Но­во­ро­ж­дён­ных и де­тей раннего возраста

Вод­но-элек­тро­лит­ный об­мен у но­во­ро­ж­дён­ных де­тей ла­биль­ный. При на­ру­ше­нии ухо­да за ни­ми и при раз­лич­ных па­то­ло­ги­че­ских со­стоя­ни­ях воз­мож­но бы­строе раз­ви­тие де­гид­ра­та­ции (обез­во­жи­ва­ние, эк­си­коз), при ко­то­рой мо­жет из­ме­нять­ся ос­мо­ляр­ность жид­ко­стей с про­яв­ле­ни­ем раз­лич­ных син­дро­мов.

По­те­ря во­ды до 8,7 % от мас­сы те­ла у но­во­ро­ж­дён­ных кли­ни­че­ски не со­про­во­ж­да­ет­ся при­зна­ка­ми обез­во­жи­ва­ния.

Вод­ный ба­ланс, ос­мо­ляль­ность (мосм/кг) био­ло­ги­че­ских жид­ко­стей и рас­пре­де­ле­ние ком­по­нен­тов об­щей во­ды ор­га­низ­ма ре­гу­ли­ру­ют­ся поч­ка­ми. Поч­ки луч­ше за­щи­ща­ют от ги­пер­гид­ра­та­ции, чем от де­гид­ра­та­ции. В пер­вую оче­редь со­хра­ня­ет­ся по­сто­ян­ст­во ос­мо­ляль­но­сти, а не объ­ё­ма.

Объ­ём вне­кле­точ­ной жид­ко­сти за­ви­сит в ос­нов­ном от со­дер­жа­ния ио­нов на­трия. Ос­мо­ляль­ность вне­кле­точ­ной жид­ко­сти за счёт бел­ков не­сколь­ко вы­ше, чем внут­ри­кле­точ­ной. Мо­ле­ку­лы во­ды пе­ре­ме­ща­ют­ся в со­от­вет­ст­вии с ос­мо­ти­че­ским гра­ди­ен­том ио­нов так, что кон­цен­тра­ции рас­тво­ров вы­рав­ни­ва­ют­ся. Не­об­хо­ди­мым ус­ло­ви­ем нор­маль­ной функ­ции ор­га­нов яв­ля­ет­ся под­дер­жа­ние объ­ё­ма цир­ку­ли­рую­щей кро­ви (ОЦК), ко­то­рое обес­пе­чи­ва­ет­ся сер­деч­ным вы­бро­сом, об­щим пе­ри­фе­ри­че­ским со­су­ди­стым со­про­тив­ле­ни­ем (ОПСС), ре­нин-ан­гио­тен­зин-аль­до­сте­ро­но­вой сис­те­мой, про­стаг­лан­ди­на­ми и ка­те­хо­ла­ми­на­ми.

Для ре­гу­ля­ции ОЦК не­об­хо­ди­мо под­дер­жи­вать ба­ланс на­трия, от ко­то­ро­го за­ви­сит рас­пре­де­ле­ние вне­кле­точ­ной жид­ко­сти. Ан­гио­тен­зин II вы­зы­ва­ет кон­ст­рик­цию пе­ри­фе­ри­че­ских со­су­дов и по­вы­ша­ет ре­аб­сорб­цию на­трия в про­кси­маль­ных ка­наль­цах по­чек. Аль­до­сте­рон уси­ли­ва­ет транс­порт на­трия в дис­таль­ных ка­наль­цах, т.е. спо­соб­ст­ву­ет за­держ­ке на­трия в ор­га­низ­ме, а так­же уве­ли­чи­ва­ет вы­ве­де­ние ка­лия из ор­га­низ­ма. Вслед за этим про­цес­сом про­ис­хо­дит пас­сив­ная диф­фу­зия во­ды и вос­ста­нав­ли­ва­ет­ся объ­ём вне­кле­точ­ной жид­ко­сти. В от­вет на по­вы­ше­ние ос­мо­ляр­но­сти плаз­мы вы­де­ля­ет­ся ан­ти­диу­ре­ти­че­ский гор­мон (ан­ти­диу­рек­тин, или АДГ), ко­то­рый спо­соб­ст­ву­ет ре­аб­сорб­ции во­ды в по­чеч­ных ка­наль­цах. Дей­ст­вие вы­ше пе­ре­чис­лен­ных гор­мо­нов у де­тей пер­во­го го­да жиз­ни зна­чи­тель­но ме­нее вы­ра­же­но, чем у де­тей стар­ше 1 го­да.

