4. Базові знання, вміння, навички, що необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція):

Дисципліна	Знати	Вміти
Пропедевтика внутрішніх хвороб	Збирання анамнезу Методи обстеження вагітних
Фізіологія	1.Фізіологічні зміни в організмі жінки під час вагітності. 2.Етіологія, патофізіологічні механізми порушень гомеостазу при різних формах екстрагенітальної патології
Фармакологія	Фармакокінетика лікарських препаратів, які застосовуються для лікування	Виписати рецепти

5. Поради студенту

5.1 Зміст теми

Захворювання серцево-судинної системи.

Серцева недостатність- неможливість серця забезпечити кровообіг, відповідні метаболічні процеси організму в період вагітності і пологів. У вагітних недостатність кровообігу частіше всього розвивається при набутих і уроджених вадах серця, хворобі міокарда, хронічних захворюваннях серця.

В перші місяці вагітності недостатність кровообігу розвивається рідко. Її виникнення частіше виникає в кінці 2 триместру вагітності, так як до 26-28 тижнів вагітності максимально збільшується ОЦК, серцевий викид та інтенсивність роботи серця. В родах і ранньому післяпологовому періоді проходять рідкі гемодинамічні порушення: повторний приток крові 400-800 мл при кожній переймі або потузі, переповнення кров´ю судин черевної порожнини після пологів, швидка декомпресія нижньої полої вени, больовий синдром, що такає сприяє розвитку недостатності кровообігу. Ці переоди є критичними.

Хронічна серцева недостатність

Класифікація серцевої недостатності Нью-Йорської асоціації кардіологів (1995)

Функціональний клас І (ФК)	Хворі з захворюванням серця але обмеження активності	Безсимптомна дисфункція лівого шлуночка
ФК ІІ	Хворі з захворюванням серця з невеликими обмеженнями фізичної активності	Легка серцева недостатність
ФК ІІІ	Хворі з захворюванням серця,значне обмеження фізичної активності	Серцева недостатність середнього ступеня
ФК IV	Хворі з захворюванням серця,у яких навіть мінімальна фізнагрузка викликає дискомфорт	Важка серцева недостатність

В нашій країні прийнята класифікація хронічної серцевої недостатності Н.Д.Стражеско-В.Х.Василенко.

1 стадія: симптоми порушення кровообігу (зпдуха,серцебиття, втомлюваність з´являються лише після фізнагрузки.

2а стадія- задуха і серцебиття стають майже постійними або з’являються при дуже легкій фізнагрузці; з’являються симптоми міогенної делятації серця і застійні явища в малому колі кровообігу при лівошлуночковій недостатності, в печінці- при недостатності правих відділів серця.

2б стадія: застійні явища виражені як в малому так і в великому колі кровообігу (симптоми застою в печінці, нирках, набряки різко виражені при недостатності правих відділів серця)

3 стадія: виражені незворотні порушення функції всіх органів: в них розвиваються ознаки порушення функції всіх органів; в них розвиваються ознаки порушення обміну речовин, харчування, явища дистрофії.

Відомо, що нормально перебігаюча вагітність може супроводжуватись появою симптомів, які характерні для недостатності кровообігу. Характерна здоровим вагітним гіпервентиляція легень інколи створює враження наявності задухи. У здорових вагітних можуть спостерігатись періодична тахікардія (до 100 уд. в 1 хв.), екстрасистолія і інші порушення ритму, набряки на ногах , головокружіння, слабкість, біль в грудях.

Ревматизм- системне запальне захворювання сполучної тканини з переважною локалізацією процесу в органах кровообігу. Ревматизм відноситься до токсико-імунних захворювань. Збудником є β-гемолітичний стрептокок групи А.

Класифікація ревматизму А.І. Нестерова:

1 ст.- мінімальна. Для неї характерні слабка вираженість клінічних симптомів активного ревматизму, майже повна відсутність ознак ексудативного компоненту запалення в органах і тканинах. Лабораторні показники або не відхиляються від норми, або змінені мінімально.

