Экзамен 2024 простое зубопротезирование

42. Расположение частей опорно-удерживающего кламмера на зубе и их назначение. Показания к применению.

Опорно-удерживающие кламмеры выполняют опорную, удерживающую стабилизирующую функции.

Опорная функция - передача жевательного давления через опорные элементы кламмера на опорный зуб, предотвращающая погружение протеза и перегрузку тканей протезного ложа.

Удерживающая функция - предотвращение смещения протеза с протезного ложа.

Стабилизирующая функция - предотвращение бокового смещения протеза.

Планирование кламмеров начинают с расположения окклюзионной (опорной) лапки (накладки) и обозначения её размеров.

Окклюзионная накладка - лежит на окклюзионной поверхности зуба, защищает протез от погружения в слизистую оболочку.

Может входить в состав опорно-удерживающего кламмера, а может быть и самостоятельной частью. Её расположение диктуется анатомической формой зуба и соотношением с зубами антагонистами. Для расположения окклюзионной накладки используют естественную фиссуру зуба, если окклюзионная накладка мешает смыканию зубов, то врач углубляет фиссуру, делает специальное ложе путём препарирования твёрдых тканей. Углубление должно иметь форму ложечки в пределах толщины эмали зуба. При этом эмаль зуба тщательно полируется. При необходимости зубы покрывают коронками (некоторые называют их бюгельными коронками). Ширина накладки 1/3 ширины зуба. Толщина окклюзионной накладки из сплавов золота и платины должна быть не менее 1,5 мм, а для КХС не менее 1 мм.

Назначение окклюзионной накладки:

1.Передаёт опорному зубу вертикальную жевательную нагрузку.

2.Восстанавливает окклюзионный контакт с антагонистами.

3.Создает контакт протеза с опорными зубами.

4.Восстанавливает межальвеолярное расстояние при низких клинических коронках, при снижающемся прикусе или повышенной стираемости зубов.

5.Многозвеньевые накладки играют роль непрямого фиксатора.

6.Многозвеньевые накладки придают протезу большую прочность

Плечо кламмера прилегает к коронке зуба и делится на две части верхнюю и нижнюю.

Верхнее плечо (охватывающая или шинирующая часть) располагается выше линии клинического экватора, и предотвращает смещение протеза в оральном и вестибулярном направлениях. Его длина составляет 2/3 общей длинны плеча.

Нижнее плечо (ретенционная часть) располагается в удерживающей зоне под линией экватора и удерживает протез от вертикальных смещений. Длина - 1/3 общей длинны плеча.

Телом кламмера называется его неподвижная часть, располагающаяся над клиническим экватором опорного зуба, на контактной стороне. Тело кламмера переходит в отросток, который погружается в базис протеза.

№1 кламмер Аккера – жесткий опорно-удерживающий; двуплечий с окклюзионной накладкой; особенно жестко и неподвижно кламмер охватывает опорный зуб.

Показания: включенные дефекты зубного ряда

№2 кламмер Роуча – опорно-удерживающий, Т-образный, двуплечий

Показания: на зубах с выраженными углублениями под экватором, когда линия обзора проходит диагонально на премолярах и молярах при глубине поднутрения в пределах от 0,5

до 0,75

№3 кламмер комбинированный – состоит из окклюзионной накладки, жесткого плеча кламмера Аккера и эластического плеча кламмера Роуча. Удерживающим является стержневое плечо кламмера Роуча и может располагаться с вестибулярной и оральной стороны в зависимости от наклона зуба, там, где линия обзора находится близко к окклюзионной поверхности. Жесткое плечо Аккера располагается на той поверхности, где линия обзора проходит близко к десневому краю.

Показания: при оральном или вестибулярном наклоне зубов

№4 кламмер одноплечий заднего (обратного) действия

2 вида:

1 – оральный одноплечий кламмер с дистальной накладкой

2 – оральный одноплечий кламмер с медиальной накладкой

Показания: при щечном или язычном наклоне премоляров, клыков, при 1,2,3 класса дефектов по Кеннеди

№5 кламмер одноплечий кольцевой – может иметь 2 и более окклюзионной накладки. Плечо может быть усилено стержнем, которое располагается на 2-3 мм от края десны.

Показания: на одиночно стоящих наклонных молярах, которое на ВЧ наклонены в щечную сторону, а на НЧ имеют наклон в язычную сторону.

43. Аттачмены. Виды, конструктивные особенности, преимущества и недостатки при сравнении с кламмерной фиксацией, показания и противопоказания к применению.

Замковые крепления, или аттачмены - это механические устройства, предназначенные для фиксации и стабилизации зубных протезов.

