46. Лимфомы - регионарные опухолевые заболевания кроветворной системы.

Лимфомы - регионарные опухолевые заболевания кроветворной и лимфатической ткани В эту группу заболеваний входят лимфосаркома, грибовидный микоз, болезнь Сезари, ретикулосаркома, лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина).

Этиология и патогенез. Лимфомы не имеют каких-либо особенностей по сравнению с лейкозами. Следует подчеркнуть, что в условиях современной терапии цитостатическими средствами некоторые лимфомы (лимфосаркома) нередко «завершают» терминальную стадию лейкоза. Вместе с тем сами они способны «трансформироваться» в лейкоз. Из этого следует, что разграничение опухолей системы крови на «диффузные» и «регионарные», необходимое в интересах нозологии, с позиций онкогенеза весьма условно. Патологическая анатомия. Каждая из лимфом имеет характерную морфологическую картину.

Лимфосаркома - злокачественная опухоль, возникающая из клеток лимфоцитарного ряда. При этой опухоли поражаются лимфатические узлы, причем чаще - медиастинальные и забрюшинные, реже - паховые и подмышечные. Возможно развитие опухоли в лимфатической ткани желудочно-кишечного тракта, селезенке и других органах. Вначале опухоль носит локальный, ограниченный характер. Лимфатические узлы резко увеличиваются, спаиваются между собой и образуют пакеты, которые сдавливают окружающие ткани. Узлы плотные, на разрезе серо-розовые, с участками некроза и кровоизлияний. В дальнейшем происходит генерализация процесса, т.е. лимфогенное и гематогенное метастазирование с образованием множественных отсевов в лимфатических узлах, легких, коже, костях и других органах. В лимфатических узлах разрастаются опухолевые клетки типа В- или Т-лимфоцитов, пролимфоцитов, лимфобластов, иммунобластов. На этом основании различают следующие гисто(цито)логические варианты лимфом: лимфоцитарную, пролимфоцитарную, лимфобластную, иммунобластную, лимфоплазмоцитарную, африканскую лимфому (опухоль Беркитта). Опухоли, состоящие из зрелых лимфоцитов и пролимфоцитов, называют лимфоцитомами, из лимфобластов и иммунобластов - лимфосаркомами (Воробьев А.И., 1985). Среди лимфосарком особого внимания заслуживает африканская лимфома, или опухоль Беркитта.

опухоль Беркитта - эндемическое заболевание, встречающееся среди населения Экваториальной Африки (Уганда, Гвинея-Бисау, Нигерия), спорадические случаи наблюдаются в разных странах. Болеют обычно дети в возрасте 4-8 лет. Наиболее часто опухоль локализуется в верхней или нижней челюсти (рис. 138), а также яичниках. Реже в процесс вовлекаются почки, надпочечники, лимфатические узлы. Довольно часто наблюдается генерализация опухоли с поражением многих органов. Опухоль состоит из мелких лимфоцитоподобных клеток, среди которых разбросаны крупные, со светлой цитоплазмой макрофаги, что создает своеобразную картину «звездного неба» (starry sky) (см. рис. 138). Развитие африканской лимфомы связывают с герпесоподобным вирусом, который был выявлен из лимфатических узлов больных с этой опухолью. В лимфобластах лимфомы находят вирусоподобные включения.

Грибовидный микоз - относительно доброкачественная Т-клеточная лимфома кожи, относится к так называемым лимфоматозам кожи. Множественные опухолевые узлы в коже состоят из пролиферирующих крупных клеток с большим числом митозов. В опухолевом инфильтрате находят также плазматические клетки, гистиоциты, эозинофилы, фибробласты. Узлы мягкой консистенции, выступают над поверхностью кожи, напоминая иногда форму гриба, имеют синюшную окраску, легко изъязвляются. Опухолевые узлы находят не только в коже, но и в слизистых оболочках, мышцах, внутренних органах. Ранее развитие опухоли связывали с инвазией мицелия грибов, отсюда и ошибочное название болезни.

Болезнь Сезари - Т-лимфоцитарная лимфома кожи с лейкемизацией; относится к лимфоматозам кожи. Поражение костного мозга, наличие опухолевых клеток в крови, наблюдающиеся при болезни Сезари, послужили основанием для отнесения ее в некоторых случаях к хроническому лимфолейкозу. Лимфоцитарная инфильтрация кожи завершается формированием опухолевых узлов чаще на лице, спине, голенях. В опухолевом инфильтрате кожи, костном мозге и крови находят атипичные мононуклеарные клетки с серповидными ядрами - клетки Сезари. Возможна опухолевая инфильтрация лимфатических узлов, селезенки, печени, почек, но она никогда не бывает значительной.

Ретикулосаркома - злокачественная опухоль из ретикулярных клеток и гистиоцитов. Следует отметить, что морфологические критерии принадлежности опухолевых клеток к ретикулярным и гистиоцитам весьма ненадежны. Главным гистологическим отличием ретикулосаркомы от лимфосаркомы считают продукцию опухолевыми клетками ретикулярных волокон, которые оплетают клетки ретикулосаркомы.

