Маточные средства

Средства, влияющие на тонус

и сократительную активность миометрия

ЛВ, влияющие на миометрий, могут усиливать или уменьшать ритмическую (чередование сокращений и расслаблений) сократительную активность и/или тонус мускулатуры матки. Регуляция сократительной активности миометрия осуществляется вегетативной (симпатической и парасимпатической) нервной системой и различными гуморальными факторами.

В мембране гладкомышечных клеток матки находятся м-холино-рецепторы, α-адренорецепторы и внесинаптические β₂-адреноре-цепторы (с последними связываются циркулирующие в крови катехоламины и экзогенные адреномиметики).

Стимуляция м-холинорецепторов и α-адренорецепторов повышает сократительную активность миометрия, а стимуляция β₂-адренорецепторов, наоборот, оказывает угнетающий эффект.

Тонус и сократительную активность миометрия регулируют также окситоцин, женские половые гормоны, простагландины Е₂ и F_2a. Окситоцин, эстрогены и простагландины оказывают стимулирующее, а прогестерон - угнетающее действие на сократительную активность и тонус миометрия. Простагландины также расслабляют и расширяют шейку матки.

Во время беременности, продолжающейся 40 недель, миометрий под действием прогестерона расслаблен, а шейка матки сокращена. Это обеспечивает сохранение беременности. В поздние сроки за счет гормональной активности плаценты в крови нарастает уровень эстрогенов, под действием которых увеличивается количество окситоциновых рецепторов и повышается содержание простагландинов Е₂ и F_2α.

Простагландины и окситоцин стимулируют начало родовой деятельности, во время родов способствуют сильным ритмическим сокращениям миометрия (схваткам), а после родов повышают тонус миометрия, что ведет к инволюции (уменьшению размеров) матки и остановке послеродовых маточных кровотечений.

Средства влияющие на функцию миометрия

Средства, влияющие на функцию миометрия – это лекарственные препараты, стимулирующие сократительную активность мышц матки. Лекарственные средства, влияющие на функцию миометрия делят на две группы:

1. Средства, стимулирующие родовую деятельность;

2. Средства, применяемые при маточных кровотечениях;

Средства стимулирующие родовую деятельность.

Средства, стимулирующие родовую деятельность это лекарственные препараты вызывающие ритмические сокращения матки и, таким образом, способствующие родовой деятельности. К этой группе средств относятся: окситоцин, простагландины, касторовое масло и др.

Из средств, усиливающих преимущественно сократительную активность миометрия, наибольший интерес представляют эндогенные вещества. Одним из них является гормон задней доли гипофиза окситоцин. По химической структуре это октапептид. Окситоцин получен синтетически. Он вызывает усиление сократительной активности миометрия. Беременная матка более чувствительна к окситоцину, чем небеременная. Эффект окситоцина возрастает с увеличением срока беременности, достигает максимума во время родов и сохраняется на высоком уровне еще несколько дней. Под влиянием окситоцина амплитуда и частота сокращений миометрия увеличиваются. Одновременно возрастает тонус миометрия, особенно при назначении окситоцина в больших дозах.

Окситоцин способствует также секреции молока (повышается высвобождение лактогенного гормона передней доли гипофиза) и его выделению (за счет возбуждения миоэпителиальных элементов молочной железы).

В основном окситоцин назначают, чтобы вызывать и стимулировать роды. Кроме того, его используют при кровотечениях и атонии матки в послеродовом периоде. Вводят окситоцин внутривенно капельно в растворе глюкозы. Дозируют в единицах действия (ЕД).

Имеется синтетический аналог окситоцина с дезаминированным цистеином, получивший название дезаминоокситоцин (демокситоцин, сандопарт). Он обладает большей активностью, чем окситоцин. Таблетки его применяют трансбуккально или под язык. Он хорошо всасывается со слизистой оболочки полости рта. Его используют для ускорения инволюции матки и для стимуляции лактации.

Окситоцин содержится также в питуитрине. Последний является водным экстрактом задней доли гипофиза убойного скота. Помимо окситоцина, питуитрин содержит вазопрессин (антидиуретический гормон). Вследствие наличия вазопрессина он повышает артериальное давление. Вместе с тем имеется препарат задней доли гипофиза гифотоцин (питуитрин М), в котором в основном содержится окситоцин. Дозируют оба препарата в единицах действия (ЕД). В акушерско-гинекологической практике их используют по тем же показаниям, что и окситоцин. Вводят подкожно и внутримышечно.

Простогландины группы Е и F (динопрост, динопростон) обладают выраженным действием на сократительную активность миометрия. Это активные биогенные соединения, обнаруженные во многих тканях и органах. В организме простагландины синтезируются из арахидоновой кислоты В отличие от окситоцина, простогландины усиливают сократительную активность матки в любой период беременности, в связи с чем, эти препараты могут быть применяться для ее искусственного прерывания (аборта) по медицинским показателям.

