гематология

Таблица 13

Нормальная миелограмма (Козинец Г.И. и соавт., 1998)

Примечание: соотношение лейко/эритро - это лейко-эритробластическое отно- шение, отражает процентное соотношение клеточных элементов лейкоцитар- ного и эритробластического ростков.

- выраженная редукция эритроидного, гранулоцитарного и мегака-

риоцитарного ростков, что проявляется резким уменьшением количества со-

ответствующих клеток.

Следует заметить, что пунктаты костного мозга больного острым лейко-

зом и мазки периферической крови следует хранить постоянно. Это объясняет-

ся необходимостью изучения и сравнения предыдущих и последующих стер-

нальных пунктатов в ходе постановки диагноза лечения цитостатическими средствами. В таблице 13 приведены показатели нормальной миелограммы.

Трепанобиопсия подвздошной кости производится, когда цитологиче-

ский анализ миелограммы не позволяет с уверенностью поставить диагноз ост-

рого лейкоза. Трепанобиопсия крыла подвздошной кости является методом прижизненного гистологического исследования костного мозга. В трепанате подвздошной кости при остром лейкозе обнаруживаются характерные призна-

ки, которые М. Г. Абрамов (1974) описывает следующим образом: "гистологи-

ческая картина характеризуется наличием недифференцированных бластных клеток; элементы гранулоцитарного ряда и эритробластного ростка бывают почти полностью вытеснены; резко уменьшено содержание мегакариоцитов или они полностью отсутствуют; костные перекладины атрофичны и уменьше-

ны в количестве″.

Морфологическая классификация острого лимфобластного лейкоза со-

гласно группе FAB выделяет 3 морфологических варианта острого лимфобла-

стного лейкоза (LI, L2, L3) на основании оценки размера опухолевых клеток,

размера и формы ядра, количества нуклеол, цвета цитоплазмы, соотношения величины и выраженности цитоплазмы, структуры ядерного хроматина (табл.

14).

Более 90% случаев ОЛЛ у детей относится к варианту L1, 5-15% к L2 и

менее 1% к L3.

Таблица 14

Морфологическая классификация острого лимфобластного лейкоза

(FAB-классификация)

Цитохимические исследования, которые определяют с помощью цито-

химического окрашивания принадлежность клеток к определенной линии дифференцировки. Наиболее характерные цитохимические показатели:

- определение миелопероксидазы. Принцип метода основан на том, что система перекись - пироксидаза гранул лейкоцитов способна окислять различ-

ные красители. Высокая активность миелопероксидазы проявляется в миелоб-

ластах, лимфобласты дают отрицательную реакцию; - определение фосфолипидов основано на способности красителя судана

черного растворяться в нейтральных жирах, фосфолипидах и окрашивать эти соединения. Для лимфобластов характерна отрицательная реакция на липиды,

для миелобластов - положительная;

- содержание гликогена выявляется PAS-реакцией. В миелобластах глико-

ген диффузно распределен в цитоплазме, в лимфобластах гликоген выявляется в виде гранул.

При разных морфологических вариантах острого лимфобластного лейкоза цитохимические реакции могут оказаться очень вариабельными.

Иммунологическая классификация. Иммунологические варианты ост-

рого лимфобластного лейкоза выделяются с помощью моноклональных анти-

тел к дифференцировочным антигенам лимфоцитов и гемопоэтических клеток.

Различают В-клеточные и Т-клеточные лимфолейкозы с подразделением на ва-

рианты внутри этих основных групп (табл. 15).

Специфические особенности наличия поверхностных и цитоплазматиче-

ских антигенов Т- и В-лимфоцитов используются в качестве маркеров для идентификации и классификации происхождения и стадии дифференцировки лимфопролиферативных заболеваний. Использование панели моноклональных антител к кластерам дифференцировки и определение процентного соотноше-

ния их экспрессии в бластной популяции, позволяет указать, к какой Т- или В-

линии относится лейкемический клон у данного больного. Разделение лимфоб-

ластов при ОЛЛ на гетерогенные группы соответственно стадиям созревания и иммунологическим поверхностным маркерам и в настоящее время остается важным прогностическим фактором.

Для ОЛЛ В-линии факторами определения тактики лечения являются воз-

раст больного, инициальный лейкоцитоз и цитогенетические аномалии. Для Т-

клеточного ОЛЛ нет признаков, влияющих на выбор терапии, он сам по себе является прогностически неблагоприятным и требует более интенсивного ле-

чения. Как правило, для него характерны более старший возраст, наличие экст-

рамедулярного поражения и высокий лейкоцитоз.

