Опитувальник: переваги та труднощі (для дітей 11-16 річного віку)
Інструкція: зробіть, будь ласка, за кожним нижче поданим твердженням відмітку у відповідному квадратику щодо себе:
А «не правильно» — якщо твердження зовсім не відповідає дійсності;
Б «частково правильно* — якщо реакції, зазначені у твердженні, час від часу мають місце;
В «правильно» — якщо твердження відповідає Вашим уяв ленням про себе
Намагайтесь зробити відмітки за кожним твердженням, навіть якщо Ви не зовсім впевнені у відповіді, або твердження Вам видається дивним.
Прізвище, ім'я
Дата народження
Дата заповнення опитувальника
|
№ |
|
А Не пра вгиь но |
Б Частково щхіви ЛЬНО |
в Пра виль-по |
|
1. |
Я намагаюсь бути хорошим з іншими людьми, уважним до їхніх почуттів |
а |
П |
□ |
|
2. |
Я є невгамовним, не можу довго залишатись у спокійному стані |
□ |
□ |
□ |
|
3. |
У мене часто бувають головний біль, болі у животі, нудота |
□ |
□ |
□ |
|
4. |
Я зазвичай можу поділитись з іншими їжею, іграшками, ручками тощо |
□ |
D |
□ |
|
5. |
Я дуже серджусь, дратуюсь, виходжу з себе |
D |
□ |
а |
|
6. |
Я зазвичай один, часто граюсь, займаюсь насамоті |
□ |
D |
D |
|
7. |
Я зазвичай роблю те, що мені кажуть |
D |
□ |
а |
|
8. |
Я багато непокоюсь |
□ |
□ |
а |
|
9 |
Я намагаюсь допомогти, якщо хтось виявляється засмученим, ображеним, хворим |
□ |
□ |
а |
256
Додатки
|
10 |
Я постійно кручуся, йорзаю |
□ |
□ |
D |
|
11 |
У мене t, принаймні один хороший друг |
□ |
□ |
а |
|
12 |
Я часто беру участь у бійках. Я можу примусити інших робити те, що я захочу |
□ |
а |
а |
|
13 |
Я часто почуваюся нещасним, пригніченим, щомиті можу розплакатись |
D |
□ |
□ |
|
14. |
Я зазвичай подобаюсь своїм одноліткам |
□ |
D |
□ |
|
15 |
Я легко відволікаюсь, мені важко зосередитись |
D |
□ |
а |
|
16. |
Я нервуюсь у незвичних умовах, легко втрачаю впевненість |
D |
□ |
а |
|
17. |
Я є добрим щодо менших дітей |
а |
а |
а |
|
18. |
Мене часто звинувачують у брехні або обмані |
□ |
а |
D |
|
19. |
Інші часто дражнять або зачіпають мене |
□ |
а |
□ |
|
20. |
Я часто пропоную свою допомогу іншим (батькам, вчителям, дітям) |
а |
а |
□ |
|
21 |
Я думаю, перш ніж щось зробити |
D |
□ |
а |
|
22 |
Я беру чужі речі з дому, зі школи, з інших місць |
D |
а |
□ |
|
23. |
Мої взаємини з дорослими є кращими, ніж з дітьми |
а |
а |
□ |
|
24 |
У мене є страхи, я легко лякаюсь |
а |
а |
□ |
|
25. |
Я виконую роботу, яку розпочав. У мене хороша увага |
а |
□ |
□ |
|
Чи є у Вас ще якісь зауваження або проблеми? | ||||
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
Дайте, будь ласка, відповідь ще на декілька запитань.
• Впродовж останнього місяця чи були у Вас труднощі в одній або декількох зазначених нижче сферах (потрібне підкреслити):
настрій, увага, поведінка, взаємини з іншими людьми?
D ні
так, незначні труднощі
так, певні труднощі
так, значні труднощі
257
Додатки
Я
кщо
Ви відповіли «так», будь ласка, дайте
відповідь назапитання
щодо цих труднощів:
■ Коли ці труднощі з'явились?
менше місяця □ 1-5 місяців
6-12 місяців □ більше року
* Чи засмучують Вас ці труднощі?
зовсім ні П лише трішки
досить сильно П дуже сильно
* Ці труднощі заважають Вам у повсякденному житті у наступних сферах:
|
|
зовсім |
лише |
досить |
дуже |
|
|
ні |
трішки |
сильно |
сильно |
|
ДОМАШНЄ ЖИТТЯ |
П |
D |
D |
а |
|
ДРУЖНІ ВЗАЄМИНИ |
а |
D |
D |
□ |
|
НАВЧАННЯ |
а |
□ |
D |
□ |
|
ДОЗВІЛЛЯ |
а |
□ |
□ |
□ |
• Чи ускладнюють ці труднощі життя оточуючим (батькам, друзям, вчителям)?
□ зовсім ні
D досить сильно
лише трішки
дуже сильно
258
Підпис
Дуже дякуємо за співпрацю!
Додатки
Р
езультати
оцінюються за наступними шкалами:загальні
труднощі,
тривожніапь,агресивність,гіперактивність,аутичні
прояви,
ознаки соціопатії. Бали
підраховуються за допомогою спеціальних
ключів. Кожне твердження може бути
оцінено в 0,
1,
2 бали. Сума
балів за кожною з цих шкал може потрапити
у три
зони - норма,
межовий стан, проблеми:
|
Шкали |
Рецепіент |
Бали | ||
|
Норма |
Межовий стан |
Проблеми | ||
|
Загальні труднощі |
Батьки |
0-13 |
14-16 |
17-40 |
|
Вчитель |
0-11 |
12-15 |
16-40 | |
|
Учень |
0-15 |
16-19 |
20-40 | |
|
Тривожність |
Батьки |
0-3 |
4 |
5-Ю |
|
Вчитель |
0-4 |
5 |
6-Ю | |
|
Учень |
0-5 |
6 |
7-Ю | |
|
Агресивність |
Батьки |
0-2 |
3 |
4-Ю |
|
Вчитель |
0-2 |
3 |
4-Ю | |
|
Учень |
0-3 |
4 |
5-Ю | |
|
Гіперактив-ність |
Батьки |
0-5 |
6 |
7-Ю |
|
Вчитель |
0-5 |
6 |
7-Ю | |
|
Учень |
0-5 |
6 |
7-Ю | |
|
Аутичні прояви |
Батьки |
0-2 |
3 |
4-Ю |
|
Вчитель |
0-3 |
4 |
5-Ю | |
|
Учень |
0-3 |
4-5 |
6-Ю | |
|
Аутичні соціопатії |
Батьки |
10-6 |
5 |
4-0 |
|
Вчитель |
10-6 |
5 |
4-0 | |
|
Учень |
10-6 |
5 |
4-0 | |
259
Додатки