Клин рук-во по ЧМТ том 1

Рис. 19 — 31 . Т К Т Р демонстрирует больш ой протяж енности дефект в правой лобной области (А) с разрушением стенок лобной пазухи, расп ростран яю щ и й ся на глазничную часть лобной кости справа (В) и крышу правой орбиты (В) .

19.4. ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ АНГИОГРАФИЯ

Ангиография (АГ) головного мозга, предложенная E. Moniz в 1927 г., впервые была использована для выявления внутричерепной гематомы W . Lohr в 1936 году. Будучи гораздо более демонстративной и менее опасной, чем пневмоэнцефалография, ан¬ гиография, особенно с появлением ареактивных контрастных веществ, быстро выдвинулась на пер¬ вое место среди методов инструментальной диа¬ гностики при черепно-мозговой травме. В 50—60 годы церебральная АГ была ведущим инструмен¬ тальным методом для ургентной и плановой топи¬ ческой, нозологической и дифференциальной диа¬ гностики оболочечных гематом [1—12]. Однако в 70-е годы методы прямой неинвазивной визуали¬ зации головного мозга резко ограничили примене¬ ние церебральной АГ в клинике черепно-мозговой травмы. Являясь инвазивным методом, церебраль¬ ная АГ способна обнаружить лиш ь косвенные при¬ знаки очаговых уш ибов мозга, внутримозговых гематом а также большинства последствий и ос-

Руководство по черепно мозговой травме

ложнений травмы. Вместе с тем церебральная АГ осталась в арсенале инструментальных методов диагностики при Ч М Т, особенно когда надо ре¬ шать вопросы дифференциальной диагностики с сосудистыми поражениями, либо выявлять васкулярные последствия и осложнения черепно-моз¬ говой травмы.

Методика. Обычно используют прямые пункционные методы введения во внутреннюю сонную артерию контрастного вещества, либо ретроград¬ ные катетеризационные (через бедренную артерию по Сельдингеру).

За 15—20 м ин до АГ больному вводятся 2 мл папаверина (но-шпы), 2 мл супрастина (димедро¬ ла), 0.5 мл атропина, детям дозы соответственно снижаются. П ри любом состоянии пострадавшего производится тщательная анестезия 2% раствором новокаина места пункции сосуда. У детей до 7 лет и у взрослых с психом оторны м возбуждением, эпилептическими припадками, нарушениями со¬ знания при выполнении АГ местное обезболива¬ ние дополняют внутривенным наркозом.

П ункцию артерий осуществляют тонкостенны¬ ми иглами длиной 6—8 см с мандреном и с наружным диаметром для взрослых 1,4—2,0 мм; для детей — 0,8—1,0 мм.

Угол скоса иглы — 40—50°. Для катетеризационной АГ используют иглы типа троакара с ост¬ рым мандреном или люеровские пункционные. Для получения ангиограмм применяют 50—60% раство¬ ры трийодистых контрастных веществ (верографин, урографин и др), а также современные неионные рентгеноконстрастные вещества (омнипак, ультра¬ вист и др.).

Техника пункционной каротидной АГ. Положе¬ ние больного на столе со слегка запрокинутой го¬ ловой. Ш ироко обрабатывают кожу шеи раство¬ ром йода. Грудь закрывают стерильным бельем. Врач 2—4 пальцами левой руки пальпирует арте¬ рию, чаще всего на уровне нижнего края щитовид¬ ного хряща. После анестезии 2% раствором ново¬ каина (5 мл) ангиографической иглой прокалывают кожу. Общую сонную артерию фиксируют пальца¬ ми и, слегка продольно прижимая к поперечным отросткам шейных позвонков, иглу осторожно на¬ правляют к сонной артерии. Врач начинает ощу¬ щать через иглу пульсацию артерии, как только игла достигает ее стенки. Легким колющим движением под углом 60—70° пунктируют артерию. П ри до¬ статочном опыте и хорошо заточенной острой игле возможна пункция только передней стенки. Часто прокалывают переднюю и заднюю стенки артерии. Иглу несколько наклоняют, уменьшая угол по от¬ нош ению к стенкам артерии, и в таком положении начинают выводить. П ри выходе из задней стенки кончика иглы появляется пульсирующая струя кро¬ ви. Вводится мандрен, игла еще больше наклоня-

ется и проводится по ходу артерии слегка кнаружи на 1—2 см. Удаляют мандрен, иглу соединяют с переходной трубкой. Воздух из последней вытес¬ няется либо кровью из иглы, либо ее предвари¬ тельно заполняют контрастным веществом и со¬ единяют со шприцем.

У детей, особенно очень маленьких и с корот¬ кой шеей, пунктировать общую сонную артерию необходимо в наиболее низкой точке, где она на¬ чинает пальпироваться.

Обычно делают по 4—5 снимков в прямой и боковой проекциях. Необходимо стремиться к тому, чтобы на ангиограммах получалось изображение сосудов в артериальной, капиллярной и венозной фазах. Для этого учитывается линейная скорость мозгового кровотока. В норме она составляет 5—8 сек, при внутричерепной гипертензии замедляется до 10—15 сек. Обычно для заполнения бассейна общей сонной артерии вводят 8—10 мл контраст¬ ного вещества за 1—2 сек. По окончании АГ иглу осторожно удаляют, место пункции прижимают на 10—15 минут марлевым тампоном. Затем на это место кладут груз (мешочек с песком) на 1—1,5 часа.