Каждый аттачмен состоит из двух основных частей - патрицы (внутренней) и матрицы (наружной)

Основной функцией замковых креплений является присоединение съёмного протеза к оставшимся зубам, корням или имплантатам.

В зависимости от конструкции в базисе или каркасе съёмного протеза может укрепляться патрица или матрица. Правилом является необходимость укрепления в съёмном протезе наиболее сложной, активируемой части замкового крепления, так как она быстрее выходит из эксплуатации, и следует предусмотреть возможность ее легкой коррекции, а при необходимости и замены без полной переделки протеза.

Если замковое крепление соединяет съёмную и несъёмную часть ортопедической конструкции, последняя носит название комбинированного протеза.

Комбинированные протезы показаны во всех случаях частичных дефектов зубных рядов, когда есть показания для изготовления съёмного протеза.

Основным показанием для применения замковых креплений в комбинированных протезах является повышение эстетических результатов протезирования.

Замковые крепления применяются в несъёмных конструкциях для соединения двух или нескольких частей мостовидного протеза:

•При невозможности сделать параллельными все опорные зубы и установить единый путь введения протеза.

•Для разделения протяженных несъёмных конструкций на отдельные части, чтобы устранить влияние линейной усадки металлического каркаса на этапе литья и предупредить сколы керамической облицовки.

•При сомнительном прогнозе функциональной пригодности некоторых опорных зубов.

•При протезировании на имплантатах.

•Для надежного соединения искусственной коронки и опорного зуба при невысокой коронковой части можно использовать вспомогательное замковое крепление в виде втулки и удерживающего винта.

Замковые крепления возможно применить практически во всех видах ортопедических конструкций:

•Искусственные коронки и мостовидные протезы.

•Частичные съёмные протезы.

•Покрывные протезы (overdenture) (при полной или значительной адентии)

•Супраструктура имплантатов (т.е. это надстройка над установленным импалантом).

Противопоказания к применению замковых креплений:

1. Общие противопоказания:

-Атрофия пародонта опорных зубов более 1/3 длины корня.

-Ограниченные мануальные навыки пациента (артрит, болезнь Паркинсона, цереброваскулярные заболевания, которые могут нарушать моторную мануальную функцию).

-Неудовлетворительная гигиена полости рта или невозможность дальнейшего диспансерного наблюдения пациента.

2. Местные противопоказания:

-Низкая клиническая коронка зуба (менее 5 мм).

-Недостаточная в вестибуло-оральном направлении ширина резцов и клыков.

Упациентов со съёмными протезами с замковыми креплениями необходимо проводить периодический контроль, регулировку, а по показаниям и замену компонентов аттачмена. Неспособность пациентов 1 раз в полгода приходить для контрольных осмотров должна рассматриваться, как противопоказание к использованию замковых креплений.

Преимущества замковых креплений по сравнению с кламмерными системами:

•Точка приложения силы к опорным зубам находится более апикально по сравнению с кламмерными системами.

•Стандартные взаимозаменяемые части.

•Возможность активации.

•Контролируемый износ.

•Возможность ремонта.

Недостатки замковых креплений:

•опорный зуб необходимо покрывать коронкой.

•Необходимо использовать не менее 2 зубов под клиническую опору замкового крепления при концевых дефектах зубного ряда.

•Клиническая коронка опорного зуба должна быть достаточной высоты, а также должно быть обеспечено достаточное расстояние между альвеолярным гребнем и зубами антагонистами.

•Некоторые замковые крепления подвержены быстрому износу, что ведет к потере ретенции.

•При обширных концевых дефектах съёмные протезы с жесткими конструкциями креплений вызывают неблагоприятный «консольный эффект», действующий на опорные зубы.

•Необходимо высокотехнологичное оснащение зуботехнической лаборатории.

•Высокая стоимость самого замкового крепления и изготовления комбинированного протеза.

При выборе замкового крепления следует отдавать предпочтение конструкциям, обладающим следующими свойствами:

•Прочность, для избегания поломки или преждевременного износа.

•Небольшие размеры, чтобы гарантировать эстетичность работ.

•Простота в обращении, чтобы облегчить установку или замену.

•Гигиеничность, чтобы замковые крепления позволяли осуществлять хорошую самоочистку и не способствовали усилению пищевой ретенции.

•Замковые крепления должны легко разъединяться, чтобы обеспечить периодическую чистку съёмной части и контроль.

Классификации аттачменов:

1.По месту расположения.

•внутрикоронковые

•внекоронковые

•внутрикорневые

•накорневые

•вспомогательное расположение (винтовые элементы, фрикционные конструкции, затворы)

•межкоронковые

2.В зависимости от величины подвижности, между составными частями аттачмена.