2 ст.- помірна. Їй відповідають помірні клінічні прояви ревматичної атаки з невисокою лихоманкою або без неї, без вираженого ексудативного компоненту запалення у вражених органах. Лабораторні ознаки активності процесу помірно виражені. Лейкоцитоз може бути відсутній, ШОЕ та інші лабораторні показники помірно підвищені.

3 ст.- максимальна. Характерні запальні і місцеві прояви захворювання з лихоманкою з перевагою ексудативного компоненту запалення у вражених органах (гострий поліартрит, дифузний міокардит, панкардит, ревматична пневмонія. В крові виявляють нейтрофільний лейкоцитоз, високе ШОЕ, С-реактивний білок, наростання рівня фібриногену, серомукоїда, гексоз. ДФА-реакція.

Під час вагітності досить важливо уточнення активності ревматичного процесу, так як воно визначає не тільки необхідність лікування, профілактики, але й акушерську тактику, тобто активність є критерієм можливості збереження або необхідності переривання вагітності, також вибір методу пологорозрішення.

Вагітні, які страждають ревматизмом підлягають диспансерному нагляду терапевта в м/п. При підозрі на активність ревматичного процесу для

поточнення діагнозу і лікування вагітна повинна бути госпіталізована в терапевтичний стаціонар або спеціалізований пологовий будинок.

Активний ревматичний процес є протипоказанням для збереження вагітності, особливо при гострому і підгострому перебігу захворювання. Збереження вагітності протипоказано у випадку, коли після ревматичної атаки прошло менше 6 місяців.

При мінімальній активності процесу (1 ступінь), за наполояганням вагітної вагітність може бути збережена. При цьому слід враховувати,що препарати лікування загострення ревматизму в 1 триместрі дуже обмежені (саліцилати протипоказані). При НК 1 або 2 а стадії пологорозрішення при активному ревматичному процесі проводиться через природні пологові шляхи з виключенням потуг (накладання акушерських щипців).При важкій декомпенсації кровообігу, яка викликана вадами серця або загостреннями ревмокардиту- кесарів розтин.

Лікування:

• етіотропна терапія-пеніцилини;

Стероїдні і нестероїдні препарати які призначають при ревматизмі, надають неспецифічний протизапальний ефект і є симптоматичними а не патогенетичними препаратами.

• кортикостероїди+преднізолон- 5 мг, тріамцинолон-4 мг, депсометазон-0,5 мг. Показані при важкому кардиті,перикардиті, при непереносимості або неадекватності саліцилатів.

• аспірин- та інші нестероїдні препарати показані при слабо вираженому кардиті. Слід пам’ятати, що під впливом аспірину збільшуються хромосомні аберації в лімфатичних клітинах, що вказує на можливість мутагенного ефекту. Препарат також пригнічує біосинтез простагландинів Е і F2, які стимулюють скорочення міометрію, що може стати причиною затяжних пологів або переношування вангітності.

• при непереносимості саліцилатів показані анальгін, бутадіол.

Профілактичне лікування проводять 3 рази протягом вагітності: до 12 тиж. вагітності, 28-32 тиж., в післяпологовий періоді.

Набуті вади серця

Ревматизм в основному вражає мітральний клапан, рідше аортальний і не часто-трьохстулковий.

Мітральний стеноз- стеноз лівого атріовентрикулярного отвору.

При мітральному стенозі порушення роботи органів кровообігу починається не відразу. Лівий венозний отвір повинен бути звуженим на 60%, тобто до 2 см (в нормі 6-7 см).

Під час вагітності хворе серце повинне більше транспортувати крові, так як ОЦК збільшується на 30-50% незалежно від стану серця. І це може призвести до набряку легень а серцевої астми.