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) - хроническое рецидивирующее, реже остро протекающее заболевание, при котором разрастание опухоли происходит преимущественно в лимфатических узлах. Морфологически различают изолированный и генерализованный лимфогранулематоз. При изолированном (локальном) лимфогранулематозе поражена одна группа лимфатических узлов. Чаще это шейные, медиастинальные или забрюшинные, реже - подмышечные, паховые лимфатические узлы, которые увеличиваются в размерах и спаиваются между собой. Сначала они мягкие, сочные, серые или серо-розовые, на разрезе со стертым рисунком строения. В дальнейшем узлы становятся плотными, суховатыми, с участками некроза и склероза. Возможна первичная локализация опухоли не в лимфатических узлах, а в селезенке, печени, легких, желудке, коже. При генерализованном лимфогранулематозе разрастание опухолевой ткани обнаруживают не только в очаге первичной локализации, но и далеко за его пределами. При этом, как правило, увеличивается селезенка. Пульпа ее на разрезе красная, с множественными беложелтыми очагами некроза и склероза, что придает ткани селезенки пестрый, «порфировый», вид («порфировая селезенка»). Развитие генерализованного лимфогранулематоза объясняют метастазированием опухоли из первичного очага.

При микроскопическом исследовании как в очагах первичной локализации опухоли (чаще в лимфатических узлах), так и в метастатических ее отсевах обнаруживают пролиферацию лимфоцитов, гистиоцитов, ретикулярных клеток, среди которых встречаются гигантские клетки, эозинофилы, плазматические клетки, нейтрофильные лейкоциты. Пролиферирующие полиморфные клеточные элементы образуют узелковые образования, подвергающиеся склерозу и некрозу, нередко казеозному (рис. 139). Наиболее характерным признаком для лимфогранулематоза считается пролиферация атипичных клеток, среди которых различают: 1) малые клетки Ходжкина (аналогичны лимфобластам); 2) одноядер ные гигантские клетки, или большие клетки Ходжкина; 3) многоядерные клетки РидБерезовского-Штернберга, которые обычно принимают гигантские размеры. Происхождение этих клеток, вероятно, лимфоцитарное, хотя нельзя исключить и макрофагальную их природу, так как в клетках обнаружены маркерные для макрофагов ферменты - кислая фосфатаза и неспецифическая эстераза. Лимфогранулематозные очаги претерпевают определенную эволюцию, отражающую прогрессию опухоли, при этом клеточный состав очагов, естественно, меняется. Используя биопсию (чаще лимфатического узла), можно сопоставить гистологические и клинические особенности лимфогранулематоза. Такие сопоставления легли в основу современных клинико-морфологических классификаций лимфогранулематоза.

Клинико-морфологическая классификация. Выделяют 4 варианта (стадии) заболевания: 1) вариант с преобладанием лимфоидной ткани (лимфогистиоцитарный); 2) нодулярный (узловатый) склероз; 3) смешанноклеточный вариант; 4) вариант с подавлением лимфоидной ткани. Вариант с преобладанием лимфоидной ткани характерен для ранней фазы болезни и локализованных ее форм. Он соответствует I-II стадии болезни. При микроскопическом исследовании находят лишь пролиферацию зрелых лимфоцитов и отчасти гистиоцитов, что ведет к стиранию рисунка лимфатического узла. При прогрессировании заболевания лимфогистиоцитарный вариант переходит в смешанно-клеточный. Нодулярный (узловатый) склероз характерен для относительно доброкачественного течения болезни, причем первично процесс чаще локализуется в средостении. При микроскопическом исследовании обнаруживают разрастание фиброзной ткани, окружающей очаги клеточных скоплений, среди которых находят клетки Рид-Березовского-Штернберга, а по периферии - лимфоциты и другие клетки.

Смешанно-клеточный вариант отражает генерализацию болезни и соответствует II-III ее стадии. При микроскопическом исследовании выявляются характерные признаки: пролиферация лимфоидных элементов различной степени зрелости, гигантских клеток Ходжкина и Рид-Березовского- Штернберга; скопления лимфоцитов, эозинофилов, плазматических клеток, нейтрофильных лейкоцитов; очаги некроза и фиброза.

Вариант с подавлением (вытеснением) лимфоидной ткани встречается при неблагоприятном течении болезни. Он отражает генерализацию лимфогранулематоза. При этом в одних случаях отмечается диффузное разрастание соединительной ткани, среди волокон которой встречаются немногочисленные атипичные клетки, в других - лимфоидная ткань вытесняется атипичными клетками, среди которых преобладают клетки Ходжкина и гигантские клетки Рид-Березовского-Штернберга; склероз отсутствует. Вариант с вытеснением лимфоидной ткани крайне атипичными клетками получил название саркомы Ходжкина

47. Атеросклероз: общие сведения, этиология, патогенез, морфогенез и патологическая анатомия, клинико-морфологические формы.

Атеросклероз (от греч. athere - кашица, sklerosis - уплотнение) - хро-ническое заболевание, возникающее в результате нарушения жирового и белкового обмена, характеризуемое очаговым отложением липидов и белков и реактивным разрастанием соединительной ткани в интиме артерий эластического и мышечно-эластического типа.

