Классификация недоразвития речи у детей

А. Клинико-патогенетическая ось

I. Первичное недоразвитие речи (ПНР)

1.1. Парциальное ПНР

а) Функциональная дислалия

б) Артикуляционная диспраксия

Дисфонстическая форма

Дисфонологическая форма

Динамическая форма

в) Дизартрия развития

г) Ринолалия

д) Дисграмматизм

1.2. Тотальное ПНР

Алалический вариант нарушения («миксты»)

а) Моторная алалия

б) Сенсорная алалия

П. Вторичное недоразвитие речи (ВНР)

2.1. Вследствие умственной отсталости

2.2 Вследствие тугоухости

2.3. Вследствие психической депривации

III. Недоразвитие речи смешанного происхождения

1. Параалалический вариант ТНР

2. Клинические формы со сложным типом нарушения («миксты»)

Б. Нейропсихологнческая ось (синдромы и механизмы нарушений)

I. Синдромы неврологического уровня

Синдромы центрального полиморфного тотального нарушения звуколро-изношения органического генеза (синдромы дизартрии развития)

II. Синдромы гностико-праксического уровня

1. Синдром функциональных нарушений отдельных фонетических ха­рактеристик звуков речи (дислалия)

2. Синдромы центральных полиморфных избирательных нарушений звукопроизношения (синдромы артикуляторной диспраксии)

Синдром дисфонетической артикуляторной диспраксии

Синдром дисфонологической артикуляторной диспраксии

Синдром динамической артикуляторной диспраксии

Синдром задержки лексико-грамматического развития

III. Синдромы языкового уровня

1. Синдром экспрессивного фонологического недоразвития (в составе мо­торной алалии)

2. Синдром импрессивного фонологического недоразвития (в составе сен­сорной алалии)

3. Синдромы лексико-грамматического недоразвития

а) с преобладанием нарушения парадигматических операций (морфо­ логический дисграмматизм)

б) с преобладанием нарушения синтагматических операций (синтакси­ ческий дисграмматизм)

IV. Нарушения со смешанным механизмом (гностико-праксического и язы­кового уровней)

1. Синдром вербальной диспраксии

2. Синдром импрессивного дисфамматизма

3. Синдром полиморфного экспрессивного дисграмматизма

1. Синдром несформированности фонематических представлений и метаязыковых навыков

В. Психопатологическая ось (ведущий психопатологический синдром)

1. Синдромы психического инфантилизма

2. Неврозоподобные синдромы

3. Психоорганический синдром

Г. Этиологическая ось

1. Конституциональная (наследственная) форма HP

2. Соматогенная форма HP

3. Церебрально-органическая форма HP

4. Форма HP смешанного генеза

5. Депривационно-психогенная форма HP

Д. Функциональная ось (степень дезадаптации)

1. Тяжесть речевых нарушений

I степень — легкие нарушения

II степень — нарушения средней тяжести

III степень — тяжелые нарушения

2. Степень выраженности социально-психологической дезадаптации

а) Легкая

б) Средней тяжести

в) Тяжелая

Базовая оппозиция первого порядка, с которой начинается классифика­ция, разделяет все виды недоразвития речи натри категории: первичные, вто­ричные и смешанные. Со времени работ В. К. Орфинской (1963), Р. Е. Леви­ной и Н. А. Никашиной (1968) считается целесообразным дифференцировать речевые расстройства на имеющие самостоятельное происхождение и те, что являются составной частью неречевых психических или сенсорных наруше­ний (умственной отсталости, тугоухости, шизофрении, детского аутизма и других) и причинно связаны с ними. Последние несут на себе отпечаток за­кономерностей, присущих этим заболеваниям, и в отрыве от них самостоя­тельного значения не имеют. Однако следует подчеркнуть, что наличие у ре­бенка умственной отсталости или одного из других перечисленных выше заболеваний еще не означает, что все проявления речевой патологии у него носят вторичный характер. Если определенный лингвопатологический сим-птомокомплекс встречается как удетей с психическими расстройствами, так и у детей без этих психических заболеваний, то этот синдром является сопут­ствующим основному заболеванию и, вероятнее всего, обусловлен первичным нарушением специфически речевых механизмов. Данный вариант не­доразвития речи является, по-видимому, первичным. Если же этот лингвопатологический синдром является облигатным для данного заболевания, то пра­вомерно рассматривать его как вторичный.

