1. Подготовка к аускультации, инструктирование больного, выявле-

ние и устранение факторов, способных вызвать появление аускультативных

артефактов

2. Строгая симметричность точек выслушивания справа и слева. При

выявлении асимметрии основных дыхательных шумов и подозрении на нали-

чие побочных (локализованных) дыхательных шумов переходить к аускультации по зонам

3. Определения наличия (или отсутствия) и дифференцирование ос-

новных дыхательных шумов

А. Определение соотношения времени фаз вдоха и выдоха

Б. Определение качественных характеристик основного дыха-

тельного шума

Везикулярное

а) Преобладание фазы вдоха над фазой выдоха (3 : 1)

б) Качественно напоминает звук "ф", произносимый на выдохе

в) Относительно мягкий

Бронхиальное

а) Фазы вдоха и выдоха по длительности равны и выдох нес-

колько преобладает

б) Качественно напоминает звук "х"

в) Более грубый

г) Как правило, определяется локально или односторонне

4. Оценка характера и изменений везикулярного дыхания

а) Физиологическое везикулярное дыхание (пуэрильное)

б) Патологическое везикулярное дыхание и его характеристика:

А. Симметричность

1. Тотальное его изменение

2. Одностороннее

3. Локальное

Б. Усиление везикулярного дыхания (жёсткое, шероховатое)

В. Ослабление везикулярного дыхания

Г. Саккадированное везикулярное дыхание

Д. Одностороннее (локальное) исчезновение везикулярного дыхания

5. Оценка характера и изменений бронхиального дыхания

а) Физиологическое (над трахеей и гортанью)

б) патологическое - в зоне предполагаемого выслушива-

ния везикулярного дыхания

А. Локализация

1. Односторонняя

2. Локальная

Б. Громкость

1. Обычная

2. Громкое (металлическое)

3. Тихое (компрессионный ателектаз)

В. Редкие варианты (амфорическое)

6. Определение наличия побочных дыхательных шумов

А. Над всей поверхностью лёгких

Б. Односторонние

В. Локальные

7. На основании качественных характеристик (длительность, высота,

тембр, стабильность) и дополнительных аускультативных приёмов

( форсированное дыхание, покашливание, напряжение и расслабле-

ние мышц брюшного пресса при закрытых верхних дыхательных пу-

тях ) определяется конкретный дыхательный шум

8. Хрипы

А. Тембр

Б. Высота

В. Длительность

Влажные Сухие

Калибр Высота

а) Мелкопузырчатые а) Свистящие

б) Среднепузырчатые б) Гудящие

в) Крупнопузырчатые

Оральные (клокочущее Оральные (пение петуха)

дыхание)

9. Крепитация

Дифференцируется с мелкопузырчатыми влажными хрипами

В отличие от них а) Не меняет калибр (только громкость)

б) Качественно напоминает треск волос

при трении их около уха

При плевропневмонии:

а) Инициальная

б) Терминальная

10. Шум трения плевры

Дифференцируется с сухими хрипами, в отличие от них

а) Выслушивается как бы "ближе" к уху

б) Не меняет высоту после кашля

в) Меняет громкость при нажиме фонендоскопа

на грудную клетку

г) Сопровождается обычно типичным болевым

синдромом

Качественно напоминает хруст снега, скрип дверной петли

11. Редкие аускультативные симптомы

а) Шум "падающей капли"

б) Шум плеска

12. Оценка взаимосвязи основных и побочных дыхательных шумов

13. Оценка взаимосвязи аускультативных симптомов с данными, полу-

ченными другими методами исследования дыхательной системы.

ЛЕКЦИЯ

ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ. РАССПРОС И ОБЩИЙ

ОСМОТР СЕРДЕЧНОГО БОЛЬНОГО. СЕМИОТИКА СИМПТОМОВ.

Жалобы больного при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

включают: одышку, приступы удушья, отёки, боли в области сердца,

сердцебиения, кашель, кровохаркание, обмороки, головные боли, боли и

припухание суставов, отёки, боли в сердце.