Атеросклероз широко распространен среди населения экономически развитых стран Европы и Северной Америки. Болеют обычно люди во второй половине жизни. Проявления и осложнения атеросклероза - наиболее частые причины смертности и инвалидности в большинстве стран мира.

Этиология. В развитии атеросклероза наибольшее значение имеют обменные (экзо- и эндогенные), гормональные, гемодинамический, нервный. сосудистый, наследственные и этнические факторы.

Среди обменных факторов основное значение имеют нарушения жирового

и белкового обмена, прежде всего холестерина и липопротеидов. кіодн

Гиперхолестеринемии отводили ведущую роль в этиологии атеросклеро-за. Это доказано экспериментальными исследованиями. Скармливание некоторым животным холестерина приводит к гиперхолестеринемии, отложению холестерина и его эфиров в стенках аорты и артерий, развитию атеросклеротических изменений. У больных атеросклерозом тоже нередко отмечают гиперхолестеринемию, ожирение. Эти данные позволяют считать, что в развитии атеросклероза исключительное значение имеет алиментарный фактор - алиментарная инфильтрационная теория атеросклероза Н.Н. Аничкова. Однако в дальнейшем доказано, что избыток экзогенного холестерина у человека во многих случаях не приводит к развитию атеросклероза, корреляция между гиперхолестеринемией и выраженностью морфологических изменений, свойственных атероскле-розу, отсутствует.

В настоящее время в развитии атеросклероза придают значение не столько самой гиперхолестеринемии, сколько нарушению обмена липопроте-дов, ведущему к преобладанию плазменных липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и низкой плотности (ЛПНП) над липопротеидами высокой плотности (ЛПВП).

Липопротеиды очень низкой и низкой плотности отличаются от ЛПВП тем, что липидный компонент у первых - холестерин, а у вторых - фосфолипиды; белковый компонент у тех и других - апопротеин.

Из этого следует, что метаболизм холестерина в клетке связан с обменом в ней липопротеидов, к которым клетка имеет специфические апорецен-торы. При регулируемом (рецепторном) обмене поставщики холестерина в клетку - ЛПОНП и ЛПНП (регулируемый эндоцитоз). При этом излиш-ки холестерина после утилизации его клеткой извлекаются ЛПВП. Однако при наследственной утрате апорецепторов клеткой или их нарушении при преобладании лпонп и ЛПНП над ЛПВП регулируемый обмен холесте-рина в клетке сменяется нерегулируемым (нерегулируемым пиноцитозом), нао ведет к накоплению холестерина в клетке (рис. 12-5). ЛПоНП и ЛИНП называют атерогенными.

Основой обменных нарушений при атеросклерозе является дислипопа-

Репритеинемия с преобладанием ЛПонГ и лІНІ. Сорласно рецепторной

теории атеросклероза И. Гольдштейна и М. Брауна (1974, 1975), в основе этого лежит дефект специфических липопротеидных рецепторов, что ведет к нерегулируемому клеточному обмену холестерина и замедлению выведения ЛПНП из сыворотки крови, гиперлипидемии и дислипопротеидемии.

Значение гормональных факторов в развитии атеросклероза бесспорно.

Так, сахарный диабет и гипотиреоз способствуют, а гипертиреоз и эстро-гены препятствуют атеросклерозу. Имеется прямая связь между ожирением и атеросклерозом.

Несомненна роль в атерогенезе и гемодинамического фактора - артериаль-ной гипертензии (АГ), повышения сосудистой проницаемости. Независимо от характера гипертензии при ней отмечено усиление атеросклеротиче-ского процесса. При гипертензии атеросклероз развивается даже в венах (в легочных венах - при гипертензии малого круга, в воротной вене - при портальной гипертензии).

Исключительную роль в этиологии атеросклероза отводят нервному фактору - стрессовым и конфликтным ситуациям, с которыми связано психо-эмоциональное перенапряжение, ведущее к нарушению нейроэндокринной регуляции жирового и белкового обмена и вазомоторным расстройствам, нервно-метаболическая теория атеросклероза А.Л. Мясникова. Именно поэтому атеросклероз рассматривают как болезнь цивилизации.

Сосудистый фактор - состояние сосудистой стенки, в значительной мере определяющее развитие атеросклероза. Имеют значение заболевания(инфекции, интоксикации, артериальная гипертензия), ведущие к артери-иту, плазматическому пропитыванию, тромбозу, склерозу стенки артерий, что облегчает возникновение атеросклероза. Избирательное значение при этом имеют пристеночные и интрамуральные тромбы, на которых «стро-ится» атеросклеротическая бляшка (тромбогенная теория Рокитанского-Дьюгеда). Некоторые исследователи придают основное значение в развитии атеросклероза возрастным изменениям артериальной стенки и рассматривают атеросклероз как проблему возраста - геронтологическую проблему.

Эту концепцию не разделяют большинство патологов.

Роль наследственных факторов в атеросклерозе доказана (например, атеросклероз у молодых людей при семейной гиперлипопротеидемии, отсутствии апорецепторов). Существуют данные о роли этнических факторов в его развитии.