Динопрост (простагландин F_2a, энзапрост F) обладает выраженным стимулирующим влиянием на миометрий. Он вызывает ритмические сокращения и повышение тонуса беременной и небеременной матки наряду с расширением шейки матки. Динопрост отчетливо повышает тонус бронхиальных мышц. Последний эффект особенно выражен у больных бронхиальной астмой. Этот препарат увеличивает сердечный выброс, учащает ритм сердца. В дозах, применяемых в акушерско-гинекологической практике, динопрост на системное артериальное давление практически не влияет, а в больших дозах несколько повышает его. Он суживает легочные сосуды, повышает моторику желудочно-кишечного тракта. Под влиянием динопроста увеличивается проницаемость сосудов. Для действия этого вещества типична дегенерация желтого тела (лютеолиз).

Динопростон (простагландин Е₂, энзапрост Е) также вызывает выраженное повышение ритмических сокращений миометрия беременной матки и нарастание ее тонуса. Расслабляет шейку матки. Снижает артериальное давление (общее периферическое сопротивление падает). Вызывает компенсаторную тахикардию. Расширяет (в отличие от динопроста) легочные сосуды и бронхи. Увеличивает проницаемость капилляров.

Сосудистые эффекты простагландинов связывают с их модулирующим влиянием на адренергическую иннервацию. Простагландины, усиливающие адренергические влияния, суживают сосуды, ослабляющие - расширяют их. В первом случае наблюдается накопление цАМФ, во втором - уменьшение его содержания.

Моторику кишечника динопростон увеличивает (за счет стимуляции продольных мышц), секрецию желез желудка подавляет. Оказывает лютеолитическое действие.

Динопрост и динопростон применяют для проведения медицинских абортов (внутривенно, внутримышечно, интравагинально, интрацервикально, экстра- и интраамниально) и иногда с целью ускорения родов (вводят внутривенно, внутрь).

Простагландины как родостимулирующие средства отличаются от окситоцина тем, что расслабляют шейку матки, не вызывают желтуху у новорожденных и не задерживают в организме воду. Однако при применении простагландинов может развиваться чрезмерная стимуляция сократительной активности миометрия с нарушением кровоснабжения матки и плаценты. Это усугубляется тем, что простагландины действуют более продолжительно, чем окситоцин. Поэтому по совокупности свойств окситоцин остается основным препаратом для стимуляции родовой деятельности.

При назначении простагландинов возникают тошнота, диарея, головная боль, преходящее повышение температуры; при внутривенном введении возможны флебиты. При интравагинальном и интрацервикальном введении простагландинов побочные эффекты выражены в меньшей степени.

Для медицинских абортов широко используется антагонист гестагенов – мифепристон.

К веществам, которые в некоторых случаях способствуют родоразрешению, относятся также средства, понижающие тонус шейки матки (группа атропина). Аналогичное влияние на шейку матки оказывают простагландины.

Достаточно эффективным средством усиления родовой деятельности является касторовое масло (40 – 50 мл внутрь). Касторовое масло – слабительное средство, которое рефлекторно вызывает ритмические сокращения матки. Для расслабления шейки матки и облегчения прохождения плода вместе с касторовым маслом назначают атропин.

Средства применяемые при маточных кровотечениях

Средства, применяемые при маточных кровотечениях, вызывают тонические (спастические) сокращения матки (без стадии расслабления), что приводит к сдавливанию кровеносных сосудов и остановке кровотечения.

К средствам этой группы относятся алкалоиды спорыньи (грибка, паразитирующего на злаковых растениях – пшенице и ржи). Алкалоиды спорыньи не назначаются для стимуляции родовой деятельности. Наиболее выраженное тоническое действие на матку оказывает алкалоид эргометрин. Назначается внутрь или вводится парентерально при маточных кровотечениях. Кроме эргометрина, применяется лекарственный препарат – эрготал, который представляет собой сумму алкалоидов спорыньи. По механизму действия аналогичен эрготамину. Препараты спорыньи применяют только по назначению врача, поскольку их применение может привести к нарушениям периферического кровообращения (прежде всего, нижних конечностей).

Эргометрин выгодно отличается от других алкалоидов эффективностью при приеме внутрь и отсутствием α-адреноблокирующей активности.

При длительном применении или введении в больших дозах алкалоиды спорыньи вызывают спазм сосудов и повреждение эндотелия. Спазм сосудов связан с наличием α-адреномиметических свойств и, возможно, с прямым миотропным действием этих алкалоидов. У эргометрина это отрицательное свойство выражено в меньшей степени, чем у эрготоксина и эрготамина.