•жесткие

•полулабильные

•лабильные

3.По конструкции аттачмена.

•рельсовые (вертикально-скользящие)

•сферические

•балочные

•суставные

•штекерно-поворотные фиксаторы

4.По выполняемым функциям.

•удерживающие

•опорная

•противопрокидывающая

•направляющая

•распределение нагррузки

5.По способу изготовления.

•индивидуальные

•стандартные

6.По размерам аттачмена.

•внутрикоронковые от высоты (малые 5 мм, средние 6.5 мм, большие 6,5 мм)

•внекоронковые (малые 6,5 мм, средние 8 мм, большие 8 мм)

44. Бескламмерные системы фиксации съёмных протезов. Показания к покрывным протезам, телескопическим коронкам. Этапы ортопедического лечения.

Эстетическим целям лучше отвечают бескламмерные системы крепления (магнитные фиксаторы, телескопические коронки, аттачмены) или специально планируемая «косметическая» ретенция кламмеров в визуально недоступных зонах, которую можно осуществить на этапе изготовления (бюгельных) коронок.

Фиксация протезов с помощью замковых креплений

Замковые крепления (аттачмены) - это механические устройства, состоящие из двух основных частей - патрицы (внутренней) и матрицы (наружной), соединение которых обеспечивает фиксацию съёмного протеза на опорных зубах. В большинстве случаев одна часть замкового крепления располагается в съёмной части протеза, другая - укрепляется на искусственной коронке, покрывающей опорный зуб. Соединение двух частей аттачмена происходит или в искусственной коронке, или внутри базиса съёмного протеза, что позволяет получить высокоэстетический результат.

Современные замковые крепления состоят из тех же основных частей, что и опорноудерживающие кламмеры: окклюзионного упора, стабилизирующей части, ретенционной части.

Если в конструкцию аттачмена входят все три части (опорная, стабилизирующая и удерживающая) то подобное замковое крепление будет являться более жесткой конструкцией, чем опорно-удерживающий кламмер. Поэтому при применении таких замковых креплений при концевых дефектах зубных рядов нагрузка на опорные зубы всегда будет выше. Для того чтобы уменьшить нагрузку на опорные зубы и передать часть жевательного давления на слизистую оболочку, из конструкции замкового крепления исключают окклюзионный упор, т.е. «дробят» жевательную нагрузку, что может использоваться на зубах с ослабленным пародонтом.

Фиксация с помощью телескопических коронок

Телескопические коронки представляют собой систему из двух коронок, одна из которых (патрица) зацементирована на отпрепарированном опорном зубе другая (матрица) находится в каркасе съёмной части протеза.

Телескопические коронки могут состоять из тех же основных частей: окклюзионный упор, стабилизирующая часть, ретенционная часть.

Плотный контакт окклюзионных частей телескопических коронок выполняет функцию окклюзионного упора. Стабилизация протеза достигается вертикальными стенками тех же телескопических коронок. Ретенция осуществляется за счёт силы трения между стенками внутренней и наружной коронками или с помощью специальных приспособлений. Из конструкции телескопической коронки можно исключить окклюзионный упор. Это достигается созданием зазора в положении покоя между окклюзионными частями телескопических коронок. При этом большая часть жевательного давления будет передаваться на слизистую оболочку.

Магнитная фиксация

Магнитные фиксаторы обладают только двумя функциями: опорной, ретен-ционной.

Использование магнитных фиксаторов имеет следующие преимущества:

-постоянную ретенцию;

-осевую нагрузку;

-отсутствие активации,

-не нужна соосность опор

-возможность хорошей гигиены

Съёмные протезы с магнитными фиксаторами, помимо слизистой оболочки, распределяют жевательное давление на опорные зубы, надежно фиксируются в полости рта, но из-за отсутствия стабилизирующей части неустойчивы при горизонтальной нагрузке (возможны боковые смещения базиса протеза). Поэтому ограничением для применения магнитных фиксаторов является резкая атрофия альвеолярных гребней. Такие фиксаторы применяют в основном как дополнительный элемент.

Покровные протезы - протезирование сохраненных одиночных корней зубов. Основными ретенционными элементами покрывных протезов являются замковые крепления. В качестве ретенционных элементов с могут использоваться магнитные крепления и дополнительные механические приспособления в виде рельсовых или кнопочных замковых фиксаторов, телескопические коронки.