Таким образом, атеросклероз - полиэтиологическое заболевание, воз-никновение и развитие которого связаны с влиянием экзогенных и эндо-генных факторов.

Патогенез атеросклероза учитывает все факторы, которые способствуют его развитию, ведут к атерогенной липопротедемии и повышению проницаемости стенки артерий. С ними связаны в дальнейшем:

- повреждение эндотелия артерий;

- накопление плазменных модифицированных липопротеидов

(ЛПОНП, ЛПНП) в интиме;

- нерегулируемый захват атерогенных липопротеидов клетками интимы;

- пролиферация в ней гладкомышечных клеток и макрофагов с по-следующей трансформацией в пенистые, или ксантомные, клетки (от греч. xanthos - желтый), которые причастны к развитию всех ате-росклеротических изменений (рис. 12-6).

Патологическая анатомия и морфогенез. Сущность процесса хорошо отражает термин «атеросклероз»: athere - кашицеобразный жиробелковый детрит, появляющийся в интиме артерий, и sclerosis - очаговое разрастание соединительной ткани, что приводит к формированию атеросклеротиче-ской бляшки, суживающей просвет сосуда. Обычно поражены артерии элас-тического и мышечно-эластического типа, т.е. артерии крупного и среднего калибра, значительно реже - мелкие артерии мышечного типа.

Атеросклеротический процесс проходит определенные стадии (фазы), которые имеют макро- и микроскопическую характеристику (морфогенез атеросклероза).

При макроскопическом исследовании различают следующие виды ате-росклеротических изменений, отражающих динамику процесса (рис. 12-7,

12-8): жировые пятна или полоски; фиброзные бляшки; осложненные поражения - фиброзные бляшки с изьязвлением, кровоизлияниями и наложениями тромботических масс; кальциноз, или атерокальциноз. к Нм

Жировые пятна или полоски - участки желтого или желто-серого цвета (пятна), которые иногда сливаются и образуют полоски, но не возвышаются над поверхностью интимы. Они содержат липиды, выявляемые при тоталь-ной окраске сосуда красителями на жиры, например, суданом I11. Сначалажировые пятна и полоски появляются на задней стенке аорты и у места отхождения ее ветвей, позже - в крупных артериях.

Липидные пятна в аорте обнаруживают у 50% детей в возрасте до 1 года.

В юношеском возрасте липидоз усиливается, жировые пятна появляются не только в аорте, но и в венечных артериях сердца. С возрастом изменения, характерные для физиологического раннего липидоза, часто исчезают, не приводя к дальнейшим атеросклеротическим изменениям.

Фиброзные бляшки - плотные, овальные или круглые, белые или бело-желтые образования, содержащие липиды и возвышающиеся над поверхностью интимы. Часто они сливаются между собой, придают внутренней поверхности сосуда бугристый вид и резко суживают его просвет - стенози-рующий атеросклероз. Наиболее часто фиброзные бляшки находят в брюшной аорте, в отходящих от аорты ветвях, в артериях сердца, мозга, почек, нижних конечностей, сонных артериях. Часто поражены те участки сосу-дов, которые испытывают гемодинамическое (механическое) воздействие, - в ветвлениях и изгибах артерий, на стенке, которая имеет жесткую опору.

Осложненные поражения возникают, если в толще бляшки преобладает распад жиробелковых комплексов и образуется детрит, напоминающий содержимое ретенционной кисты сальной железы (атеромы), - атероматоз-ные изменения. Их прогрессирование ведет к деструкции покрышки бляш-ки, ее изьязвлению - атероматозной язве, кровоизлияниям в толщу бляшки - интрамуральной гематоме, и тромботическим наложениям на месте изьязвления бляшки. Осложненные поражения приводят к острой закупор-ке артерии тромбом и к инфаркту, эмболии тромботическими и атерома-тозными массами. В месте его изьязвления образуются аневризма сосуда и кровотечение при перфорации стенки сосуда в месте атероматозной язвы.

Кальциноз, или атерокальциноз, - завершающая фаза атеросклероза, характеризуемая отложением солей кальция в фиброзные бляшки, т.е. их обызвествлением. Бляшки приобретают каменистую плотность (петрифи-кацию), стенка сосуда в месте петрификации резко деформирована.Нередко в одном сосуде сочетаются разные атеросклеротические изменения. Например, в аорте видны одновременно жировые пятна и полосы, фиброзные бляшки, атероматозные язвы с тромбами и участки атерокальциноза. Это свидетельствует о волнообразности течения атеросклероза.

Микроскопическое исследование уточняет и дополняет характер и по-следовательность свойственных атеросклерозу изменений.

СТАДИИ

На основании его результатов выделены следующие стадии морфогенеза атеросклероза: долипидная, липоидоз, липосклероз, атероматоз, изьязвление, атерокальЦиноз (рис. 12-9, 12-10).