Известно, что психическое заболевание оказывает патопластическое вли­яние на лингвопатологическую симптоматику. Многие первичные лингво-патологические симптомы и особенно синдромы, наблюдающиеся у детей с интеллектуальной или сенсорной недостаточностью, проявляются в атипич­ной форме. Меняется их качество или выраженность. Конкретное выраже­ние этого атипизма зависит оттого, о каких языковых уровнях и единицах идет речь. Например, у умственно отсталых детей замены звуков значитель­но более контекстуально зависимы, чем у детей с нормой интеллектуального развития. У них же аграмматизмы могут приобретать форму, которая обычно встречается только при моторной алалии: в значительном количестве встре­чаются межпадежные замены. По нашим наблюдениям, у детей с ринолали-ей лексико-грамматические нарушения отмечаются только в тех случаях, когда одновременно имеется интеллектуальная недостаточность. Множество подобных примеров доказывает, что онтогенез языковых способностей и ре­чевых навыков испытывает значительное влияние общекогнитивных факто­ров. Поэтому среди детей с задержкой развития или недоразвитием речи ко­личественно преобладают смешанные формы. Примером может послужить параалалическая форма ТНР.

Деление на классы второго порядка основывается на разграничении парци­альных и тотальных форм первичного недоразвития речи. Данная дифферен­циация базируется на системной модели онтогенеза речевой деятельности. В одних клинических случаях мы наблюдаем дисфункцию всей речевой систе­мы в целом. В других — наблюдаем слабость, дефицитарность одной-двух под­систем (например, звукопроизношения или реализации слоговой структуры или оперирования морфологическими элементами языка) при удовлетвори­тельном функционировании системы в целом. Иначе говоря, как частный слу­чай психического дизонтогенеза, недоразвитие речи может быть парциальным и тотальным (Ковалев В. В., 1985). После выделения трех типов (первичное, вторичное и смешанное недоразвитие речи) и двух видов (парциальное и то­тальное HP) следующим шагом будет выделение разновидностей HP. Дальней­шим членением на подклассы станет выделение разных синдромальных вари­антов или разновидностей парциального, тотального и смешанного видов недоразвития речи.

Некоторые из представленных в классификации вариантов парциального ПНР по названиям совпадают с традиционно выделяемыми в клинических классификациях (Ляпидевский С. С, Гриншпун Б. М., 1969, Гриншпун Б. М., 1989). Однако содержание, которое вкладывается в эти понятия в данном кон­тексте, несколько отличается оттого, что присуще вышеупомянутым класси­фикациям. В них тип расстройства обозначается по ведущему лингвопатоло-гическому синдрому вне зависимости оттого, какая форма недоразвития речи имеет место, парциальная или тотальная. В нашей классификации данные кли­нические термины обозначают не синдром речевых нарушений, а тип психо-речевого дизонтогенеза. Например, синдром дизартрии может встречаться и при парциальном HP, и как составная часть клинической картины тотального HP. «Дизартрия» же как подкласс рубрики «Парциальные формы ПНР» обо­значает только случаи нарушения формирования звуковой стороны речи ди-зартрического типа при сохранности остальных языковых средств. Подобным образом обстоит дело с категоризацией нарушений психического развития у детей. В одном случае у ребенка основным диагнозом может быть «специфиче­ское нарушение формирования навыка чтения» (дислексия). В другом — основной диагноз «легкая умственная отсталость», а сопутствующий — «синдром дислексии». Аналогично, в нашей классификации основной диаг­ноз «тотальное ПНР», «вторичное недоразвитие речи» или «недоразвитие речи смешанного происхождения» должен быть дополнен указанием ведущих синд­ромов.