По­треб­ность в жид­ко­сти тем вы­ше, чем мень­ше гес­та­ци­он­ный воз­раст ре­бён­ка. Фи­зио­ло­ги­че­ская по­треб­ность в во­де за­ви­сит от мас­сы те­ла ре­бён­ка при ро­ж­де­нии (табл. 29, 30).

Таб­ли­ца 29

Фи­зио­ло­ги­че­ская по­треб­ность в жид­ко­сти не­до­но­шен­ных но­во­ро­ж­дён­ных де­тей в за­ви­си­мо­сти воз­рас­та и мас­сы те­ла при ро­ж­де­нии (мл/кг/сут)

Воз­раст	Мас­са те­ла при ро­ж­де­нии, г
	750-999	1000-1249	1250-1499	1500-1999	≥ 2000
1 сут 2 сут 3 сут 4-7 сут 2-4 нед	70 100 140 140 150-180	70 100 130 130 140-170	70 90 120 120 130-170	60 80 110 110 130-160	60 80 110 130 130-160

Таб­ли­ца 30

Фи­зио­ло­ги­че­ская по­треб­ность в жид­ко­сти у до­но­шен­ных

но­во­ро­ж­дён­ных де­тей в за­ви­си­мо­сти от воз­рас­та (мл/кг/сут)

Воз­раст, су­тки	1	2	3	4	5	6	7	8-13	14-28
По­требность в жид­ко­сти, мл	60	70	80	90	100	110	120	130	140

Сле­ду­ет учи­ты­вать не­ощу­ти­мые по­те­ри во­ды при ис­па­ре­нии во вре­мя ды­ха­ния и с по­верх­но­сти ко­жи, т.е. perspiratio insensibilis. При мас­се те­ла ре­бён­ка бо­лее 1500 г не­ощу­ти­мые по­те­ри во­ды со­став­ля­ют 40-50 мл/кг/сут, при­чем че­рез сли­зи­стые обо­лоч­ки ды­ха­тель­ных пу­тей в 2 раза мень­ше, чем с по­верх­но­сти ко­жи.

Не­ощу­ти­мые по­те­ри жид­ко­сти уве­ли­чи­ва­ют­ся:

1. при ис­поль­зо­ва­нии от­кры­тых реа­ни­ма­ци­он­ных сис­тем и лу­чи­сто­го те­п­ла (на 20-40 % боль­ше по срав­не­нию с со­дер­жа­ни­ем ре­бён­ка в ку­ве­зе);

2. при фо­то­те­ра­пии (на 10-20 %).

Та­кие по­те­ри жид­ко­сти мож­но умень­шить при ув­лаж­не­нии и со­гре­ва­нии ки­сло­род­но-воз­душ­ной сме­си. Для этой же це­ли мож­но ис­поль­зо­вать ша­поч­ку на го­ло­ву ре­бён­ка, раз­лич­ных «эк­ра­нов» из фоль­ги или пла­сти­ка для сни­же­ния по­те­ри те­п­ла и ис­па­ре­ния во­ды (не­ощу­ти­мые по­те­ри во­ды умень­ша­ют­ся на 10-30 %).

Не­об­хо­ди­мо из­бе­гать пе­ре­груз­ки во­дой но­во­ро­ж­дён­но­го ре­бён­ка, осо­бен­но не­до­но­шен­но­го, т.к. это мо­жет при­вес­ти к:

• отё­кам;

• раз­ви­тию нек­ро­ти­зи­рую­ще­го эн­те­ро­ко­ли­та;

• от­кры­тию бо­тал­ло­ва про­то­ка;

• сер­деч­ной не­дос­та­точ­ность (ги­пер­во­ле­мия).

Ос­нов­ное влия­ние на рас­пре­де­ле­ние жид­ко­стей ока­зы­ва­ют элек­тро­ли­ты.

Роль глю­ко­зы и мо­че­ви­ны в этом про­цес­се не­зна­чи­тель­ная. Од­на­ко при ги­перг­ли­ке­мии в ре­зуль­та­те из­бы­точ­но­го внут­ри­вен­но­го вве­де­ния кон­цен­три­ро­ван­ных рас­тво­ров глю­ко­зы по­вы­ша­ет­ся ос­мо­ляр­ность плаз­мы, что мо­жет при­вес­ти к лак­тат-аци­до­зу, отё­ку го­лов­но­го моз­га и де­гид­ра­та­ции из-за ос­мо­ти­че­ско­го диу­ре­за. Элек­тро­ли­ты жид­ко­сти (табл. 31) оп­ре­де­ля­ют её ос­мо­ти­че­скую кон­цен­тра­цию, ко­то­рая у до­но­шен­ных но­во­ро­ж­дён­ных на­хо­дит­ся в пре­де­лах 300 мосм/л, а у не­до­но­шен­ных – 252-354 мосм/л.