Таблица 15

Иммунологическая классификация острого лимфобластного лейкоза

(Egil, 1995)

ОЛЛ В-линии

Основной критерий:

У некоторых больных возможно присутствие на опухолевых клетках и Т- и В-

клеточных маркеров одновременно (CD2+ и CD19+). Такие пациенты имеют хорошие прогностические показатели, выход в ремиссию и бессобытийную выживаемость. "Общий " антиген (CALLA, CD10+) экспрессируется на нормальных лимфоидных предшественниках и нейтрофилах. Наличие его на бластных клетках при ОЛЛ является относительно благоприятным признаком,

особенно в случаях коэкспессии с CD19 и CD34 или у детей до года с лейкоцитозом менее 100000 /мкл. Отсутствие CD10 у детей до года часто ассоциируется с t[11q23] аномалией и плохим прогнозом. Некоторые авторы

отмечают значение CD45 - общего лейкоцитарного антигена. Последние исследования показали, что CD45 вовлечен в регуляцию клеточного роста и дифференцировки, В - клеточной активациии и апоптоза. Отсутствие его экспрессии на бластах больных ОЛЛ является прогностически благоприятным признаком.

Разделение ОЛЛ по клеточным линиям имеет и фармакологическое значе-

ние. Установлено, что лейкемические лимфобласты имеют повышенный уро-

вень фермента дигидрофолатредуктазы, инактивирующего метотрексат в клет-

ках, причем при Т-ОЛЛ это повышение значительно больше, чем при В-

линейном. Как следствие этого в современных протоколах рекомендуется при-

менение высокодозного метотрексата при Т-ОЛЛ, так как считается, что это может помочь преодолеть резистентность к нему.

Цитогенетические и молекулярно-генетические методы позволяют оценить состояние хромосомного аппарата - количество хромосом и их струк-

турные изменения (транслокации, инверсии, делеции). Наличие цитогенетиче-

ских аномалий и ДНК-индекс (соотношение количества ДНК в лейкемических клетках и в клетках с нормальным диплоидным кариотипом) оказались значи-

мым прогностическим фактором. Цитогенетическая аномалия (Ph-хромосома),

характеризующаяся делецией или транслокацией 22q11, встречается у 5%

детей, больных ОЛЛ, имеет плохой прогноз, выживаемость составляет 25-30%

у детей. Чаще это дети старшего возраста, с гиперлейкоцитозом, ОЛЛ В-

линейного фенотипа (CD10+, CD19+, CD34+). Выход в ремиссию может про-

изойти, но затем возникает ранний рецидив. В плане лечения таких пациентов предпочтение отдается аллогенной ТКМ от совместимого родственного донора в первые 6 месяцев заболевания, что снижает риск токсической смерти и реци-

дива.

Еще одним известным неблагоприятным фактором является наличие транслокации t[1;19]. Она, как правило, встречается у детей старше 10 лет с В-

линейным фенотипом (CD10+, CD19+, CD34+). Несмотря на интенсивную те-

рапию выживаемость этих больных составляет около 40%.

У детей 1-го года жизни в 68-81% случаев выявляется транслокация t[4;11], что обуславливает плохой прогноз. ДНК-индекс выше 1,16 (более 50

хромосом в опухолевой клетке) встречается у 20% пациентов старше 1-го года независимо от инициального лейкоцитоза и возраста и ассоциируется с хорошим прогнозом. Предполагают, что при этом значительно больше клеток находится в S фазе, и они более чувствительны к цитостатическим препаратам.

Еще одним благоприятным цитогенетическим признаком является наличие транслокации t[12;21], которая встречается у 25% детей, как правило, с com- mon-вариантом ОЛЛ. Безрецидивная выживаемость таких пациентов может достигать 100%.

Общий анализ мочи - специфических особенностей нет, при поражении почек отмечаются протеинурия, микрогематурия, возможна цилиндрурия.

Биохимический анализ крови - возможно увеличение содержания ЛДГ,

фибриногена, при поражении печени - гипербилирубинемия, повышение ак-

тивности аланиновой аминотрансферазы, щелочной фосфатазы, снижение со-

держания альбумина; при поражении почек и развитии почечной недостаточ-

ности - повышение содержания мочевины и креатинина.

Рентгенография и томография легких - при наличии лейкозного пнев-

монита определяются усиленный легочный рисунок, мелко- и крупноочаговые тени по всей легочной ткани. С помощью этих методик также выявляются уве-

личенные лимфатические узлы средостения, поражение плевры, плевральный выпот.