П р о т и в о п о к а з а н и я : абсолютных противо¬ показаний к применению АГ при Ч М Т по существу нет. П ри заболеваниях крови от применения анги¬ ографии обычно следует воздерживаться. Относи¬ тельные противопоказания возникают у больных старческого возраста и с тяжелой сопутствующей соматической патологией.

О с л о ж н е н и я : при АГ иногда могут возни¬ кать местные осложнения в связи с затянувшимся кровотечением из пункционного отверстия в ок¬ ружающие ткани. В редких случаях возможны це¬ ребральные реакции на АГ вследствие сосудистого спазма, аллергические реакции.

Адекватная подготовка больного с учетом ин¬ дивидуальных особенностей, квалифицированное и скрупулезное выполнение манипуляций во вре¬ мя АГ, как правило, достаточны для предупрежде¬ ния каких-либо осложнений.

Ангиографическая семиотика. Р а с п о зн а в а н и е внутричерепных гематом основывается на измене¬ н ии л и н и и пробега и смещ ении магистральных мозговых сосудов и их ветвей, характерном оттес¬ нении сосудистого рисунка полушарий от костей свода черепа, деформации сифона внутренней сон¬ ной артерии, выхождении контрастного вещества за пределы сосудистого русла (крайне редко). Свое¬ образие ангиографической картины зависит от вели¬ чины и локализации внутричерепной гематомы, а также от сроков ее формирования. При типичном — височном и теменном — расположении внутриче¬ репных гематом ангиографическая картина, как пра¬ вило, содержит достаточно убедительные и характер¬ ные дан н ы е для топической и нозологической диагностики.

Ведущее значение обычно приобретают прямые снимки; при этом изменение положения средней мозговой артерии преимущественно отражает сдавление конвекситальных отделов мозга, а измене¬ ние положения передней мозговой артерии — сме¬ щение срединных структур. Боковые ангиограммы при внутричерепных гематомах часто менее харак¬ терны. Порой при плоскостных оболочечных ге¬ матомах изменение линии пробега магистральных сосудов на боковых снимках настолько незначи¬ тельно, что не дает оснований для диагностики. На прямых ангиограммах в этих же случаях четко определяются не только локальные, но и нозологи¬ ческие признаки. Однако при атипичной локализа¬ ции внутричерепных гематом (полюс лобной доли, парасагиттально) боковые снимки могут играть ос¬ новную роль в диагностике. В отдельных случаях для распознавания гематом лобной и затылочной облас¬ тей требуется выполнение ангиограмм в специаль¬ ных косых проекциях. Для более точного сведения об отношении гематомы к оболочкам, веществу моз¬ га, ее размерах, отчасти и о сроках образования важ¬ но сопоставление ангиограмм артериальной фазы с ангиограммами капиллярной и венозной фаз.

Ангиографическая семиотика острых и подострых эпи - и субдуральных гематом, а также субдуральных гигром в основном сходна. На прямых ангиограммах наряду со смещением передней моз¬ говой артерии в сторону неповрежденного полуша¬ рия часто характерен для них симптом «каймы» — аваскулярная зона в виде полосы различной ши¬ рины (рис. 19—32). «Кайма» более или менее равно¬ мерно оттесняет по фронтальной плоскости — от сагиттального шва до основания черепа — сосудис¬ тый рисунок пораженного полушария от внутрен¬ ней поверхности костей свода черепа. В ряде случаев форма оттеснений сосудистого рисунка при острых

Рис. 19— 32. Каротидная ангиограмма, прямая проекция. Смещение передней мозговой артерии вправо, отдавливание отрезка М2 медиально, сильвиева точка опущена; симптом «каймы» — бессосудистая зона с ровным внутренним контуром, занимаемая острой субдуральной гематомой заднелобно-темен- но-височной области.

и подострых оболочечных гематомах напоминает выпуклую линзу. Контур эпидуральных гематом из¬ редка могут очерчивать сосуды смещенной твердой мозговой оболочки, а не коры полушарий мозга.

При субдуральных гематомах зона оттеснения со¬ судистого рисунка от костей черепа обычно начина¬ ется вблизи сагиттальной линии и является более обширной, чем при эпидуральных гематомах. При последних «кайма» часто не выходит за пределы од¬ ной, обычно височной области. Если локализация оболочечных гематом может быть определена по сме¬ щению магистральных сосудов в артериальной фазе, то симптомы «каймы» или «линзы», уточняющие их нозологию, протяженность и форму, нередко более четко выражены в капиллярной или венозной фазах. Выявление бессосудистой зоны приобретает особен¬ но большое значение при отсутствии бокового сме¬ щения передней мозговой артерии, что иногда отме¬ чается при небольших оболочечных гематомах.

При оболочечной гематоме преимущественно височной локализации на прямых снимках выяв¬ ляется смещение ангиографической сильвиевой точки вверх и медиально, а на боковых снимках — ди слокац и я пробега средней мозговой артерии вверх и вперед с одновременной развернутостью сифона внутренней сонной артерии.

При преимущественно лобно-теменной локали¬ зации оболочечных гематом на прямых снимках, помимо смещения передней мозговой артерии в противоположную сторону, имеет место опускание ангиографической сильвиевой точки вниз, а на боковых ангиограммах — отдавливание книзу сред¬ ней мозговой артерии при некотором уплощении сифона внутренней сонной артерии. П ри оболочечных гематомах в области полюса лобной доли на боковых ангиограммах выявляется бессосудистая зона кпереди от коронарного шва и деформация вос¬ ходящей части передней мозговой артерии, а на пря¬ мых снимках — незначительное смещение в проти¬ воположную сторону ограниченного отрезка передней мозговой артерии вблизи основания черепа.