Долипидная стадия характеризуется изменениями, отражающими общие нарушения метаболизма при атеросклерозе (гиперхолестеринемия, гипер-липопротеидемия, накопление грубодисперсных белков и мукоидных веществ в плазме крови, повышение активности гиалуронидазы и т.д.) и «травму» интимы продуктами нарушенного метаболизма. К этим изменениям относятся:

- повышение проницаемости эндотелия и мембран интимы, которое ведет к накоплению во внутренней оболочке белков плазмы, фибри-ногена (фибрина) и образованию плоских пристеночных тромбов;

- накопление кислых гликозаминогликанов в интиме, с которым связаны мукоидный отек внутренней оболочки и создание благоприятных условий для фиксации в ней липопротеидов очень низкой и низкой плотности, холестерина, белков (см. рис. 12-9);

- деструкция эндотелия, базальных мембран интимы, эластических и коллагеновых волокон, способствующая еще большему повышению проницаемости интимы для продуктов нарушенного обмена и проли-ферации гладкомышечных клеток.

Продолжительность долипидной стадии определяется возможностью липолитических и протеолитических (фибринолитических) ферментов интимы очищать ее от засорения продуктами нарушенного метаболизма.

Как правило, активность ферментов интимы в долипидной стадии повы-шена, их истощение знаменует начало стадии липоидоза.

Стадия липоидоза - очаговая инфильтрация интимы, особенно поверх-ностных ее отделов, липидами (холестерином), липопротеидами, белкамикоторая ведет к образованию жировых пятен и полос. Липиды диффузно пропитывают интиму и накапливаются в гладкомышечных клетках и макрофагах - пенистые, или ксантомные, клетки. В эндотелии тоже появляются липидные включения, что свидетельствует об инфильтра-ции интимы липидами плазмы крови. Отчетливо выражены набухание и деструкция эластических мембран.

Липосклероз - разрастание молодых соединительнотканных элементов интимы в участках отложения и распада липидов и белков, разрушение эластических и аргирофильных мембран. Очаговое разрастание в интиме молодой соединительной ткани и ее последующее созревание ведут к формированию фиброзной бляшки (рис. 12-12), в которой появляются тонко-стенные сосуды, связанные с vasa vasorum. Существует точка зрения о связи формирования фиброзной бляшки с пролиферацией гладкомышечных кле-ток, возникающей в ответ на повреждение эндотелия и эластических волокон артерий.

При атероматозе липидные массы, составляющие центральную часть бляшки, и прилежащие коллагеновые и эластические волокна распадаются (рис. 12-13). При этом образуется мелкозернистая аморфная масса, в которой обнаруживают кристаллы холестерина и жирных кислот, обрывки эластических и коллагеновых волокон, капельки нейтральных жиров, - атероматозный детрит. В краях, у основания бляш-ки, появляются много новообразованных сосудов, врастающих из vas vasorum, ксантомные клетки, лимфоциты, плазматические клетки.

Атероматозные массы отграничены от просвета сосуда слоем зрелой, иногда гиалинизированной соединительной ткани - покрышкой бляшки.

В связи с атероматозным распадом гладких мышечных волокон сред-ней оболочки бляшка погружается довольно глубоко, достигая иногда адвентиции.

Атероматоз - начало осложненных поражений. При прогрессировании атероматоза в связи с разрушением новообразованных сосудов происходит кровоизлияние в толщу бляшки (интрамуральная гематома), покрышка бляшки разрывается. Наступает стадия изьязвления - образования атеро-матозной язвы. Края се подрыты, неровные, дно образовано мышечным, а иногда наружным слоем стенки сосуда. Дефект интимы очень часто покрыт тромботическими наложениями, причем тромб может быть пристеноч-ным и обтурирующим.

Атерокальциноз _

завершающая стадия морфогенеза атеросклероза,

несмотря на то, что отложение извести начинается уже в стадии атерома-тоза и даже липосклероза. Известь откладывается в атероматозные массы, фиброзную ткань, межуточное вещество между эластическими волокнами.

При значительных отложениях извести в покрышке бляшки образуются плотные и ломкие пластинки. Обызвествлению бляшек способствует элас-толиз. В связи с деструкцией эластических мембран происходит накопление аспарагиновой и глутаминовой кислот. Ионы кальция связываются с их свободными карбоксильными группами и осаждаются в виде фосфата кальция.

Морфогенез атеросклероза в значительной мере определяет выделение клинических периодов и стадий болезни.

Морфологическое обоснование получило и волнообразное тече-ние атеросклероза, складываемое из чередования фаз прогрессирования (активной фазы), стабилизации (неактивной фазы) и регрессирования.

Прогрессирование атеросклероза характеризуется морфологией липоидоза, который наслаивается на старые изменения (липосклероз, атероматоз, ате-рокальциноз) и ведет к развитию осложненных поражений (атероматоза, кровоизлияний в толще бляшки, тромбоза). Следствием развивающейся острой ишемии органов и тканей являются инфаркт, гангрена, кровоиз-лияния. При регрессировании атеросклероза происходят макрофагальная резорбция и вымывание липидов из бляшек, разрастание соединительной ткани. Хроническая ишемия органов и тканей усиливается, что ведет к дистрофии и атрофии паренхиматозных элементов, нарастанию склероза интерстиция.