Клинико-патогенетическая ось

Тотальное первичное недоразвитие речи представлено в классификации ала-лическим его вариантом (АТНР) в форме моторной или сенсорной алалии. Как будет показано ниже (в главах 6 и 8). лишь в этих (неосложненных) случаях можно бесспорно утверждать, что природа, механизмы недоразвития речи име­ют первичный характер. То есть в основе аномального развития речи при этом лежит неполноценность языковых механизмов экспрессивного (при моторной алалии) или импресснвного (при сенсорной алалии) уровней. Симптоматика первого из них полностью соответствует клинической картине неосложнен-ной моторной алалии в узком понимании этого термина (Ковшиков В. А., 1985) или неосложненной сенсорной алалии (ТрауготтН. Н., КайдановаС. И., 1975). Этим формам тотального HP присущи типичная клиническая картина, опре­деленный тип динамики, единообразные механизмы. В остальных случаях то­тального недоразвития речи (обозначаемого в логопедической практике как «общее недоразвитие речи») природа и механизмы расстройства имеют слож­ный характер: вторичный или смешанный. Таксономическая рубрика «Вторич­ное недоразвитие речи» соотносится с теми состояниями, когда основной при­чиной нарушений развития речи является психическое недоразвитие (то есть умственная отсталость), периферические или сенсоневральные формы тугоу­хости или психическая депривация. Нельзя не отметить, что обоснование эти-опатогенетической основы этих форм речевого дизонтогенеза — весь­ма трудная задача в связи с их слабой изученностью в клиническом аспекте.

Недоразвитие речи смешанного происхождения имеет сложную природу. Ме­ханизмы в таких случаях включают как первичные, так и вторичные компо­ненты.

Параалалический вариант тотального недоразвития речи ПТНР (несмотря на сходство термина с тем, который использует Е. Ф. Соботович, содержание у них существенно различается) — это сборная группа состояний недоразви­тия речи, имеющих сложный генез. Ее составляют случаи дизонтогенеза, где клиническая картина образована сочетанием нескольких синдромов, в комп­лексе создающих эффект тотального недоразвития речи. Среди наших паци­ентов мы наблюдали следующие комбинации: синдром артикуляционной диспраксии + синдром лексико-грамматического недоразвития, синдром ар­тикуляционной диспраксии + задержка психического развития + вторичная задержка лексико-грамматического развития, синдром дизартрии + задержка психического развития + вторичная задержка лексико-грамматического раз­вития, синдром ринолалии + задержка психического развития + вторичная задержка лексико-грамматического развития. За каждым из перечисленных синдромов стоят присущие ему механизмы. Таким образом, патогенез пара-алалического варианта ТНР имеет полифакторную природу.

Клинические формы «недоразвития речи со сложным типом нарушения» пред­ставляют собой довольно редкую категорию, когда сочетаются два разных по механизму речевых нарушения. Например, сочетания моторной алалии и ди­зартрии, ринолалии и дизартрии.

Нейропсихологическая ось

Анализ синдромологической картины разных форм недоразвития речи и их механизмов показал, что лингвопатологические синдромы, в зависимости от принадлежности ведущего механизма к определенному нейропсихологическому уровню, могут быть сгруппированы в четыре категории.

а) Синдромы, механизмы которых связаны с низшим, неврологическим уров­нем регуляции речедвигательных актов; в таких случаях высшие корковые фун­кции первично не нарушены, недоразвитие носит неизбирательный (в отно­шении разных компонентов фонационной подсистемы речи), тотальныйхарактер. Формы недоразвития речи, имеющие неврологический механизм, — это нарушения элементарных форм пирамидной и экстрапирамидной регуля­ции движений. В этих случаях неполноценным оказывается тот уровень регу­ляции движений, для которого не имеет значения содержательная сторонавыполняемого движения. Нарушены как движения артикуляторных мышц, участвующих в речевых актах, так и движения жевательных, мимических мышц. В случае нарушения пирамидной иннервации имеет значение и степень про­извольности движения. Чем выше произвольность, тем более выражена непол­ноценность движения. В силу вышеуказанных причин нарушения звуковыххарактеристик речи в таких случаях носят тотальный, неизбирательный ха­рактер.

б) Синдромы гностико-праксического уровня представляют собой разныеформы неполноценности гностико-праксического обеспечения речевых актов, то есть недоразвитие речи, но не языка. В данной классификации эти синдромыпредставлены разными формами нарушения звуковой стороны речи, обуслов­ленными неполноценностью моторной реализации программы высказыванияи лексико-грамматическими нарушениями, обусловленными преимуществен­но интеллектуальной недостаточностью.