При локализации оболочечных гематом на ос¬ новании средней черепной ямки на прямых ангиограммах может наблюдаться смещение кверху и ме¬ диально горизонтальной части средней мозговой артерии, а на боковых — ее дугообразный пробег.

Оболочечные гематомы, располагающиеся пре¬ имущественно парасагиттально и сагиттально, на боковых и на прямых снимках характеризуются оттеснением сосудистого рисунка полушарий вниз, от внутренней поверхности костей свода черепа. При этом латеральное смещение передней мозговой артерии может отсутствовать. Для эпидуральных са¬ гиттальных гематом типично оттеснение верхнего продольного синуса от свода черепа, что с убеди¬ тельностью может быть выявлено только на боковых ангиограммах в венозной фазе. Субдуральные гема¬ томы, расположенные в межполушарной щели, мо-

Руководство по черепно мозговой травме

гут вызывать отдавливание книзу перикаллезной ар¬ терии, так же заметное на боковых снимках.

При расположении оболочечной гематомы в об¬ ласти полюса затылочной доли на прямых ангиограммах находки часто негативны или же имеется минимальное смещение передней мозговой арте¬ рии в противоположную сторону. На боковых же снимках отмечается бессосудистая зона кзади от проекции теменно-затылочного шва и смещение кпереди магистральных сосудов, особенно средней мозговой артерии.

При эпидуральных гематомах задней черепной ямки каротидная или вертебральная ангиография мо¬ жет выявить характерное оттеснение места слияния прямого и поперечного синусов от затылочной кости.

При хронических субдуральных гематомах на пря¬ мых ангиограммах наряду со значительным смеще¬ нием передней мозговой артерии в сторону непо¬ врежденного полушария можно видеть характерную аваскулярную зону в виде двояковыпуклой, нередко почти округлой, линзы, отделяющей по конвексу со¬ судистый рисунок пораженного полушария от внут¬ ренней поверхности костей свода черепа. Как прави¬ ло, «линза» располагается именно конвекситально, над лобно-теменной областью ближе к сагиттальной ли¬ нии. Четче всего она конструируется в венозной фазе

исвидетельствует о значительном объеме гематомы. Гораздо реже симптома «линзы» при хронических

субдуральных гематомах встречается симптом «каймы», который свидетельствует о плоскостной форме крово¬ излияния и его сравнительно небольшом объеме.

П ри внутримозговых гематомах ангиографическая картина менее характерна, чем при оболочечных. На ангиограммах из-за их глубинного располо¬ жения гораздо реже удается уловить бессосудистую зону. Смещ ение магистральных сосудов обычно определяется топикой гематомы. П ри их типич¬ ном расположении — в глубине лобной и височ¬ ной долей — на прямом или боковом снимке часто обнаруживается так называемый симптом «сосудис¬ того пинцета», или «чаши» — увеличение расстоя¬ н и я между передней мозговой и средней мозговой артериями. Одновременно может отмечаться упло¬ щение развилки внутренней сонной артерии и пар¬ циальное смещение передней мозговой артерии в противоположную сторону на прямой ангиограмме.

При множественных гематомах ангиографическая картина отражает вышеперечисленные особенности отдельных видов, однако дифференциация их часто затруднена вследствие различных сочетаний смеща¬ ющих воздействий. При однополушарном совмеще¬ нии эпидуральной и субдуральных гематом разгра¬ ничение их на ангиограммах не всегда возможно. Разнополушарное расположение гематом значительно нивелирует боковое смещение передней мозговой артерии. При сочетании конвекситальной и межполушарной гематом латеральная дислокация передней мозговой артерии маскирует срединное поражение.

Выхождение контрастного вещества из сосудис¬ того русла может служить универсальным призна¬ ком всех внутричерепных гематом, особенно если одновременно имеются смещения магистральных артериальных сосудов. Однако этот феномен вы¬ является редко, лиш ь при ангиографии, произве¬ денной в первые часы после травмы в условиях продолжающегося кровотечения.

АГ является не только методом топической и нозологической диагностики внутричерепных ге¬ матом, но и объективизирует те или иные патоло¬ гические реакции мозга на травму: нарушение моз¬ гового кровообращения (тонус и калибр сосудов, скорость кровотока, пути шунтирования и компен¬ саторного перетока), отек мозга, стойкость смеще¬ ния срединных структур и др.

При внутричерепных гематомах, особенно при острой внутричерепной гипертензии и отеке, ко¬ матозном состоянии больного значительно замед¬ ляется скорость кровотока, что на ангиограммах проявляется удлинением артериальной фазы, по¬ рой с увеличением калибра сосудов.

Упострадавших в терминальной коме вследствие почти полного прекращения мозгового кровообра¬ щения обнаруживается остановка контраста на уровне интракраниальной части внутренней сонной артерии при анатомически сохраняемой ее проходимости — так называемый псевдокароти-дотромбоз.

АГ может применяться для исключения реци¬ дива гематомы у оперированных больных. П ри этом следует помнить, что смещение магистральных со¬ судов может сохраняться на протяжении ряда су¬ ток, что является следствием отека полушария мозга на стороне ранее удаленной гематомы.

Каротидная АГ является методом, который по¬ зволяет установить наличие или отсутствие супратенториальных гематом (за исключением внутрижелудочковых). Но не следует переоценивать ее возможности в ущерб другим методам диагностики.

