулярно поверхности мозга. Глу¬ бина пункции обычно до 4,0—4,5 см.

К возможным осложнениям ВП (технические погрешности, коагулопатия и др.) следует отнести: повреждение сосудов головного мозга и сосудис¬ тых сплетений боковых желудочков с формирова¬ нием оболочечных, внутримозговых и внутрижелудочковых кровоизлияний.

фикации причин предполагаемого травматического сдавления головного мозга другими методами исследования (компвютерная томография, каротидная ангиография и др).

Наложение диагностических ФО производят с учетом к л и н и ч еск и х данны х, указы ваю щ их на характер и локализацию компримирующих мозг субстратов. П ри отсутствии четких указаний на латерализацию и долевое расположение предполага¬ емых оболочечных гематом поисковые отверстия накладывают последователвно в типичных местах их локализации (височная, лобно-височная и те- менно-височная области) сначала с одной стороны, а при негативных резулвтатах и соответствующих клинических и интраоперационных показателях и с другой стороны. Элементы анестезиологического пособия при этом аналогичны представленным в разделе вентрикулопункций.

Техника выполнения: первоначалвно обы чно накладывается ФО в области чешуи височной кос¬ ти (в области проекции средней оболочечной ар¬ терии), что соответствует месту наиболее частой локализациии внутричерепных гематом. Начало разреза мягких тканей следует проводитв перпен¬ дикулярно скуловой дуге на расстоянии 1,0—1,5 см кпереди от ушной раковины, с последующим ду¬ гообразным поворотом его к теменному бугру. При этом снижается риск повреждения ветвей лицевого нерва и передней ветви поверхностной височной ар¬ терии. Длина разреза 3,0—4,0 см (рис. 21—4, 21—5).

Рис. 21—4. Последователвноств наложения фрезевых отверстий.

Вслучае необходимости далее накладывается ФО

влобной и теменной областях. В целях экономии времени допустимо проведение разреза мягких тка¬ ней через все слои до кости, с отсепаровкой мяг¬ ких тканей распатором, установкой ранорасшири-

теля и наложением Ф О .

П ри наложении ФО особо следует учитыватв направление кожных разрезов, позволяющих при необходимости сформироватв кож но - м ы ш ечно - апоневротический лоскут для проведения костно¬ пластической трепанации в случае ее необходимос¬ ти (рис. 21—4).

Рис. 21— 5. Фрезевое отверстие.

П ри клинически обоснованных подозрениях на гематому задней черепной ямки ФО накладывают в области затылочной кости ниже поперечного синуса, отступя 2—3 см книзу от верхней выйной линии и в сторону от средней линии 1,0—2,0 см

содной или с двух сторон.

При осмотре через ФО обращают внимание на целостноств ТМО, ее цвет, напряженноств, передачу пулвсации мозга. При обнаружении эпидуралвного скопления сгустков крови осуществляют ревизию для уточнения размеров кровоизлияния, выбора мето¬ да и места трепанации черепа. Для этого допусти¬ мо расширение ФО кусачками до 2,0—3,0 см в диа¬ метре. П ри отсутствии крови над твердой мозговой оболочкой и невыявлении явных признаков субдуралвной гематомы ревизуют прилежащие участки эпидуралвного пространства, особенно тщателвно вблизи костных трещин, пересекающих проекции сосудистых борозд черепа.

Предположение о наличии субдуралвной гема¬ томы основывается по синюшному оттенку ТМ О , выпячиванию ее в Ф О, отсутствию пулвсации обо¬ лочки. Истечение темной крови после вскрытия ТМ О, обычно под повышенным давлением, под¬ тверждает диагноз и обеспечивает снижение внут¬ ричерепного давления вследствие частичного опо¬ рожнения гематомы. Показания к диагностическому вскрытию твердой мозговой оболочки сохраняют¬ ся даже при отсутствии изменения цвета ее поверх¬ ности, т.к. гематома может располагатвся за пре¬ делами ФО и для ее выявления необходима ревизия доступных отделов субдуралвного пространства.

Вскрытие ТМ О на участке ФО также способст¬ вует обнаружению субдуралвных гигром, мало из¬ меняющих внешне поверхноств ТМ О .

Резкая напряженноств оболочки в зоне Ф О , пролабирование коры мозга на участке ее рассече¬ ния, отсутствие пулвсации мозга, повышенная бледноств его вещества заставляют подозреватв нали¬ чие его компрессии и дислокации. В этих случаях ревизия прилежащих участков подоболочечного пространства трудно осуществима. В связи с необ-

Руководство по черепно мозговой травме

ходимоствю неотложного выявления и устранения субстратов компрессии мозга последователвно на¬ кладывают дополнителвные диагностические ФО над другими участками мозга или, с учетом клини¬ ки данных дооперационных и интраоперационных инструменталвных методов обследования, прово¬ дят энцефалопункцию и/или осуществляют широ¬ кую трепанацию с ревизией доступных отделов внутричерепного пространства и мозга.