Одышка (dyspnoe) - затруднённое дыхание, характеризующееся

изменением частоты, глубины и ритма, и сопровождающиеся неприятными

ощущениями в виде недостатка воздуха, стеснения в груди. Иногда одышка

может достигать мучительного чувства удушья. Приступ удушья называется

астмой (asthma). Сердечная одышка является первым и важным признаком

развития недостаточности кровообращения. Сначала она появляется лишь

при физической нагрузке, затем при небольших мышечных усилиях или пос-

ле приёма пищи. Наконец, больной начинает непрерывно испытывать недос-

таток воздуха и в состоянии покоя, особенно в горизонтальном положе-

нии. Удушье заставляет больного принимать вынужденное положение - по-

лусидячее в постели. Такая одышка называется orthopnoe. При ещё более

выраженных степенях одышки больной и ночью предпочитает спать сидя в

кресле, слегка наклонившись вперёд и опираясь на ручки кресла или на

стол. Одышка становится для больного самым тяжким симптомом его стра-

дания.

Одышка при застойной недостаточности носит в основном рефлектор-

ный характер. Сосудистая сеть лёгких, область полых вен в месте их

впадения в сердце, стенка левого и правого предсердий обильно снабжены

нервными приборами, несущими баро- и хеморецепторную функцию. Сложная

афферентная импульсация с этих участков и принимает участие в регуля-

ции процессов дыхания и кровообращения.

Как уже было сказано, приступ одышки, доходящий до удушья, назы-

вается сердечной астмой. Обычно он не связан с физическим напряжением,

чаще возникает ночью во время сна. Больной просыпается от мучительного

ощущения нехватки воздуха, страха смерти. Больной принимает вынужден-

ное сидячее положение, попытка лечь усиливает одышку. Приступы имеют

тенденцию повторяться. Больной боится заснуть, опасаясь появления этих

тяжких ощущений.

Иногда приступы протекают очень тяжело и сопровождаются явлениями

отёка лёгких, когда усиливается удушье, появляется липкий холодный

пот. Больной начинает откашливать пенистую серозную розоватую мокроту,

нарастает цианоз, дыхание становится клокочущим. При сердечной астме у

больного выслушиваются мелкокалиберные влажные хрипы, а при отёке лёг-

ких их количество быстро нарастает, появляются средне- и крупнопузырча-

тые хрипы. В патогенезе приступов сердечной астмы и отёка лёгких важ-

ную роль играет острая левожелудочковая недостаточность, то есть быст-

ро развивающаяся слабость левого желудочка. В то же время сила правого

желудочка сохраняется.

В норме в лёгочных капиллярах давление составляет 4-12 мм рт. ст.,

в среднем 7 мм. Если в результате застоя давление в капиллярах превы-

шает 35-40 мм рт.ст., то происходит транссудация плазмы в альвеолы.

При изменении давления в малом круге кровообращения включается рефлекс

Китаева: раздражение барорецепторов сосудов лёгких вызывает спазм ар-

териол, растёт сопротивление на уровне артериол, создаётся как бы вто-

рой барьер, уменьшающий приток крови к левым отделам сердца. Но при

длительном застое в артериолах развивается гиалиноз, так что артериолы

не могут отвечать спазмом на повышенное давление в малом круге, что

способствует возникновению отёка лёгких.

При ослаблении правого желудочка больной субъективно отмечает

улучшение состояния, так как при присоединении правожелудочковой не-

достаточности развиваются отёки и происходит разгрузка малого круга

кровообращения. Возникновение у больного отёка лёгких всегда требует

неотложных мероприятий по реанимации.

Кровохаркание (haemopthoe) - симптом как поражения дыхательных

путей, так и органов кровообращения. Примесь крови к мокроте может

быть как застойного происхождения, так и вследствие инфаркта лёгких на

почве тромбоэмболии или тромбозов сосудов. При развившемся отёке лёг-

ких вследствие недостаточности левого желудочка выделяется обильная

серозная мокрота, пенистая, окрашенная в розовый или красноватый цвет.

В этом случае мокрота образуется в результате транссудации через стен-

ки лёгочных капилляров плазмы крови и эритроцитов.

Кашель также может быть симптомом поражения не дыхательных путей,

а органов кровообращения. Кашель может иметь место при застое в лёг-

ких, при инфаркте лёгкого, при сдавлении трахеи или крупных бронхов

аневризмой аорты. При перикардите и значительном увеличении сердца ка-

шель возникает вследствие вовлечения в воспалительный процесс волокон

блуждающего нерва или в результате давления на рефлексогенные зоны.

При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия застой крови в малом круге кровообращения иногда достигает значительной степени. Кашель

у этих больных может быть очень упорным, и причинять больному большие

страдания.