При очагах ушиба и размозжения мозга АГ, хо¬ рошо выявляя объемные эффекты по смещению магистральных сосудов, позволяет лиш ь косвенно предполагать их наличие и локализацию — по из¬

менениям пробега (чаще углообразному) ветвей передней, средней или задней мозговых артерий, АГ может способствовать распознаванию раз¬ личных осложнений и последствий Ч М Т (посттрав¬

матические кисты, абсцессы, водянка и др).

АГ незаменима для распознавания посттравмати¬ ческих истинных и ложных артериальных аневризм, артерио-синусных соустий, особенно каротидно-ка- вернозных, тромбоза синусов и крупных вен и др. При этом удается не только локализовать сосудис¬ тую патологию, увидеть ее объем, особенности рас¬ пространения, но и судить об особенностях веноз¬ ного стока, коллатеральном кровообращении и т. д., а также контролировать результаты эндоваскулярных и интракраниальных операций (рис. 19—33).

19.5. КРАНИОГРАФИЯ

Переломы костей свода и основания черепа — частая находка при черепно-мозговой травме. Краниографическое исследование является адекватным методом для их обнаружения и в этом аспекте сохраняет свое значение в период распространения компьютерной томографии.

Столетняя история краниографии получила отражение во многих фундаментальных исследованиях. Применительно к черепно-мозговой травме возможности метода детально раскрыты М .Б. К о - пыловым, В.В. Лебедевым и Ю .И . Корольковым,

А.Н . Лебедевым и др. [1, 2, 3, 4, 5].

Востром периоде Ч М Т при поступлении пострадавшим делают обзорные снимки в прямой и боковой проекциях, не изменяя положения головы, а манипулируя только кассетой и рентгеновской трубкой. С учетом клинической ситуации при первичном рентгенологическом обследовании обзорные краниограммы дополняют снимками в зад-

ней полуаксиальной проекции, тангенциальными к месту повреждения, контактными и увеличенными, а также исследуется лицевой скелет. Спустя несколько суток, если позволяет состояние пострадавшего, при диагностической необходимости, производят прицельные сним ки орбит по Резе, височных костей (по Шюллеру, Майеру, Стенверсу), затылочной кости в задней полуаксиальной проекции, прицельные снимки носа, нижней челюсти, придаточных пазух носа, верхних шейных позвонков.

П р и н я то рассматривать неполны е и полны е переломы костей свода черепа. П ри неполных переломах происходит изолированное повреждение наружной или внутренней костных пластинок . П р о и зв о д и тс я обы чн о н е с к о л ь к о касательны х снимков с небольшим поворотом головы для про¬ хождения центрального луча через кровоизлияние в мягкие ткани, рану, выраженную припухлость или область местной болезненности. В месте приложения травмирующей силы можно выявить фрагмен-

Руководство по черепно мозговой травме

тарный отрыв внутренней костной пластинки и очень редко повреждение наружной костной пластинки. На рентгенограмме неполный перелом виден только при совпадении плоскости перелома кости с направлением центрального пучка рентгеновских лучей.

П ри полных переломах повреждаются все слои кости. Выделяют линейные, оскольчатые, дырча¬ тые переломы и их сочетания.

Линейный перелом (рис. 19—34 а, б) может образоваться как в месте приложения травмирующей силы (прямой перелом), так и на расстоянии от этой зоны (непрямые переломы, которые подразделяются на продолженные и отдаленные). Среди рентгенологических признаков линейного перело¬ ма костей свода черепа наиболее значимы: 1) увеличение прозрачности; 2) симптом раздвоения, фрагментации по краю («симптом веревочки»); 3) зигзагообразность пробега; 4) узость просвета (рис. 19—34 а, б). Длина линейного перелома на краниограммах меньше их анатомической протя¬ женности, так как перелом часто проходит не толь¬ ко через центральные отделы рентгенограммы, но и через промежуточные и краеобразующие, где перелом не дифференцируется. Обращают внима¬ ние на пересечение линией перелома борозд оболочечных артерий (преимущественно ветвей сред¬ ней оболочечной артерии), т.к. они сопровождаются тонкостенной веной, прикрепляются к твердой моз¬ говой оболочке, и повреждение этих сосудов не¬ редко ведет к образованию эпидуральных гематом. Прохождение линейного перелома через место про¬ екции синусов ТМ О должно настораживать на воз¬ можность формирования эпи - или субдурального кровоизлияния.

В течение 3—6 мес после травмы происходит резорбция нежизнеспособных мелких и мельчай¬ ших отломков по длине линейного перелома с рас¬ ширением зоны просветления, при этом края ее становятся более ровными, что позволяет отличать старые переломы от свежих. Процесс заживления линейных переломов завершается развитием замы¬ каю щ ей пластинки, соединяю щ ей внутренню ю костную пластинку с наружной при закрытии диплоического слоя кости. Время заживления зависит от возраста, иммунологической резистентности больного и сохранности камбиального слоя перикраниума и твердой мозговой оболочки. Неполные переломы обычно закрываются в течение 2—3 мес. В раннем детском возрасте линейный перелом за¬ живает за 4—8 мес, в 5—12 лет — в среднем за 1,5— 2 года. У взрослых линия перелома отчетливо вид¬ на неопределенно долго, нередко на протяжении всей жизни .

