Система пищеварения

1. Полость рта: состояние зубов (кариес, протезы), десен, языка, глотка и миндалины.

2. Форма живота (ожирение, асцит, метеоризм и др.).

3. Окружность живота.

4. Осмотр передней брюшной стенки, расширение подкожных вен.

5. Состояние пупка.

6. Наличие расширенных подкожных вен передней брюшной стенки.

7. Грыживые выпячивания.

8. Перистальтика (видимая).

9. Перкуссия живота (наличие асцита).

10. Поверхностная пальпация живота.

11. Болезненность при пальпации и ее локализация. Болевые точки.

12. Кишечник: слепая, восходящая, поперечно-ободочная, нисходящая, сигмовидная, их свойства (локализация, диаметр, консистенция, гладкость стенки, подвижность, болезненность, урчание).

13. Аускультация желудка и кишечника (выслушивание перистальтики).

14. Желудок (осмотр, перкуссия, пальпация).

Гепато-лиенальная система

1. Печень: перкуссия (границы, размеры по Курлову), пальпация, свойства нижнего края печени (локализация, форма края печени, консистенция, характеристика поверхности, болезненность).

2. Желчный пузырь (пальпация, пузырные симптомы).

3. Селезенка: перкуссия (границы, размеры по Курлову), пальпация, свойства нижнего края (локализация, форма, консистенция, характеристика поверхности, болезненность).

Мочевыделительная система

1. Пальпация почек, определение их смещаемости.

2. Болевые точки по ходу мочеточников.

3. Симптом поколачивания.

4. Мочевой пузырь (перкуссия, пальпация).

Эндокринная система

1. Щитовидная железа, ее величина и консистенция. Наличие глазных симптомов при гипертиреозе.

2. Вторичные половые признаки.

3. Другие патологические проявления со стороны эндокринной системы.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

По окончании объективного обследования исследователь в истории болезни формулирует предварительный диагноз. По методу построения он является прямым.

Прямой клинический диагноз

Процесс постановки прямого клинического диагноза включает 4 фазы:

1. Группировка симптомов в синдромы.

2. Выявление основного синдрома.

3. Определение причинно-следственной связи между синдромами.

4. Формулировка диагноза.

В учебной истории болезни студенту рекомендуется описать, каким образом у него возникла диагностическая гипотеза, и как она подтвердилась в процессе обследования.

Диагностическая гипотеза всегда возникает при обнаружении причинно-следственной связи между синдромами. Прежде всего нужно разграничить синдромы, характеризующие местные изменения в органах и общую реакцию организма на патологический процесс. Далее нужно определить, является ли общая реакция организма следствием местного патологического процесса в каком-то органе. Если причинно-следственная связь будет найдена, исследователю нужно будет решать вопрос какое заболевание данного органа или системы может сопровождаться имеющейся общей реакцией. Так будет создаваться диагностическая гипотеза.

Поиск причинно-следственной связи между синдромами основывается на простых признаках, имеющих описательный характер.

1. Одновременное появление и параллельное развитие синдромов.

2. Определенная последовательность появления и развития синдромов.

3. Отдельные симптомы и синдромы могут быть связующим звеном других синдромов.

При формулировке предварительного (прямого) клинического диагноза используются все имеющиеся результаты обследования на данный момент, в том числе и параклинические. Диагностический процесс, однако, продолжается. Обоснованный клинический диагноз должен быть поставлен в течение 3 дней, что достигается методикой дифференциального диагноза.