Мітральний стеноз найбільш неблагоприємний вид вади серця у зв’язку з тим, що він викликає переповнення малого кола кровообігу, в той же час при вагітності самі по собі складаються умови для застою крові в легенях.

Пологи для вагітних з мітральним стенозом особливо важкі. У вагітних з вираженим мітральм стенозом під час пологів коливання артеріального і

венозного тиску досягають великої ампліткди, пульс 110 уд в 1 хв, 24 дихання в 1 хв.

Метод пологорозрішення визначають ступенем недостатності кровообігу і активності ревматизму.

Мітральний стеноз діагностується у вагітних як і не у вагітних. При пальпації на верхівці „котяче муркотіння”. На верхівці хлопаючий 1 тон, пресистолічний або діастолічний шум, акцент 2 тону на легеневій артерії. При аускультації акцент 2 тону на легеневій артерії ФКГ-подовження інтевалу Q-1 тон. Проводять УЗД серця, доплерографію.

При мітральному стенозі вагітність протипоказана, якщо з початку вагітності є ознаки недостатності кровообігу або ревматичної активності,миготлива аритмія, легенева гіпертензія і тромбоемболічні ускладнення.

Прогноз перебігу вагітності і пологів покращується після хірургічного лікування стенозу. Мітральна комісуротомія технічно доступна при любому терміні вагітності, але краще її проводити на 10-11 або16-18 тизні вагітності. Не бажано робити операцію в дні, які відповідають менструації, 2-3 місяці вагітності, які супроводжуються регресом жовтого тіла, термін після 19-20 тижня, коли матка збільшується не за рахунок росту м’язевих волокон, а за рахунок розтягнення плодом, що росте, в 26-28 тиж. вагітності, коли гемодинамічна нагрузка на серце досягає максимуму. Пізніше 28 тижня вагітності не бажана операція, тому що мало часу залишається до пологів і ССС жінки і плоду не адаптується.

Недостатність мітрального клапану.

При цій ваді кров під час систоли поступає не тільки в аорту, а і в зворотньому напрямку в ліве передсердя. Але дякуючи сильному лівому шлуночку хвилинний об’єм крові підтримується на нормальному рівні і декомпесація розвивається пізно. Більшість вагітних з „чистою” недостатністю мітрального клапану переносять вагітність без яких-небуть ознак недостатності кровообігу. Якщо ж вона виникає, то носить змішаний характер.

Недостатність мітрального клапану не є протипоказанням для вагітності при компенсованій ваді.

Аортальний стеноз

Складає 16% всіх вадсерця. Аортальй стеноз діагностувати важко. Площа аортального отвору 2,6- 3,5 см. Його звуження вдвічі не відображається на стані вагітної. Період повної компенсації вади може продовжуватись 20-30 років. При площі 0,75-0,5 см хворі скаржаться на слабкість, задуху, втрату свідомості. Розвивається дилятація порожнини лівого шлуночка, в ньому підвищується тиск і зменшується серцевий викид. Для стенозу аорти

характерний систолічний шум над аортою. 2 тон на аорті ослаблений. При „чистому” аортальному стенозі пульс рідко буває частіше 60-65 ударів за 1 хв., систолічний тиск знижений до 90-100 мм рт ст., діастолічний тиск дещо підвищений.

Ведення під час вагітності

Якщо аортальний стеноз компенсований вагітність не протипоказана. Але навіть початкові ознаки недостатності кровообігу є протипоказанням до вагітності. Частіше хворі помирають не в гестаційному періоді, а через рік після пологів.

Недостатність клапана аорти

Друга по частоті ревматична вада серця. Вада зазвичай співпадає зі стенозом устя аорти.

При аортальній недостатності під час діастоли частина крові із аорти тече в зворотньому напрямку в лівий шлуночок, оскільки тиск в аорті в цей період не перевищує тиск в шлуночку.