в) Синдромы языкового уровня по своей природе связаны с нарушениемформирования языковой способности; это может проявляться в тотальной форме, одинаково затрагивающей все уровни языка, или в парциальной, из­бирательно нарушающей формирование фонологического или лексико-грам­матического уровней языка. Несформированность языковых механизмов фо­нологического уровня языковой системы может избирательно затрагиватьпроцесс кодирования (экспрессивная форма фонологического недоразвития) или декодирования (импрессивная форма фонологического недоразвития). В чистом виде синдром экспрессивного фонологического недоразвития встре­чается очень редко, при моторной алалии. Синдром импрессивного фоноло­гического недоразвития наблюдается в структуре сенсорной алалии. Синдро­мы недоразвития лексико-грамматического уровня языка могут различатьсяпо степени дефицитарности парадигматических или синтагматических язы­ковых операций. В первом случае преимущественно страдает формированиесистемы аффиксов, то есть морфологическое оформление высказывания. Вовтором — синтаксическое структурирование высказываний.

г) Наконец, достаточно часто встречаются клинические случаи недоразви­тия речи, механизмы которых имеют сложный неоднородный характер, вклю­чающий как гностико-праксические, так и языковые нарушения. В связи с полифакторностыо механизмов онтогенеза ФСЯР такие случаи в детском возрастевстречаются особенно часто. Синдром вербальной диспраксии, например, встречающийся почти исключительно удетей с моторной алалией, в большин­стве случаев включает как явления диспраксии, так и дефицит механизмовфонологического программирования высказываний, то есть должен быть от­несен к синдромам со смешанным механизмом.

Синдромы импрессивного дисграмматизма, по нашим наблюдениям, встре­чаются преимущественно удетей с интеллектуальной недостаточностью, но в редких случаях имеют и первично языковую природу.

Психопатологическая ось

Как было описано в главе 4, нередко, неотъемлемой частью клинической картины недоразвития речи бывает психопатологическая симптоматика. Опре­деленная ее часть функционально связана с лингвопатологической симптома­тикой: так называемые вторичные, психогенные осложнения, дисгармонич­ное формирование вербально-логических форм мышления, дефицитарные формы патохарактерологического развития. Другая ее часть, имея самостоя­тельный патогенез, сама оказывает значительное влияние на формирование коммуникативно-речевых навыков и языковых способностей. Без психопато­логической квалификации диагностика состояний недоразвития речи не может считаться полноценной. Выделенная в классификации психопатологичес­кая ось включает облигатные синдромы, наиболее часто встречающиеся при HP. Кроме того, выделение данной оси в классификации облегчает междис­циплинарное взаимодействие специалистов медицинского профиля, психологов и педагогов как при диагностике, так и при планировании абилитационной помощи детям.

Этиологическая ось

При любой форме психического дизонтогенеза диагноз первичного недо­развития речи должен включать указание на вероятные причины расстройства. Представленные в этиологической оси рубрики практически повторяют с не-5 большими добавлениями этиологические формы задержек психического раз­вития, выделенные К. С. Лебединской (1980), так как в действительности име­ют такое же происхождение.

Функциональная ось

Явным недостатком существующих классификаций стало отсутствие гра­даций степени тяжести расстройства. В связи с этим, а также в соответствии с принципами функционального диагноза в классификацию введена функцио­нальная ось, включающая две основные рубрики: 1) степень тяжести речевых нарушений и 2) степень социально-психологической дезадаптации. Мы предла­гаем следующие критерии оценки тяжести речевых нарушений.

1степень, легкие нарушения — отставание в развитии по основным рече­вым показателям на 0,5 года у детей в возрасте 1,5—3 года и на 1 год — в возра­сте 3—5 лет.

II степень, нарушения средней тяжести — отставание на 1 год в раннем и на 2 года — в возрасте 3—5 лет.

III степень, тяжелые нарушения — отставание на 2 года в раннем и на 3 года — в возрасте 3—5 лет. Для детей 6 лет и старше необходимо сделать сле­дующую поправку: к критериям дошкольного возраста нужно добавить число лет, на которое возраст ребенка превышает 5 лет.

Оценка тяжести социально-психологической дезадаптации производится по общеклиническим и психологическим критериям, включающим состояние коммуникативных навыков, адаптацию в семье и дошкольном учреждении, уровень обучаемости, психологические реакции на трудности, связанные с ре­чевым недостатком (Ковалев В. В., 1985).