- •Часть 4
- •Часть 4
- •Содержание стр.
- •Антигипертензивные средства
- •Основные звенья патогенеза гб
- •Классификация артериальной гипертонии (сша) у людей от 18 лет и старше (без лечения)
- •Основные точки приложения действия антигипертензивных средств
- •Механизм действия агонистов имидазольных (I) рецепторов
- •Эффекты β-адреноблокаторов
- •Средства для купирования гипертонического криза
- •Гипертензивные средства
- •Средства терапии острой гипотензии
- •Средства терапии хронической гипотензии
- •Антиангинальные средства
- •Патогенез ибс
- •Принципы терапии ибс
- •Средства терапии коронарной недостаточности
- •Коронарорасширяющие средства (механизм действия, эффекты)
- •Средства, уменьшающие потребность миокарда в кислороде
- •Противопоказания к применению нитратов
- •Нитриты (содержат нитрозогруппу)
- •М еханизмы действия некоторых сосудорасширяющих веществ Фармакокинетика нитратов
- •Взаимодействие нитратов с другими лс
- •Нифедипин
- •Гиполипидемические средства
- •Роль и обмен холестерина (х)
- •Механизмы развития атеросклероза (а)
- •Группы апобелков
- •Метаболизм лп плазмы крови
- •Биосинтез холестерола (х)
- •Рецепторы лпнп
- •Транспорт х между тканями
- •Выведение х и образование желчных кислот
- •Клинические аспекты гиперХемии
- •Семейная недостаточность лецитинХацетилтрансферазы (лхат)
- •Атеросклероз
- •Средства терапии сердечной недостаточности
- •Принципы лекарственной терапии сн и классификация препаратов
- •Механизмы действия кардиостимулирующих средств
- •Сердечные гликозиды
- •Механизмы развития эффектов
- •Эффекты при передозировке сг
- •Факторы, изменяющие чувствительность к сг
- •Показания и противопоказания к назначению сг
- •Лечение передозировки (предтоксической стадии) сг
- •Средства выбора при сн
- •Требования к идеальному кардиотонику:
- •Антиаритмические средства
- •Патофизиологические аспекты аритмий
- •Пути достижения антиаритмического эффекта
- •Принципиальные механизмы действия антиаритмических средств
- •Классификация антиаритмических средств по электрофизиологическим параметрам (Williams e.M.)
- •Точки приложения действия антиаритмических средств
- •Механизмы действия антиаритмических лекарственных средств
- •Класс 1 Хинидин
- •Класс 2
- •Класс 3 Средства, увеличивающие длительность пд
- •Амиодарон
- •Класс 4
- •Клиническое применение антиаритмических лекарственных средств
- •Средства, влияющие на эфферентную иннервацию
- •Антиаритмическое действие сг
Взаимодействие нитратов с другими лс
↑ Эффективность нитратов |
↓ Эффективность нитратов |
Гипотензивное действие - Са++-блокаторы, ТАД, ИМАО, этанол, хинидин, новокаинамид, вазодилататоры. Антиангинальное действие – β-блокаторы. АСК 1,0гр. (↑ концентрацию нитроглицерина в плазме и усиливает его действие). |
Барбитураты, α-миметики, м-блокаторы, питуитрин, дигидроэрготамин. Нитроглицерин ослабляет действие гепарина в/в. |
Особенности применения нитратов
Стенокардия напряжения |
Нестабильная стенокардия |
Сочетание ИБС с другими заболеваниями |
У пожилых |
1-2 таб., или 10 кап. под язык. Покой.
При отсутствии эффекта в течение 3 мин. повторно 1-2 таб. Аэрозоль на или под язык. Не вдыхать!
При отсутствии эффекта более 7-10 мин. на фоне ↑ САД – нифедипин (коринфар) 1-2 таб. под язык.
При отсутствии эффекта более 15 мин. и усилении болей с изменениями ЭКГ типа «повреждения» - ставится диагноз «нестабильная стенокардия».
|
Нитраты + антикоагулянты + антиагреганты.
Нитраты + Са++-блокаторы + β-блокаторы.
Нитраты в/в инфузия постоянно с помощью автодозаторов. То же при ОИМ. |
ИБС + гипотензия – нитраты опасны (ухуд-шение коронарного кровотока). ИБС + язвенная болезнь – нитраты + Са++-блок. (β-блок. ↑ кислотность). ИБС + бронхиальная астма – нитраты + Са++-блок. ИБС + сахарный диабет – нитраты + Са++-блок. Можно кардиоселектив-ные β-блок. (неселектив-ные - нарушают высво-бождение инсулина). ИБС + депрессия – Са++-блок. (дигидропириди-ны: коринфар, нимотоп – улучшают мозговой кровоток). Нитраты повышают черепномоз-говое давление. β-блока-торы усиливают симпто-матику депрессии. |
Осторожно, т.к. высока опасность коллапса. Нитроглицерин липо-филен и при увеличен-ной п/к жировой клет-чатке увеличивается Т1/2 и объем распределения → ↓ уровень в плазме крови. У пожилых ↓ чув-ствительность β-АР, ↓ чувствительность мио-карда к адренергической стимуляции, но сосудо-расширяющее действие нитратов на изменяется. ↓ Эластичность (растя-жимость) сосудов; ↓ МОС в ответ на ↓ венозного возврата крови; Нарушена барорецептор-ная регуляция артерии-альной гипотензии. ↓ Объем внеклеточной жидкости со снижением ОЦК. |
NВ: комбинация нитратов с дигидропиридинами 1 поколения (нифедипин) → обострение ишемии миокарда.
↓ перфузионное давление в коронарных артериях, ↑ ЧСС рефлекторно в ответ на гипотензию, дилатация интрамуральных сосудов → локальная гипотензия за местом атеросклеротического сужения коронарной артерии → ↓ коронарного кровотока в этой области; плохое проникновение в очаг поражения и сужение стенозированного сегмента коронарной артерии из-за ↓ давления растяжения; ↑ стеноза вследствие пре- и постсегментарной вазодилатации.
Дигидропиридины 2 поколения (нитрендипин, фелодипин, исрадипин, амлодипин, никардипин – длительного действия) не вызывают синдром обкрадывания – обладают антиангинальным действием.
Верапамил – обладает кумулирующим антиангинальным действием (эффект развивается постепенно в течение 3 мес.). Толерантность не развивается. ↓ САД, ↓ преднагрузку на миокард, ↓ ЧСС, ↓ Qо2 особенно в ишемизированной зоне, ↓ КДДЛЖ. Коронародилататор (в 2 раза слабее нитроглицерина). Не вызывает синдром отмены. Опасен при в/в введении и вместе с β-блокаторами (А-В блокады, СН) при аритмиях.
Блокаторы Са-каналов
Эффекты |
Верапамил |
Нифедипин |
Коронарный кровоток АД ЧСС А-В проводимость Qо2 |
↑ ↓ ↓ ↓ ↓ |
↑↑ ↓↓ ↑ - ↑ |
Верапамил ↓ ↓ вход Са++ → ↑ тропонин-тропомиозиновое торможение → ↓ взаимодействие актина с миозином → ↓ сокращение → ↓ Qо2 |
Верапамил ↓ ↓ взаимодействие Са++ с кальмодулином → ↓ киназа легких цепей миозина → ↓ тонус мелких коронарных артерий → ↑ доставка О2 |
Применение: вазоспастическая и реже стенокардия напряжения
Осложнения: «Синдром обкрадывания», ↓ силы и ЧСС, ↓ А-В проводимость, ↓ САД.