Трудности представляет диагностика линейно¬ го перелома по шву: у взрослых основным призна¬ ком является отсутствие зубчатости на определен¬ ном промежутке; у детей при отсутствии синостоза

А

Рис. 19—34. Краниограмма. Косой линейный перелом теменной и затылочной костей с переходом на основание: А) на переднем прямом снимке. Б) на заднем полуаксиальном снимке.

в области шва определение распространения пере¬ лома вдоль него доказать очень трудно. У детей на 2—3-и сутки можно отметить расширение линии перелома, как слагаемого посттравматической гипертензии и высокой эластичности костей детско¬ го черепа. Линейные переломы могут переходить с одной стороны на другую конвекситально через среднюю линию головы, в других случаях они рас¬ пространяются на основание черепа.

Считается, что сильное кратковременное или длительное сдавление черепа приводит к сочета¬ нию переломов мозгового и лицевого скелета с повреждением орбит и придаточных пазух носа (гематосинусы). Типично направление перелома по лобно-скуловому шву к наружной стенке орбиты и по ней через нижнюю челюсть. Кроме того, всегда имеется косо-поперечный перелом начального от¬ дела скуловой дуги на стороне повреждения, что диагностируется на передней полуаксиальной (под¬ бородочной) и боковой рентгенограмме черепа.

П ри линейном переломе носовых костей раз¬ личают одно- и двусторонние переломы, отмечая, имеется или отсутствует смещение отломков. На прицельных рентгенограммах носа классическая линия (просвет) перелома не определяется, а име¬ ется углообразная (валикообразная, ступенеобраз¬ ная) деформация и выраженное утолщение и уп¬ лотнение мягких тканей, обусловленное отеком и гематомой.

Переломы верхней челюсти классифицированы Ле Фор на 3 типа. П ри нижнем переломе (тип Ле Фор I) горизонтальная его плоскость проходит от края грушевидного отверстия вдоль лицевых сте¬ нок верхнечелюстных пазух и направляется кзади к буграм верхней челюсти и нижним отделам кры¬ ловидных отростков клиновидной кости. П ри этом могут повреждаться альвеолярные отростки и твер¬ дое нёбо. В подбородочно-носовой, полуаксиальной или аксиальной и боковой проекциях определяет¬ ся затемнение одной или обеих верхнечелюстных пазух (гематосинусы), изменяется прикус и неред¬ ко виден воздух в мягких тканях лица и шеи (трав¬ матическая эмфизема).

Средний перелом (тип Ле Фор II) характеризует¬ ся потерей жесткой связи верхней челюсти с други¬ ми костями лица и основания черепа (эти переломы иначе называют пирамидальными переломами ли¬ цевого скелета). Л иния перелома проходит через носовые и слёзные кости, внутренние стенки и дно глазниц и челюстно-скуловой шов. Сзади она пере¬ секает крыловидные отростки.

П ри верхнем переломе (тип Ле Фор III) вместе с верхней челюстью отламываются скуловые кос¬ ти, т.е. происходит разъединение лицевого скелета от основания мозгового черепа. Линия перелома проходит через переносицу, слезные кости, от внут¬ ренней стенки глазницы через ее дно к наружной стенке и к крыловидному отростку основной кости.

О скольчатые переломы (рис. 19—35, 19—36), которые сопровождаются многочисленными линей¬ ными переломами, подразделяются н а р а з д р о б ¬ л е н н ы е (зона разрушения кости без смещения костных фрагментов) и в д а в л е н н ы е перело¬ мы черепа. Вдавленные переломы называют еще экваториальными, т.к. линии перелома располага¬ ются концентрически вокруг центра приложения ударной силы. П ри этом происходит вдавление оп¬ ределенного участка кости (импрессионные и депрессионные переломы) в полость черепа (рис. 3).

Рис. 19—35. Краниограмма, боковая проекция. Оскольчатый (раздробленный) перелом стыка лобной и теменной костей.

Рис. 19—36. Краниограмма, боковая проекция. Импрессионный перелом теменной кости.

Дырчатые переломы характеризуются небольши¬ ми размерами (2—3 см) в диаметре и неровными краями; они преимущественно имеют огнестрель¬ ное происхождение. По механизму ранения разли¬ чают 3 основных типа: 1 ) д ы р ч а т ы й о т в е с - н ы й перелом — сопровождается костным дефектом,

Руководство по черепно мозговой травме

около которого на рентгенограммах видны разной величины костные отломки (вторичные снаряды). Металлического ранящего снаряда в полости черепа н е выявляется; 2 ) д ы р ч а т ы й с л е п о й перелом — по ходу раневого канала на краниограммах видны «металлическая пыль», костные отлом¬ к и , металлический ранящ ий снаряд; 3) д ы р ч а ¬ т ы й с к в о з н о й перелом — характеризуется наличием не менее 2 отверстий, которые часто со¬ единяю тся между собой л и н е й н ы м переломом . Около входного отверстия видны костные отломки, металлические тела. П ри всех типах дырчатых переломов костный дефект превышает по величи¬ не кожную рану.

Переломы костей основания черепа в большин¬ стве случаев являются продолженными перелома¬ ми костей свода черепа и изредка бывают изоли¬ р о в а н н ы м и (чаще п р и парабазальной травме). Оскольчатые переломы пирамид височных костей чаще представлены в виде отдельных костных фраг¬ ментов, величина которых нарастает от верхушки пирамиды к боковому углу задней черепной ямки. Переломы основания черепа обычно сопровожда¬ ются разрывом твердой мозговой оболочки, фор¬ мируя сообщение с внешней средой через носо¬ вую, ушную, ротовую полости, орбиту, решетчатые клетки или придаточные пазухи носа, что обуслов¬ ливает появление назальной, ушной ликвореи и посттравматической пневмоцефалии.