При­чи­ны де­гид­ра­та­ции (обез­во­жи­ва­ния):

1. Сни­жен­ное по­сту­п­ле­ние жид­ко­сти в ор­га­низм ре­бён­ка.

2. Уве­ли­чен­ный объ­ём не­ощу­ти­мых по­терь (НП):

- по­вы­шен­ная ми­нут­ная вен­ти­ля­ция лёг­ких (та­хип­ноэ));

- уве­ли­че­ние ок­ру­жаю­щей тем­пе­ра­ту­ры бо­лее тер­мо­ней­траль­ной;

- вы­со­кая тем­пе­ра­ту­ра те­ла (НП до 300 % или 10 мл/кг/сут на 1˚С по­вы­ше­ния t˚ > 37˚С);

- де­фек­ты кож­ных по­кро­вов (гры­жи пу­поч­но­го ка­на­ти­ка, га­ст­ро­ши­зис);

- про­ве­де­ние фо­то­те­ра­пии (НП до 50-100 %);

- при­ме­не­ние лу­чи­сто­го обог­ре­ва­те­ля (НП до 50 %);

- по­вы­шен­ная дви­га­тель­ная ак­тив­ность, крик ре­бён­ка (НП > 70 %);

- ды­ха­ние су­хим воз­ду­хом (НП > 200 %).

3. Па­то­ло­ги­че­ские по­те­ри жид­ко­сти при:

- рво­тах (пи­ло­ро­сте­ноз, стран­гу­ля­ци­он­ная ки­шеч­ная не­про­хо­ди­мость, соль­те­ряю­щая фор­ма ад­ре­но­ге­ни­таль­но­го син­дро­ма, ин­фек­ци­он­ные за­бо­ле­ва­ния же­лу­доч­но-ки­шеч­но­го трак­та);

- диа­ре­ях до 20 мл/кг/сут (син­дром маль­аб­сорб­ции, ин­фек­ци­он­ные эн­те­ро­ко­ли­ты, дис­би­оз II-IV сте­пе­ни);

- па­рез ки­шеч­ни­ка (по­те­ри в «треть­ем про­стран­ст­ве» при пе­ри­то­ни­те, сеп­си­се и др.);

- по­ли­урии (ка­наль­це­вый аци­доз);

- ожо­гах и пе­ре­гре­ва­ни­ях.

Таб­ли­ца 31

Со­дер­жа­ние не­ко­то­рых ми­не­раль­ных эле­мен­тов в сы­во­рот­ке (С),

плаз­ме (П) кро­ви и в эрит­ро­ци­тах (Э) у де­тей (свод­ные дан­ные)

Ком­по­нент	Но­во­ро­ж­дён­ные		1 ме­сяц – 1 год и стар­ше
	До­но­шен­ные	Не­до­но­шен­ные
1. На­трий (С), ммоль/л 2. На­трий (Э), ммоль/л 3. Ка­лий (С), ммоль/л 4. Ка­лий (Э), ммоль/л 5. Хлор (С), ммоль/л 6. Каль­ций об­щий (С), ммоль/л 7. Каль­ций ио­ни­зи­ро­ван­ный (С), ммоль/л 8. Маг­ний (С), ммоль/л 9. Фос­фор не­ор­га­ни­че­ский (С), ммоль/л 10. Же­ле­зо сы­во­ро­точ­ное, мкмоль/л 11. Же­ле­зос­вя­зы­ваю­щая спо­соб­ность, мкмоль/л 12. Транс­фер­рин сы­во­рот­ки, мкмоль/л 13. Медь (С), мкмоль/л 14. Це­ру­ло­плаз­мин, мг% 15. Цинк в плаз­ме (П), мкмоль/л	135-155 24,0-27,2 4,66-6,66 70-102 96-107 2,25-2,45 1,1-1,35 0,66-0,95 1,8-2,5 5,0-19,3 (18-45) 17,9-62,6 24,4-41,3 1,9-10,5 3-17 11,3-22,3	140,5-154,7 25,5-26,2 3,4-6,5 70,9-102 94,6-107,3 1,75-2,45 1,1-1,35 0,89-0,96 1,78 - - - - - -	133-142 13,5-22,0 4,15-5,76 78-96 96-107 2,5-2,87 1,1-1,35 0,78-0,99 1,29-2,26 9,8-33,5 (9-36) 53,7-71,6 24,4-41,3 4,2-24,0 8-67 9,9-19,6