Хворі скаржаться при аортальній недостатності на сильні поштовхи серця, пульсацію судин шиї, головокружіння і втрату свідомості при зміні положення тіла, біль в ділянці серця по типу стенокардії. Характерна блідість шкірних покривів, пульсація сонних та інших периферичних артерій, пульс швидкий. Систолічний тиск підвищений, діастолічний різко понижений.

При відсутності рецидивів ревматизму аортальна недостатність не викликає декомпенсацію кровообігу, перебігає доброякісно і не є протипоказанням для вагітності. Недостатність клапану аорти з ознаками недостатності кровообігу призводить до смерті через 1-2 роки, тому вагітність в даній ситуації протипоказана.

Уроджені вади серця

До уроджених вад серця відноситься 50 нозоологічних форм аномалій розвитку ССС.

Класифікація уроджених вад(М.П.Чернова 1977 р.)

• Вади з викидом крові зліва направо (дефект міжпередсердної перетинки, відкритий артеріальний проток, дефект міжшлуночкової пееретинки)

• Вади з викидом крові справа на ліво і з артеріальною гіпоксемією (тетрада Фалло,.... магістральних судин, синдром гіпоплазії лівого серця)

• Вади з перепоною кровотоку (стеноз легеневої артерії, стеноз устя аорти, каортація аорти)

Найбільш частіше у вагітних жінок зустрічаються вади з викидом крові зліва направо. Добре перегносять вагітність хворі з дефектом м’язевого відділу міжшлуночкової перетинки, з невеликим дефектом міжшлуночкової перетинки. Якщо захворювання супроводжується недостатністю кровообігу, легеневою гіпертензією або викидом крові справа наліво, то вагітність необхідно перервати.

Вроджені вади з викидом крові справа наліво є найбільш тяжкими. Тетрада Фалло і транспозиція крупних судин є показанням до переривання вагітності.

Уроджені вади з перешкодою кровотоку при відсутності недостатності кровообігу не є протипоказанням до вагітності.

При коартації аорти вагітність можлива тільки при помірному звуженні, але навіть в такому випадку проводиться кесарів розтин.

Вагітність при гіпертонічній хворобі

На даний час немає єдиної класифікації.

Так по класифікації ВОЗ розділяють:

1 ст.- підвищення АТ від 160/95 до 179/104 мм рт ст. без органічних змін серцево-судинної системи; АТ лабільний і може змінюватись протягом доби.

2 ст.- підвищення АТ від 180/105 до 199/114 мм рт ст з гіпертрофією лівого шлуночка, але без ознак пошкодження інших органів;

3 ст.- підвищення АТ 200/115 мм рт ст і вище з пошкодженням серця та інших органів (мозок,сітківка ока)

Гіпертонічна хвороба негативно впливає на перебіг вагітності. Найчатішим ускладненням є пізній гестоз.

Для визначення тактики ведення вагітності найбільш важливим є оцінка важкості захворювання і виявлення можливих ускладнень. Тому перша госпіталізація проводиться до 12 тижнів вагітності.

При 1 ст. вагітність продовжується під наглядом терапевта і акушера. При 2 а ст. вагітність може бути збережена при відсутності порушень ССС і нирок, 2б і 3 ст.-протипоказання для вагітності.

Друга госпіталізація в 28-32 тижні, третя-за 2-3 тижні до пологів.

Пологи проводять через природні пологові шляхи з адекватним знеболенням при продовженні гіпотензивної терапії і ранньої амніотомії. 2 період вкорочують, проводячи перінеотомію або накладання акушерських щипців. В 3 періоді проводиться профілактика кровотечі.