П р и н я т о рассматривать повреждение костей основания черепа раздельно по черепным ямкам, хотя на практике часто имеется распространение перелома из передней в среднюю черепную ямку, из задней — в среднюю и т.д. Линейный перелом чешуи лобной кости, распространяясь на дно пе¬ редней черепной ям ки, проходит через верхний орбитальный край и крышу орбиты и далее пере¬ секает большое или малое крыло клиновидной кос¬ ти, проходя вблизи или через зрительное отверс¬ тие. Перелом может проходить и поперечно через решетчатую пластинку, петушиный гребень и да¬ лее на другую сторону передней черепной ямки. На обычных краниограммах перелом решетчатой пластинки и клеток решетчатого лабиринта не оп¬ ределяется. На рентгенограмме придаточных пазух носа и сагиттальных томограммах видно затемне¬ ние лобной пазухи и клеток решетчатого лабирин¬ та вследствие кровоизлияния, а также могут быть выявлены оскольчатые переломы глазницы и дна передней ямки . На фронтальных томограммах оп¬ ределяется деструкция решетчатой пластинки, что часто сопровождается назальной ликвореей.

Линейные переломы теменной кости и чешуи височной кости распространяются на дно средней черепной ямки. Отмечается тенденция продолже¬ н и я перелома по дну средней черепной ям ки к от¬ верстиям черепных нервов и переднему отделу рва¬ ного отверстия. Нередко линия перелома проходит

продольно по пирамиде височной кости, не по¬ вреждая капсулы лабиринта, т.е. отсутствует потеря слуха и паралич лицевых мышц. В отдельных случаях перелом распространяется и на височнонижнечелюстной сустав. Повреждение уточняют при снимках височных костей по Шюллеру и Майеру и прицельных снимках нижнечелюстного сус¬ тава.

Встречается вариант повреждения средней че¬ репной ямки, когда перелом проходит параллель¬ но пирамиде височной кости, переходит в заднюю черепную ямку, распространяясь в одном из двух направлений: либо перелом заканчивается пересе¬ чением края большого затылочного отверстия, либо происходит поперечный перелом пирамиды височ¬ ной кости с повреждением преддверья лабиринта, полукружных каналов и улитки, что сопровожда¬ ется потерей слуха и периферическим поражением лицевого нерва. Дополнительное рентгенологичес¬ кое обследование включает и заднюю полуакси¬ альную краниограмму, и снимки височных костей по Стенверсу. Топографию перелома уточняют при томо- и зонографии височных костей.

В остром периоде Ч М Т гематомы, ушибы мозга сопровождаются острым отеком и набуханием го¬ ловного мозга, что приводит к боковому или осе¬ вому смещению обызвествленного шишковидного тела. На передних снимках нормальное располо¬ жение ш иш ковидного тела чаще определяют по схеме: прямой линией соединяют бугорок турец¬ кого седла с передним краем большого затылочного отверстия. К этой линии восстанавливают перпен¬ дикуляр в точке на 1 см кзади от бугорка турецко¬ го седла. Обызвествленное шишковидное тело на¬ ходится в 5 см по перпендикуляру.

Повреждения пневматизированных отделов че¬ репа (придаточные пазухи носа и височные кости) при надрыве твердой мозговой оболочки создают клапанный путь интракраниального проникнове¬ ния воздуха; место перелома определяется редко. Пневмоцефалия формируется как при открытой, так и при закрытой ЧМ Т. Скопление воздуха может располагаться эпидурально, субдурально, субарахноидально, интрацеребрально или интравентрикулярно (спонтанная вентрикулография). В динами¬ ке с промежутками в несколько часов отмечается либо нарастание пневмоцефалии, вплоть до пневмовентрикулии, либо постепенное ее разрешение в пределах 3—5 нед. У детей слабо выражена пневматизация костей, поэтому пневмоцефалия возни¬ кает редко.

Подапоневротические и поднадкостничные ге¬ матомы в ряде случаев полностью не рассасывают¬ ся, а организуются с последующим обызвествле¬ нием. Кости свода, прилежащие к этим гематомам, могут характеризоваться локальным остеопорозом или утолщ ением наружной костн ой п ласти н ки (травматический остит). У детей возможно ф иб -

розное перерождение кости (фиброзный остит) с постепенно нарастающим локальным выпячивани¬ ем кости.

П ри краниографии произведенной в отдален¬ ном периоде Ч М Т могут выявляться обызвествле¬ ния аморфного, сливного, точечного характера или в виде плотного конгломерата петрификатов. Чаще всего обызвествляются места организованных кро¬ вои зли ян и й , контузий мозга, геморрагического пахименингита, капсулы абсцесса, травматических гранулем, стенки кист субарахноидальных и в об¬ ласти оболочечно-мозгового рубца.

В детском возрасте при слабых и частых ударах по голове повреждаются мелкие сосуды эпикраниума и камбиального слоя твердой мозговой оболочки, которые обеспечивают трофику кости. Это приво¬ дит к фиброзному перерождению кости. На краниограммах виден обш ирный дефект в пределах одной кости с неровными уплотненными или узурированными краями. Посттравматическое «расса¬ сывание» локализуется наиболее часто в теменной и чешуе лобной кости.