Клинико-морфологические формы

В зависимости от преимущественной локализации атеросклероза в сосу-дистом бассейне, его осложнений и исходов выделяют его клинико-анато-мические формы:

атеросклероз аорты;

- атеросклероз венечных артерий сердца (сердечная форма, ИБС);

- атеросклероз артерий головного мозга (мозговая форма, цереброва-скулярные заболевания);

- атеросклероз артерий почек (почечная форма);- атеросклероз артерий кишечника (кишечная форма);

- атеросклероз артерий нижних конечностей.

При каждой из форм происходят двоякие изменения. Медленное ате-росклеротическое сужение питающей артерии и хроническая недостаточ-ность кровообращения приводят к ишемическим изменениям - дистрофии и атрофии паренхимы, диффузному или мелкоочаговому склерозу стромы.

При острой окклюзии питающей артерии и острой недостаточности крово-снабжения возникают изменения другого рода. Эти катастрофические изменения имеют некротический характер и проявляются инфарктом миокарда (Им), гангреной, инсультом. Они возникают обычно при прогрессирую-щем атеросклерозе.

Атеросклероз аорты - наиболее часто встречающаяся форма. Значительнее он выражен в брюшном отделе и характеризуется обычно атеромато-зом, изъязвлениями, атерокальцинозом. В связи с этим атеросклероз аорты часто осложняется тромбозом, тромбоэмболией и эмболией атероматозны-ми массами с развитием инфаркта (например, почки) и гангрены (например, кишечника, нижней конечности). Нередко на почве атеросклероза образуется аневризма аорты (рис. 12-14) - выбухание стенки в месте ее поражения,часты изьязвления. Анеоризма имеет разивиуь в олии х илундрическую,

частковидную, грыжевидную. Стенку аневризмы в одних случаях образу. менорта - истинная аневризма, в других - прилегающие к ней ткани сематома - ложная аневризма. Если кровь отслаивает среднюю оболоч. к аорты от интимы или от адвентиции, образуется покрытый эндотели.

См канал - расслаивающая аневризма, которая опасна разрывом и крово-течением. Длительно сушествующая аневризма аорты приводит к атрофий окружающих тканей (например, грудины, тел позвонков).

Атеросклероз дуги аорты - основа синдрома дуги аорты. Атеросклероз бифуркации аорты с ее тромбозом приводит к развитию синдрома Лериша.

Атеросклероз венечных артерий сердца лежит в основе ишемической болезни сердца.

Атеросклероз артерий головного мозга - основа цереброваскулярных заболеваний. Длительная ишемия головного мозга на почве стенозирующе-го атеросклероза мозговых артерий приводит к дистрофии и атрофии коры мозга, атеросклеротическому слабоумию.

При атеросклерозе почечных артерий сужение их просвета бляшкой обычно возникает у места ответвления основного ствола или деления его на ветви первого и второго порядка. Часто процесс односторонний, реже - двусторонний. В почке образуется либо клиновидный участок атрофии паренхимы с коллапсом стромы и замещением его соединительной тканью, либо инфаркт с последующей его организацией и формированием втяну-

того рубца. Возникает крупно-бугристая атеросклеротиче-ская сморщенная почка (ате-росклеротический нефросклероз)

(рис. 12-15), функция которой страдает мало, так как большая часть паренхимы сохранена.

В результате ишемии почечной ткани при стенозирующем ате-росклерозе почечных артерий в ряде случаев развивается симптоматическая (почечная)

гипертония.

Атеросклероз артерий кишеч-ника, осложненный тромбозом, ведет к гангрене кишки.

При атеросклерозе артерий конечностей чаще поражаются бед-ренные артерии. Процесс дли-тельное время протекает бес-симптомно благодаря развитию коллатералей. Однако при нарас-

тающей недостаточности колла-

тералей развиваются атрофические изменения.

48. Гипертоническая болезнь: общие сведения, этиология, патогенез, патологическая анатомия, клинико-морфологические формы.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Гипертоническая болезнь (первичная, или эссенциальная гипертен-зия, болезнь высокого артериального давления) - хроническое заболева-ние, основной клинический признак которого - длительное и стойкое повышение артериального давления. Описана отечественным клиници-стом Г.Ф. Лангом в 1922 г. как самостоятельное заболевание неврогенной природы - болезнь неотреагированных эмоций.

Гипертоническая болезнь - болезнь урбанизации и «сапиентации», широко распространена в экономически развитых странах, испытывающих все возрастающее напряжение психоэмоциональной сферы. Болеют чаще мужчины во второй половине жизни.

Выделение гипертонической болезни позволило отграничить ее от сим-птоматической гипертензии, или гипертонического состояния, которое появляется вторично при многих заболеваниях нервной и эндокринной систем, патологии почек и сосудов.

• К симптоматической гипертензии ведут:

• - заболевания ЦНС: энцефалит, полиомиелит на уровне стволового отдела мозга, опухоли и травмы мозга (посткоммоционная гипертен-зия); сине

- заболевания эндокринной системы:

• опухоли надпочечников (феохромоцитома, альдостерома, кортико-стерома), параганглиев (параганглиома) и гипофиза (базофильная аденома);

• эндокринно-сексуальная гипертензия - климактерический период у женщин и мужчин;

- заболевания почек и мочевыводящих путей - почечная, или нефро-генная, гипертензия, развивающаяся при гломерулонефрите, пиело-нефрите, гидронефрозе, диабетической и печеночной нефропатиях, амилоидозе почек, врожденных аномалиях и поликистозе почек;

- заболевания сосудов: атеросклероз дуги и коарктация аорты на разных уровнях, сужение крупных артерий (подключичной, сонной), системный васкулит, сужение и аномалии почечных артерий (реноваскуляр-ная гипертензия).