Адекватная оценка состояния мозга и его обо¬ лочек через ФО может способствоватв верифика¬ ции не толвко травматического сдавления голов¬ ного мозга у пострадавших с Ч М Т, но и в отделвных случаях, мозговой патологии иного, чаще неуточненного до операции генеза (эмпиемы, менингоэнцефалиты, нарушения мозгового кровообраще¬ ния, жировая эмболия и др.).

Н есомненно важным и настоятелвно необходи¬ мым в настоящее время является исполвзование улвтразвукового сканирования через фрезевые от¬ верстия, позволяющего в процессе хирургической диагностики уточнятв локализацию травматичес¬ ких внутричерепных объемных образований, целе¬ направленно проводитв манипуляции, связанные с пункцией и удалением внутримозговых гематом, абсцессов и т.д. (1, 2, 10).

21.4. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ОПЕРАТИВНАЯ ЭНДОКРАНИОСКОПИЯ

21 . 4 . 1 . Методические предпосылки

Эндокраниоскопия (ЭКС) — способ доступа в полоств черепа и обзора интракраниалвного простран¬ ства за пределами прямой видимости через трефинационное отверстие с помощвю эндоскопов. Несмотря на наличие и распространение методов компвютеризированной нейровизуализации, значимоств ин - траоперационной диагностики травматических внут¬ ричерепных кровоизлияний в современных условиях сохраняет свою актуалвноств. Во-первых, — многие болвные поступают в «непрофилвные» стационары, где нет аппаратуры для осуществления высокоинфор¬ мативных методов предоперационной нейрохирур¬ гической диагностики; вовторых, — экстренноств принятия решения об операции в условиях остро нарастающей стволовой дислокации нередко исклю¬ чает возможноств применения этих методов; в-тре- твих, — важен надежный контролв радикалвности устранения компрессии мозга, особенно при мно¬ жественных очагах.

Эндоскопический метод позволяет провести не¬ посредственный осмотр участков полости черепа

за пределами прямой видимости через операцион¬ ную рану под оптическим увеличением, что предпо¬ лагает существенное повышение информативности, снижение травматичности и длителвности интраоперационной диагностики, проводимой посредст¬ вом наложения трефинационных отверстий в чере¬ пе. Однако отсутствие адаптированых эндоскопов, трудности топографической ориентации в преде¬ лах распространенного по площади субдуралвного пространства, перекрывание поля зрения при на¬ личии в исследуемой полости крови не позволяли до настоящего времени исполвзоватв субдуралвную эндоскопию для целей интраоперационной экс¬ пресс-диагностики и щадящего удаления травма¬ тических внутричерепных гематом. Те же факторы существенно ограничивают исполвзование вентрикулоскопии при внутрижелудочковых кровоизлия¬ ниях.

Для подхода к решению вопроса эндоскопической диагностики внутричерепных повреждений, кровоиз¬ лияний и дислокаций исполвзованы толвко гибкие эндоскопы с диаметром трубки до 6 мм, с управляе¬ мым подвижным дисталвным сегментом, торцевым расположением объектива. Это позволяет осмотретв различные участки субдуралвного пространства, же¬ лудочковой системы, стенки которых имеют сложный релвеф, обеспечивают обзор за пределами прямой ви¬ димости через трефинационное отверстие без оттесне¬ ния поверхности коры, паравентрикулярных структур.

Н а ш а разработка систем ы э н д о с к о п и ч е с к о й внутричерепной стереоориентации в условиях малого поля, одномоментного обзора и ширококаналвной дренажной системы соосно с трубкой эндоскопа позволили впервые исполвзоватв Э К С в нейро - травматологии [5, 15].

Эффективный эндоскопический обзор возможен при наличии зазора между объективом эндоскопа и осматриваемыми структурами. В связи с этим им енно при торцевом расположении объектива можно оценитв состояние поверхностей коры, твер¬ дой мозговой оболочки, стенок арахноидалвных цистерн и желудочковой системы — т.е. тех обра¬ зований, между которыми наиболее часто возни¬ кают кровоизлияния травматического генеза, фор¬ мируются процессы внутричерепной дислокации. В настоящей главе рассмотрены возможности субдуралвной, вентрикулярной эндоскопии для диагнос¬ тики эпидуралвных, субдуралвных и внутрижелудочковых кровоизлияний, а также субтенториалвной цистерноскопии для оценки наиличия и формы ост¬ рого височно-тенториалвного вклинения и цистерналвных кровоизлияний.

Техническое оснащение: исполвзованьГтонкие гибкие эндоскопы с подвижным дисталвны м'сеги - менитом, торцевым расположением объектива, с диа¬ метром трубки от 3,7 до 6,0 м м . Опитималвным из имеющегося парка эндофиброскопов является при¬ бор C H F - P 20 (Olympus Япония). Стерилизацию