Покрывные протезы по сравнению со съёмными протезами полного зубного ряда обладают следующими преимуществами:

•позволяют снизить степень атрофии альвеолярного отростка или альвеолярной части челюстей;

•улучшают фиксацию съёмного протеза при сильной атрофии альвеолярных гребней, особенно при использовании на нижней челюсти;

•позволяют увеличить функциональную эффективность за счёт передачи давления на опорные зубы, улучшения стабилизации протезов;

•позволяют снизить давление на слизистую оболочку;

•позволяют немного уменьшить границы базиса протеза на верхней челюсти;

•сокращают период адаптации.

•могут являться подготовительным (переходным) этапом к протезированию

съёмными протезами полного зубного ряда.

Недостатки покрывных протезов по сравнению со съёмными протезами полного зубного ряда:

•значительно дороже

•более сложны в технологии;

•требуется больше усилий со стороны врача и пациента для поддержания функционирования данного протеза

•Покрывные протезы показаны:

•при наличии корней зубов или одиночно стоящих зубов (достаточно одного зуба)

•при неблагоприятном прогнозе для пластиночных съёмных протезов, при резкой атрофии альвеолярных отростков, ксеростомии, повышенном рвотном рефлексе.

Противопоказанием для протезирования покрывными протезами служит плохая гигиена полости рта.

Изготовление съёмных протезов с телескопической системой фиксации включает следующее клинические и лабораторные этапы:

1.Препарирование опорных зубов под внутренние коронки;

2.Снятие слепков, получение рабочих моделей;

3.Лабораторное изготовление внутренних коронок;

4.Припасовка и фиксация внутренних коронок во рту больного;

5.Получение рабочих слепков для наружных коронок;

6.Лабораторное изготовление наружных коронок;

7.Припасовка наружных коронок во рту больного;

8.Снятие слепков для изготовления съёмных протезов;

9.Определение центральной окклюзии;

10.Проверка восковой композиции съёмного протеза с искусственными зубами в полости рта.

11.Изготовление съёмного протеза в технической лаборатории.

12.Припасовка и наложение съёмного протеза в полости рта.

13.Корекция протеза.

Клинико-лабораторные этапы изготовления покрывных протезов:

Этап 1. После необходимого предварительного обследования, оценки ситуации в полости рта и санации снимают диагностические оттиски с верхней и нижней челюстей альгинатной массой стандартными ложками, подготавливают диагностические модели из прочного гипса.

Этап 2. На диагностических моделях изготавливают базисы с окклюзионными валиками и определяют центральное соотношение челюстей или центральную окклюзию.

Этап 3. Анализ диагностических моделей, составление плана лечения и выбор конструкции протеза проводят совместно с зубным техником, который на этом этапе проводит, при необходимости, параллелометрию зубов и альвеолярного гребня.

Этап 4. В клинике проводится препарирование опорных зубов с круговым поддесневым уступом 135° и высотой коронковой части не менее 5 мм.

Этап 5. Оттиск препарированных опорных зубов и челюстей снимают, используя силиконовый оттискной материал.

Этап 6. По полученному оттиску зубной техник изготавливает разборную рабочую модель, на которой проводит моделировку первичных коронок с формированием утолщения (1,2 мм) для паза фрикционного штифта. Затем, используя фрезерное устройство, проводится фрезерование до уровня десневого края восковым шабером, имеющим конусность Т.

Этап 7. Смоделированную восковую композицию штифтуют и отливают. Для первичных коронок и каркаса покрывного протеза обычно используют один и тот же металлический сплав. После литья первичные коронки припасовывают на модели.

Этап 8. В клинике припасовывают первичные коронки на опорных зубах, фиксируют их временно на корригирующую силиконовую оттискную массу и скрепляют коронки между собой пластмассой холодного отверждения, если они находятся в непосредственной близости друг от друга. Снятие оттиска вместе с первичными коронками.

Этап 9. Отливка моделей. Рабочую модель с первичными коронками готовят к дублированию силиконом и изготавливают огнеупорную модель из специальной массы, например из массы «Deguvest» . На огнеупорной модели изготавливают восковой каркас съёмной части протеза и отливают. Отлитый каркас припасовывают на первичные коронки, ответные вторичные наружные телескопические коронки полируют изнутри мелкодисперсной алмазной пастой.

Этап 10. Припасовка каркаса в полости рта.

Этап 11. В лаборатории проводят облицовку вторичных телескопических коронок, постановку зубов и замену воскового базиса на пластмассу по общепринятой технологии.

Этап 12. Припасовка и наложение готового протеза в полости рта. Коррекция.

45. Стадии адаптации к съёмным зубным протезам. Рекомендации пациентам.

Термин «адаптация» может рассматриваться как влияние протеза на весь организм, которое выражается в:

•в стабильности психического статуса пациента:

•невозможности существовать без протеза

•отсутствии факторов раздражения слизистой оболочки протезного ложа, губ, щек, языка.