Как следствие родовой травмы у ребенка форми¬ руется наружная (одно-, двусторонняя) кефалогематома. Она отслаивает надкостницу и в большинстве случаев рассасывается в течение 1—2 мес, реже — организуется. В последнем случае определяют окайм¬ ляющую кефалогематому узкую полоску извести (ста¬ дия «яичной скорлупы»); в дальнейшем появляются известковые включения и в самой гематоме.

У детей в просвете травматического дефекта че¬ репа иногда ущемляется твердая мозговая оболоч¬ ка, что приводит к краевому рассасыванию кости с последующим формированием так называемой оболочнчной или оболочечно-мозговой грыжи.

П ри остеомиелите костного лоскута и края де¬ фекта инфекция распространяется в кости по диплоическим каналам. Поэтому увеличение числа и выраженности неравномерно расширенных диплоических вен с бухтообразными краями в пределах одной кости служит прямым рентгенологическим п р и зн ак о м остеомиелита. П р и воспалительном процессе в костном лоскуте или отломке кости на рентгенограмме появляется пятнистая разрежен¬ ность, где участки уплотнения чередуются с участка¬ ми просветления. При остеомиелите края костного дефекта появляется неравномерное истончение, картина «тающего кусочка сахара», причем на не¬ котором расстоянии от воспаленного края костно¬ го дефекта имеется зона уплотнения кости по де¬ маркационной линии .

При хронической посттравматической субдуральной гематоме или гигроме у детей на краниограммах может выявляться локальное истончение с вы¬ буханием участка костей свода (чаще височной области) по типу «часового стекла» (рис. 19—37).

Рис. 19— 37. К раниограмма, боковая п роекц и я . Локальное истончение в области стыка лобной, теменной и височной костей с краевым уплотнением при хронической субдуральной гематоме у ребенка 9 лет.

Литература

Кразделу 19.1

1.Коновалов А.Н., Корниенко В.Н. Компьютерная томография в нейрохирургической клинике. М.: Медицина, 1985 — 290 с.

2.Корниенко В.Н., Васин В.А., Кузьменко В.А. Компьютерная томография в диагностике черепно-мозговой травмы, Москва, «Медицина» 1987, 288 с.

3.Кузменко В.А. Компьютерная томография в диа¬ гностике острой черепно-мозговой травмы: Автореф. дис. канд. — М., 1984. — 16 с.

4.Лихтерман Л.Б., Корниенко В.Н., Потапов А.А. и соавт. Черепно-мозговая травма: прогноз течения и исходов. «Книга ЛТД» Москва 1993, 298 с.

5.Aoki N., Oikawa A., Sakai T. Symptomatic subacute subdural hematoma associated with cerebral hemispheric

J.Comp Asst Tomogr 449—455, 1977.

7.Borczuk P. Predictors of intracranial inJury in patients with mild head trauma. Ann Emerg Med, 25:731—6, 1995.

8.Borzone M., Altomonte M., Baldini M., Rivano C. Typical interhemispheric subdural haematomas and falx syn¬ drome: four cases and a review of the literature.

Zentralbl Neurochir, 56:51—60, 1995.

9.Brooks R.A., De Chiro G., Patronas N. MR-imaging of cerebral hematoma at different field strength: theory and applications, J. Comp Asst Tomogr 13: 194—206, 1988.

10.Cohen W.A., Wayman L.A. Computed tomography of intracranial hemorrage, Neuroimaging Clinics N Amer 2:75—87, 1992.

11.Cunitz G. Early management of head inJury. Acta Anaesthesiol Scand Suppl, 111:46—7, 1997.

12.Franke C.L., van Swieten J.C., Algra A. Prognostic factors in patiens with intracerebral hematoma, J. Neurol Neuroserg Psychiat 55: 653—657, 1992.

and clinical sequelae of primary intrcerebral hemorrage, Br J Radiol 64: 1096—1100, 1991.

14.Kunz U., Mauer U .M ., W aldbaur H., Dietz H. Midline and vertex epidural hematomas: clinical aspects' surgical indications and therapy. Unfallchirurg, 99:628—32, 1996.

15.Kuchiwaki H., Inao S., Furuse M. Computerized to¬ mography in the assessment of brain shifts in acute subdural hematoma. Zentralbl Neurochir, 56:5—11, 1995.

16.Lanksch W ., Grumme T., Kazner E. Computed tomography in head injuries. — Berlin etc.: Springer, 1979. — 137 p.

17. Lee T.T., Aldana P.R., Kirton O.C., G reen B.A. Follow-up computerized tomography (CT) scans in mode¬ rate and severe headin Juries: correlation with Glasgow Coma Scores (G CS)' and complication rate. Acta Neurochir (Wien), 139:1042—7; discussion 1047—8, 1997.

18.Lee Y-Y., Moser R., Brunor J.M . et al. Organized intracerebral hematoma with acute hemorrage: CT patterns and pathologic correlations AJNR 7:409—416. 1986.

19.Lehmann U., Regel G., Ellendorf B., Rickels E. Ini¬ tial cranial CT for evaluating the prognosis of craniocerebral trauma. Unfallchirurg, 100:705—10, 1997.

20.Liu H .M ., Tu Y.K., Su C.T. Changes of brainstem and perimesencephalic cistern: dynamic predictor of out¬ come in severe head inJury. J. Trauma, 38:330—3, 1995.

21. Masuzawa H., Kubo T., Nakamura N. Diffuse ven¬ tricular enlargement outlines the late outcome of diffuse axonal brain inJury No Shinkei Geka, 24:227—33, 1996.

