- •Стор.2 ф. № 025/о
- •Стор.3-4 ф. № 025/о
- •Стор.5 ф.№ 025/о
- •Стор. 6 ф.№ 025/о
- •Стор.7 ф.№ 025/о
- •Стор.8 ф.№ 025/о
- •Стор. 9-32 ф. № 025/о
- •Вкладний листок № 1 до ф. № 025/о
- •Оборот вкладного листка № 1 до ф, № 025/о
- •Вкладний листок № 2 до ф. № 025/о
- •2. На фельдшерсько-акушерських пунктах і фельдшерських здоровпунктах замість медичної карти амбулаторного хворого ведеться “Журнал реєстрації амбулаторних хворих” (форма № 074/о).
- •Особливості заповнення облікової медичної документації в закладі загальної практики / сімейної медицини
Вкладний листок № 1 до ф. № 025/о
|
Дані профілактичного огляду за _____________ рік пацієнта _______________________________________ (прізвище, ім’я, по батькові)
|
|||
|
Обстеження |
Дата |
Результат
|
Підпис лікаря |
|
Зріст |
|
|
|
|
Вага тіла
|
|
|
|
|
Огляд спеціалістів:
Окуліста
Гострота зору: ОД
|
|
|
|
|
ОS
|
|
|
|
|
Внутрішньоочний тиск
|
|
|
|
|
Лор-лікаря (гострота слуху)
|
|
|
|
|
Стоматолога (огляд порожнини рота, стан зубів)
|
|
|
|
|
Для
друкарні ! При виготовленні
документа використати
формат
А5
Гінеколога (акушерки оглядового кабінету з застосуванням цитології)
|
|
|
|
|
Хірурга
Пальцеве обстеження прямої кишки
|
|
|
|
Оборот вкладного листка № 1 до ф, № 025/о
|
Обстеження |
Дата |
Результат
|
Підпис лікаря |
|
|
Невропатолога
|
|
|
|
|
|
Терапевта
Артеріальний тиск
|
|
|
|
|
|
Інших спеціалістів (дописати)
|
|
|
|
|
|
Дані лабораторних інструментальних досліджень
|
||||
|
Аналіз крові: НВ
|
||||
|
ШЗЕ, цукор
|
||||
|
Аналіз сечі на білок, цукор
|
||||
|
ЕКГ
|
||||
|
Флюорографія
|
||||
|
Інші дослідження (вписати)
|
||||
|
|
||||
|
|
||||
|
|
||||
|
|
||||
|
|
||||
|
|
||||
вкладний листок № 2 до ф.№ 025/о
|
Щорічний епікриз на диспансерного хворого
|
|
Для
друкарні ! При виготовленні
документа використати
формат
А5 (число, місяць, рік)
Спостерігається з приводу (вказати захворювання)___________________________________________________________________________________
Діагноз основний _______________________________________________________________________________________________________________
Супутні________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________ Кількість загострень протягом року ________________________________________________________________________________________________
Проведення лікування____________________________________________________________________________________________________________
Група інвалідності (рік, дата)
Санаторно-курортне лікування____________________________________________________________________________________________________
|