Этиология и патогенез гипертонической болезни

В возникновении гипертонической болезни, помимо психоэмоциональ-

Ного перенапряжения, ведущего к неврозу и расстройству регуляции сосу-дистого тонуса, велика роль наследственного фактора и избытка поварен-ной соли в пище.

В механизме развития гипертонической болезни участвует ряд факто-пов: нервный, рефлекторный, гормональный, почечный, наследственный

Эмоциональное перенапряжение (нервный фактору ведет к истошению

вентров сосудистой регуляции с вовлечением в патогенетический меха нем рефлекторных и гуморальных факторов. Среди рефлекторных факТОРОВ активация симпатической нервной системы. Среди гормональных пороз имеют значение:

- усиление прессорных влияний гипофизарно-диэнцефальной области при гиперплазии клеток задней и передней доли гипофиза;

- избыточное выделение катехоламинов при гиперплазии мозгового вещества надпочечников;

- активация ренин-гипертензивной системы в результате нарастающей ишемии почек при гиперплазии и гипергранулярности клеток юкста-гломерулярного аппарата, атрофии интерстициальных клеток мозго-

вого вещества почек.

Почечному фактору в патогенезе гипертонической болезни придают исключительное значение, так как экскреция почками натрия и воды, секреция ими ренина, кининов и простагландинов - один из основных механизмов регуляции артериального давления.

В системе кровообращения почка выполняет роль своеобразного регу-лятора, определяющего величину систолического артериального давления и обеспечивающего по механизму обратной связи его долгосрочную стабилизацию на определенном уровне, - баростатную функцию. Обратную связь в этой системе осуществляют нервные и эндокринные механизмы регуляции артериального давления: автономная нервная система с баро- и хемо-рецепторами и центрами сосудистой регуляции в стволе головного мозга, ренин-ангиотензиновая система, нейроэндокринная система (вазопрессин, окситоцин), глюкокортикоиды, натрийуретический гормон и предсердный натрийуретический фактор. В связи с этим обязательным условием развития хронической АГ является смещение кривой зависимости выделитель-ной функции почки от величины систолического артериального давления в сторону более высоких ее значений - феномен переключения почки. Он сопровождается сокращением приносящих артериол, торможением работы противоточно-множительной системы почек, усилением реабсорбции воды в дистальных канальцах.

В зависимости от активности прессорных систем почек говорят о вазо-констрикторной артериальной гипертензии; при высокой активности рени-на в плазме крови - склонность к спазмам артериол резко выражена.

Гиперволемическая артериальная гипертензия при низкой активности ренина связана с увеличением массы циркулирующей крови. Уровень артериально-го давления определяется активностью не только прессорных, но и депрес-сорных систем, в том числе кининовой и простагландиновой систем почек, принимающих участие в экскреции натрия и воды.

Роль наследственных факторов в патогенезе гипертонической болезни подтверждена результатами ряда экспериментальных исследований.

Течение гипертонической болезни

Морфологические изменения при гипертонической болезни отличаются большим разнообразием, отражающим характер и длительность ее тече-ния.

Характер течения болезни может быть злокачественным (злокачествен-ная гипертензия) и доброкачественным (доброкачественная гипертензия).

При злокачественной гипертензии доминируют проявления гипертони-ческого криза, т.е. резкого повышения артериального давления в связи со спазмом артериол. Морфологические проявления гипертонического криза достаточно характерны: гофрированность и деструкция базальной мембраны эндотелия и своеобразное расположение его в виде частокола - выражение спазма артериолы (рис. 12-17), плазматическое пропитывание или фибрино-идный некроз ее стенки (рис. 12-18) и присоединяющийся тромбоз. В связи с этим развивается инфаркт, возникают кровоизлияния. В настоящее время злокачественная артериальная гипертензия встречается редко, преобладают доброкачественно и медленно текущая гипертоническая болезнь.

При длительно текущей доброкачественной гипертензии различают три стадии, имеющие морфологические различия: доклиническую, распространенные изменения артерий, изменения органов в связи с изменением артерий и нарушением внутриорганного кровообращения. Однако в любой стадии доброкачественной гепертензии может возникнуть гипертониче-ский криз с характерными для него морфологическими проявлениями.

Доклиническая стадия гипертонической болезни проявляется эпизодами временного повышения артериального давления - транзиторной гипер-тензией. В этой стадии находят гипертрофию мышечного слоя и эластиче-оких структур артериол и мелких артерий, морфологические признаки спазма арте-риол или более глубокие их изменения при гипертоническом кризе. Отмечают умеренную компенсаторную гипертрофию левого желудочка сердца.