22.Marruecos-Sant L., P]erez-M]arquez M., Betbes]e A.J. Cranioencephalic trauma in adults: clinical and radiologic features Med Clin (Barc), 107:405—9, 1996.

23. Miyagi Y., Morioka T., Kimura Y., Fukui M. Calci¬ fied convexity dura mater and acute epidural haematoma mimicking calcified chronic subdural haematoma. Neuroradiology, 37:551—2, 1995.

24.Onuma T., Shimosegawa Y., Kameyama M. Clinicopathological investigation of gyral high density on com¬ puterized tomography following severe head inJury in child¬ ren. J. Neurosurg, 82:995—1001, 1995.

25.Paut O., Jouglet T., Camboulives J. Severe trauma in children. Arch Pediatr, 4:443—59, 1997.

26.Stein S.C., Spettell C.M . Delayed and progressive brain inJury in children and adolescents with head trauma. Pediatr Neurosurg, 23:299—304, 1995.

27.Reider-Groswasser I., Costeff H., Sazbon L., Groswasser Z. CT findings in persistent vegetative state following blunt traumatic brain inJury. Brain InJ, 11:865—70, 1997.

28.Rothrock S.G., Buchanan C., Green S.M. Cranial computed tomography in the emergency evaluation of adult patients without a recent history of head trauma: a prospec¬ tive analysis Acad Emerg Med, 4:654—61, 1997.

29.Servadei F., N anni A., Nasi M.T. Evolving brain le¬ sions in the first 12 hours after head inJury: analysis of 37 comatose patients. Neurosurgery, 37:899—906; discussion 906—7, 1995.

30.Stroobandt G., Fransen P., Thauvoy C., Menard E. Pathogenetic factors in chronic subdural haematoma and causes of recurrence after drainage. Acta Neurochir (Wien), 137:6—14, 1995.

31. Triulzi F. Cerebral hemorrhage: CT and M R, Riv di Neuroradiol 3(suppl2): 39—44, 1990.

32.Wallenga J.M ., M armon J.F . Coagulopatias associa¬ ted with intracranial hemorrage, Neuroimaging Clin N Amer 2:137—152, 1992.

33. Zimmerman R.A., Bilaniuk L.T. Computed tomog¬ raphy in pediatric head trauma. J. Neurosurgery. Baltimore, 1981, vol. 8, p. 257—271.

К разделу 19.2

1. Арутюнов Н .В., Гриндель О.М., Демчук М.Л., Охлопков В.А. и др. Компьютернотомографическая цистернография с современными неионными рентгеноконтрастными препаратами в диагности¬ ке ликворей различного генеза. Журн. Вопр. нейрохир. им . Н .Н . Бурденко 4:27—29. 1994.

2. Лихтерман Л .Б . Нейротравматология, справочник. 101—104. Москва, 1994.

3.Bain P .G ., Colchester A.C., Nadarajah D. Paraplegia after iopamidol myelography. Lancet 338:252—

253.1991.

4.Colquhoun I.R. CT cisternography in the investi¬ gation of cerebrospinal fluid rhinorhea. Clin. Radoil. 47:403—408. 1993.

5.Elverland H .H ., Hennig R., Ulvestad E., Anke I.M., Lettrem I. Leakage of cerebrospinal fluid. Diagnosis and treatment. Tidsskr Nor Laegeforen. 116:3098—3101. 1996.

6.Nestvold K., Sortland O. Lumbar myelography with iohexol. Advers effects compared with spinal punc¬ ture. Acta Radiol. 29:637—640. 1988.

7.Promyslov M.Sh., Demchuk M.L. Interreiationship between the functional state of the central ner¬ vous system and li pid peroxidation level in brain fol¬ lowing craniocerebral trauma. Molecular and Chemical Neuropat. 25. 1995.

Кразделу 19.3

1.Fox L.A., Vannier M.W ., West O.C., Wilson A.J., Baran G.A., Pilgram T.K. Diagnostic performance of C T 'M P R and 3D CT imaging in maxillofacial trauma. Comput. Med. Imaging Graph. 19(5):385—395,1995.

2. Mevio E., Calabar'o P., Preda L., Di Maggio E.M., Caprotti A. Spiral computerized tomography with tridimensional recon¬ struction (spiral 3D CT) in the study of maxillofacial pathology. Acta Otorhinolaringol. Ital. 15(6): 443—448, 1995.

3. Ohkava M., Tanabe M., Toyama Y., Kimura N ., U e- matsu K., Satoh G. The role of three-dimensional compu¬ ted tomography in the management of maxillofacial bone fractures. Acta Med. Okayama. 51(4): 219—225, 1997.

4.Potapov A.A., Eropkin S.V., Kornienko V .N., Arutiounov N.V., Yeolchiyan S.A., Serova N .K . et all. Late dia¬ gnosis and removal of a lage foreign body in the cranioorbital region. The journ.of craniofac.surg. 7: 311—314, 1996.

5.Potapov A.A., Yeolchiyan S.A., Tcherekaev V.A., Kornienko V.N., Arutiounov N.V., Kravchuk A.D., Lihterman L.B. et. all. Removal of a cranio-orbital foreign body by a su- praorbital-pterion approach. The journ. of craniofac. Surg.

7:224—227, 1996.

К разделу 19.4

1. Айде X . Б. Ангиография при тяжелой черепномозговой травме. // Автореферат дисс. канд. мед. наук. М., 1972.