Захворювання органів дихання

Бронхіт у вагітних, як правило первинний, інфекційного або вірусного ґенезу, при охолоджуванні тіла часто поєднується з ларингітом, трахеїтом, гострим респіраторним захворюванням, астмоїдним станом. Причиною бронхіту може бути і виробнича шкідливість. Основні клінічні ознаки – нежить, кашель, біль у грудній клітині, мокрота. Що погано виділяється. Вагітність не сприяє захворюванню, але властиве вагітності набрякання слизової бронхів утруднює відхарвання. На перебіг вагітності гострий бронхіт не впливає, але можливе внутрішньоутробне інфікування плоду. Показані часте тепле пиття (чай з медом, молоко з содою, липовий чай), що полегшує відхаркування, мікстура термомпсісу, лужні інгаляції. Для знімання бронхоспазу може бети використано еуфілін. При необхідності можуть бути використані антибіотики. Прості та ефективні гірчичники, банки.

Хронічний бронхіт протікає тривало з періодами загострень і ремісій.. Захворювання характеризується тривалими періодами кашлю з невеликою кількістю мокроти.

Неускладнений хронічний бронхіт не є протипоказанням для вагітності і пологів. При вираженій дихальній недостатності показано виключення потуг.

При переході запалювального процесу на легеневу тканину виникає бронхопневмонія або катаральна пневмонія. У хворої спостерігається лихоманка, кашель, тахіпноє, загальна слабкість, що свідчить про гострий початок пневмонії; зберігається легеневий перкуторний звук або виявляється притуплення на обмеженій ділянці. Дихання везикулярне із дрібнопузирчатими хрипами. Захворювання триває 2-3 тижні, можливе абсцидування та пневмосклероз. Показані антибіотики, протигрибкові препарати, відхаркуючи засоби, банки, гірчичники, дихальна гімнастика, масаж гру4дної клітини, сульфокамфокаїн.

Бронхіальна астма

Зустрічається у 1% вагітних, захворювання може бути до вагітності і виникнути під час неї. Виникнення астми пов’язано зі змінами чутливості до ендогенного простогландину.

У вагітних зустрічаються клініко-патологічні форми:

• атопічна (неінфекційно-алергічна);

• інфекційно-залежна (інфекційно-алергічна);

• аутоімунна;

• дисгорманальна;

• нервово-психологічна;

• холенергічна;

Вагітність перебігає під впливом симпатичної нервової системи, значно збільшується рівень кортизолу в крові. Всі ці зміни благоприємно впливають на перебіг вагітності. В той же час в організмі жінки, проходять зміни, які погіршують прогноз захворювання: проходить активація дихального центру, фізіологічна гіпервентиляція, пригнічення системи імунітету у матері. Передбачити погіршення стану вагітної неможливо.

Лікування визначається формою захворювання і включає використання препаратів із врахуванням терміну вагітності, впливом на плід..

Для купірування нападу використовують:

• адреноміметики (сальбутамол);

• гірчичники, банки;

• 1 мл 5% езадрин;

• 2,4% 10 мл еуфілін;

• преднізолон по 30 мл через 3 години;

Ведення вагітності і пологів

В ранні терміни вагтності показана госпіталізація в терапевтичний стаціонар для обстеження і вирішення питання про збереження вагітності.

Обов’язкова госпіталізація за 2-3 тижні до пологів. Бронхіальна астма, яка виникла під час вагітності після пологів може зменшитись.Пологи ведуться через природні пологові шляхи.

Захворювання крові

Анемія – патологічний стан, що характеризується зменшенням кількості еритроцитів та/або вмісту гемоглобіну в одиниці об’єму крові.

Класифікація

1. За етіологією (ВООЗ, 1992)

Анемії, пов’язані з харчуванням:

• Залізодефіцитна (D50)

• В₁₂-дефіцитна (D51)

• Фолієводефіцитна (D52)

• Інші, пов’язані з харчуванням (D53)

Гемолітичні анемії:

• Внаслідок ферментних порушень (D55)

• Таласемія (D56)

• Серпоподібні порушення (D57)

• Інші спадкові гемолітичні анемії (D58)

• Набута гемолітична анемія (D59)