Стадия распространенных изменений артерий характеризуется периодами стойкого повышения артериального давления. в артериолах, артериях эластического, мышечно-эластического и мышечного типов в сердце определяют характерные изменения. Изменения артериол (наибо-лее типичный признак гипертонической болезни) плазматическое пропитывание и его исход - гиалиноз, или артериоло-склероз. Плазматическое пропитывание артериол и мелких артерий развивается в связи с гипоксией эндотелия, его мемб-раны, мышечных клеток и волокнистых структур стенки, к которой ведет спазм сосуда. Элементы деструкции стенки,

как и пропитывающие ее белки и липи-ды, резорбируются макрофагами, однако эта резорбция, как правило, неполная. Развивается гиалиноз артериол, или артериолосклероз Во время гипертонического криза плазматическое пропитывание артериол, артериолонекроз и геморрагии доминируют в каком-либо одном органе, что определяет клиническую специфику криза. Артериолонекроз почек ведет к острой почечной недостаточности, плазматическое пропитывание артериол и диапедезные кровоизлияния в дне IV желудочка - к внезапной смерти.

Изменения артерий эластического, мышечно-эластического и мышеч-ного типов - эластофиброз и атеросклероз. Эластофиброз характеризуется гиперплазией и расщеплением внутренней эластической мембраны, развивающимися компенсаторно в ответ на стойкое повышение артериаль-ного давления, а также разрастанием между расщепившимися мембранами соединительной ткани, т.е. склерозом.

Последняя стадия гипертонической болезни - вторичные изменения органов в связи с изменением артерий и нарушением внутриорганного кро-ообращения. Эти вторичные изменения появляются катастрофичеоки выстро на почве спазма, тромбоза сосуда, завершающего плазматическое пропитывание или фибриноидный некроз его стенки. Тогда они проявля-отся кровоизлияниями или инфарктами. Вторичные изменения органов могут развиваться и медленно на почве артериоло- и атеросклеротической окклюзии сосудов, что ведет к атрофии паренхимы и склерозу органов.

Клинико-морфологические формы

На основании преобладания сосудистых, геморрагических, некротиче-ских и склеротических изменений в сердце, мозге, почках при гипертони-ческой болезни выделяют сердечную, мозговую и почечную клинико-морфологические ее формы.

Сердечная форма гипертонической болезни, как и сердечная форма ате-росклероза составляет сущность ишемической болезни сердца.

Мозговая форма гипертонической болезни в настоящее время стала основой цереброваскулярных заболеваний.

Почечная форма гипертонической болезни характеризуется острыми и хроническими изменениями почек.

Острые изменения - инфаркт почки и артериолонекроз почки.

Субтотальный или тотальный инфаркт почки возникает при тромбоэм-болии или тромбозе артерий. Артериолонекроз почки - морфологическое выражение злокачественной артериальной гипертензии. Помимо артери-ол, фибриноидному некрозу подвержены капиллярные петли клубочков, в строме возникают отек и геморрагии, в эпителии канальцев - белковая дистрофия. В ответ на некроз в артериолах, клубочках и строме развиваются клеточная реакция и склероз - злокачественный нефросклероз Фара. Почки выглядят несколько уменьшенными в размерах, пестрыми, поверхность их мелкогранулярная. Артериолонекроз приводит к острой почечной недоста-точности и заканчивается обычно летально при отсутствии возможности проведения гемодиализа.

Изменения почек при хроническом доброкачественном течении гипертониче-ской болезни связаны с гиалинозом артериол, артериолосклерозом. Гиалиноз артериол сопровождается коллапсом капиллярных петель и склерозом клубочков - гломерулосклерозом. В результате недостаточного кровоснаб-жения и гипоксии канальцевая часть большинства нефронов атрофируется и замещается соединительной тканью, которая разрастается и вокруг погиб-ших клубочков. На поверхности почек появляются мелкие множественные западения. Нефроны, соответствующие относительно сохранным клубоч-кам, гипертрофируются (регенерационная гипертрофия почек) и выступают над почечной поверхностью в виде серо-красных гранул. Почки выглядят маленькими, плотными, поверхность их мелкогранулярная, паренхима атрофична, особенно истончено корковое вещество. Такие почки - исход их склероза на почве гиалиноза артериол (артериолосклеротического нефро-склероза) - первично-сморщенные почки (рис. 12-21). Клиническое выражение артериолосклеротического нефросклероза - хроническая почечная недостаточность, завершающаяся азотемической уремией.

Изменения глаз при гипертонической болезни вторичны и связаны с изменениями сосудов: отек сосочка зрительного нерва, кровоизлияния, отслойка сетчатки, белковый выпот и отложение в ней белковых масс, некроз сетчатки и тяжелая дистрофия нервных клеток ганглиозного слоя.

Изменения эндокринных желез - гиперплазия мозгового и коркового слоев надпочечников с образованием в корковом слое регенераторных аде-ном. В дальнейшем эти изменения сменяются атрофией. В передней доле гипофиза - гиперплазия базофильных клеток и клеток задней доли, выде-лялюших вазопрессорные вещества. В других органах нередко возникают изменения, служащие проявлением гипертонических кризов или следствием хронической гипоксии.