Электрокардиография - при лейкемической инфильтрации миокарда об-

наруживаются изменения миокарда и виде снижения амплитуды зубца Т в не-

скольких отведениях, чаще и грудных. В ряде случаев при выраженной ин-

фильтрации миокарда возможно развитие атриовентрикулярной блокады раз-

личной степени.

Ультразвуковое исследование. Эхокардиография может выявить при тя-

желом поражении миокарда расширение полостей сердца и снижение фракции выброса (признак уменьшения сократительной способности миокарда). Ульт-

развуковое исследование печени и селезенки выявляет увеличение этих орга-

нов, при лейкемической инфильтрации печени обнаруживаются мелкоочаговые изменения эхогенности, возможно обнаружение инфарктных очагов в селезен-

ке. Ультразвуковое исследование почек может обнаружить двусторонние диф-

фузные изменения эхоструктуры.

Радиоизотопное сканирование печени - в настоящее время применяется редко, выявляются увеличение печени, снижение поглощения радиофармпре-

парата с диффузным неравномерным его накоплением.

Спинномозговая пункция - производится при наличии симптоматики поражения нервной системы. Характерные изменения цереброспинальной жидкости описаны выше. Исследования проводятся при уровне тромбоцитов не менее 30 000 /мкл. Для приготовления цитопрепарата необходимо 2 мл лик-

вора.

Обобщенные критерии диагностики ОЛЛ представлены в табл. 16.

Ремиссия острого лейкоза - это исчезновение патологических клинико-

гематологических проявлений заболевания под влиянием полихимиотерапии,

называемой терапией индукции (Л. И. Ковалева, 1990).

Таблица 16

Диагностические критерии острого лейкоза

Клинико-гематологическая ремиссия характеризуется нормализацией клинической симптоматики (не менее 1 месяца), а также показателей перифе-

рической крови и миелограммы:

- отсутствие клинических симптомов острого лейкоза (интоксикационно-

го, гиперпластического, геморрагического синдромов) и признаков лейкозной инфильтрации печени, селезенки, лимфатических узлов, нервной системы и других органов;

- нормализация гемограммы, о чем свидетельствуют отсутствие бластов в периферической крови, показатели гемоглобина 100 г/л, тромбоцитов 100000 /мкл, лейкоцитов не менее 1,0-1,5 х 10 9/л. Однако, учитывая возможность мие-

лотоксического влияния терапии индукции ремиссии, показатели гемограммы могут не быть совершенно нормальными;

- показатели миелограммы: содержание бластных клеток менее 5% при от-

сутствии анаплазированных бластов; сумма бластов с лимфоцитами менее 20%.

Приближение к нормальному соотношению клеток гранулоцитарного, эритро-

цитарного и мегакариоцитарного ростков, нормальная их морфология.

Целесообразно также охарактеризовать термин отсутствие эффекта от проводимой цитостатической терапии - это прогрессирование лейкозного про-

цесса. Отсутствие эффекта свидетельствуют о первичной резистентности к

применяемой терапии, проводимой в полном соответствии с современными общепринятыми протоколами и прогрессировании заболевания.

Рецидив заболевания - возврат к активной стадии лейкоза после полной клинико-гематологической ремиссии в результате выхода остаточной лейкоз-

ной клеточной популяции из-под контроля проводимой в ремиссии поддержи-

вающей и противорецидивной терапии.

Критериями рецидива острого лейкоза являются:

- наличие клинических признаков заболеваний, в том числе и вне костно-

мозговых проявлений (увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки,

нейролейкоз, увеличение яичек и др.):

-наличие в периферической крови бластных клеток даже при нормальных показателях гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов;

-наличие в миелограмме более 5% бластов.

Выздоровлением считается полная клинико-гематологическая ремиссия,

сохраняющаяся 5 и более лет. Следует заметить, что рецидивы острого лейкоза могут возникать через 6-7 и даже 10-15 лет.

Дифференциальная диагностика острого лейкоза. Многообразие кли-

нической картины острого лейкоза является причиной диагностических за-

труднений, особенно в ранних его фазах.

Для распознавания острого лейкоза у детей при начальных его проявлени-

ях необходим анализ ретроспективных данных, так как при любой форме ост-

рого лейкоза клинически можно различить два ряда симптомов - симптомы,

связанные с угнетением большинства (или одного) ростков гемопоэза, и при-

знаки гиперпластического поражения кроветворных органов. Нужна оценка всех непонятных анемий, геморрагических диатезов, лимфаденитов, лейкемо-

идных реакций.

Лейкоз может протекать некоторое время под маской анемии, и это часто служит причиной поздней диагностики. В литературе описано много случаев,

когда до выявления лейкоза больные длительно наблюдались по поводу апла-