Алкалоиды спорыньи оказывают определенное влияние и на ЦНС. Это проявляется успокаивающим эффектом, угнетением сосудодвигательного центра, подавлением сосудосуживающих рефлексов, стимуляцией центров блуждающих нервов и пусковой зоны рвотного центра.

Препараты индивидуальных алкалоидов спорыньи - эргометрина малеат, метилэргометрин, эрготамина гидротартрат, галеновы и новогаленовы препараты спорыньи, например экстракт спорыньи густой, смесь алкалоидов - эрготал, применяют для устранения маточных кровотечений. Кроме того, их назначают для ускорения обратного развития (инволюции) матки в послеродовом периоде. Эрготамин эффективен при мигрени (уменьшает пульсовые колебания мозговых сосудов).

Не следует использовать алкалоиды спорыньи для ускорения родоразрешения, так как они не усиливают физиологические ритмические сокращения миометрия, а резко повышают его тонус и могут быть причиной асфиксии плода.

Применение препаратов спорыньи может вызывать побочные эффекты: тошноту, рвоту, диарею, головную боль.

При остром отравлении препаратами спорыньи (чаще это связано с попыткой вызвать аборт) возникают двигательное возбуждение, судороги, тошнота, рвота, диарея, боли в эпигастральной области, тахикардия, расстройство чувствительности.

Длительное применение этих препаратов может приводить к хроническому отравлению (эрготизму). Раньше отравления нередко возникали в связи с употреблением в пищу муки, изготовленной из зерна, не очищенного от спорыньи.

Проявляется эрготизм в двух формах. Одна из них, получившая название гангренозной («антонов огонь»), связана со спазмом периферических сосудов и повреждением их эндотелия, приводящими к некрозу тканей (особенно конечностей). Вторая форма эрготизма - судорожная, или конвульсивная («злая корча»). Она обусловлена влиянием препаратов на ЦНС

Для остановки маточных кровотечений применяются также синтетические аналоги алкалоидов спорыньи - прегнантол и котарнина хлорид. Прегнантол применяется в акушерской практике как заменитель препаратов спорыньи при маточных заболеваниях, атонии и гипотонии матки в послеродовом периоде, для усиления сокращений маточной мускулатуры и уменьшения кровотечений, при маточных кровотечениях в послеродовом периоде. Котарнина хлорид назначается внутрь в виде таблеток (2–3 раза) в день или подкожно по 1 мл 2–5% раствора. Применяется по тем же показаниям, что и препарты спорыньи. При умеренных кровотечениях применяют препараты растительного происхождения: настойку из листьев барбариса, экстракт пастушьей сумки и др.

Средства, расслабляющие мускулатуру матки (токолитики)

Для уменьшения сократительной активности миометрии - угрозе преждевременных родов применяют различные препаратов различных фармакологических групп: холинолитики, спазмолитики, седативные средства. Установлено, что блокада α- адренорецепторов, а также стимуляция β2 адренорецепторов (партусистен, ритодрин). Партусистен и ритодрин применяются в качестве токолитических (расслабляющего мускулатуру матки) средств, при угрозе преждевременного прерывания беременности. Вводятся препараты внутривенно (капельно) или перорально (в виде таблеток).

Эффективность их достаточно высока. Однако они не обладают избирательностью действия в отношении миометрия. Одновременно с расслаблением мускулатуры матки наблюдаются побочные эффекты, связанные с возбуждением β₂-адреноре- цепторов разной локализации, и некоторая стимуляция β₁-адренорецепторов (правда, значительно менее выраженная, чем для изадрина).

Фенотерол при энтеральном введении действует быстрее, но кратковременнее, чем сальбутамол. Снижение содержания фенотерола в плазме на 50% происходит примерно через 7 ч. Основное его количество выделяется почками (в виде конъюгатов с сульфатами), около 15% - пищеварительным трактом.

Оба препарата вызывают некоторую тахикардию как у матери, так и у плода, а также гипергликемию у плода.

Для ослабления чрезмерно сильных родовых схваток иногда применяют отдельные средства для наркоза, например натрия оксибутират.

Сократительная активность миометрия ослабляется также при парентеральном введении магния сульфата. Очевидно, это связано с тем, что магния сульфат нарушает проникновение в клетки миометрия ионов кальция, которые необходимы для его сокращений. Считают, что магния сульфат оказывает и прямое угнетающее влияние на миометрий.

Исследуется возможность использования с этой целью других, более избирательно действующих блокаторов кальциевых каналов (например, фенигидина).

Для предупреждения преждевременных родов и сохранения беременности нередко назначают гестагены (оксипрогестерона капронат), подавляющие возбудимость миометрия.

Проходят клинические исследования ингибиторы биосинтеза простагландинов (индометацин), рекомендованные для подавления сократительной активности миометрия.