профили аутоантител при диагностике СЗСД

7.Отсутствие АНЦА при узелковом полиартериите позволяет дифференцировать данную форму васкулита от МПА (уровень доказательности А).

Комментарий. Данные классификационных критериев АНЦА-СВ EULAR [111, 112].

Поддержано рекомендациями EULAR по ведению АНЦА-СВ [111] и АРР [4].

8.Повышение уровня цАНЦА/ПР3-АНЦА является фактором риска развития обострений ГВ на фоне ремиссии болезни (уровень доказательности В).

Комментарий. Данные систематического обзора [109], метаанализа [110], классификационных критериев АНЦА-СВ EULAR [111, 112], когортных [119] и описательных исследований [120, 121].

Поддержано рекомендациями АРР [4].

9. Рекомендуемая кратность определения цАНЦА/ПР3-АНЦА и пАНЦА/МПО-АНЦА составляет 1 раз в 3-6 месяцев.

Комментарий. Поддержано заключением экспертного совета МЗ РФ по ревматологии.

Лабораторные маркеры воспаления

СОЭ - высокочувствительный, но неспецифичный и нестабильный маркер системного воспаления. На результаты определения СОЭ влияют возраст, пол, уровень фибриногена, РФ, гипергаммаглобулинемия, анемия и др. факторы.

1. Рекомендуется международный метод определения СОЭ по Вестергрену как наиболее чувствительный при повышении СОЭ (уровень доказательности А). Верхняя граница СОЭ в норме по Вестергрену зависит от возраста и пола, рассчитывается по формуле: для женщин СОЭ (мм/час)=(возраст в годах+10)/2; для мужчин СОЭ (мм/час) = (возраст в годах)/2 (уровень доказательности А).

Комментарий. Данные рекомендаций по рациональному использованию методов определения СОЭ [122], классификационных критериев РА ACR/EULAR 2010 г. [66], описательных исследований [123, 124].

Поддержано рекомендациями АРР [4].

2. Увеличение СОЭ служит лабораторным классификационным критерием РА (уровень доказательности А).

Комментарий. Данные классификационных критериев РА ACR/EULAR 2010 г. [66].

Поддержано рекомендациями АРР [4].

31

C-реактивный белок (СРБ) – классический острофазовый белок плазмы крови, который рассматривается как наиболее чувствительный лабораторный маркер инфекции, воспаления и тканевого повреждения.

1. В зависимости от цели исследования определение концентрации СРБ проводится классическими и высокочувствительными методами.

Классические методы количественного анализа СРБ в сыворотке крови, включая радиальную иммунодиффузию, иммунотурбидиметрию и иммунонефелометрию, предназначены для выявления повышенного уровня СРБ при остром воспалении и тканевом повреждении в пределах диапазона концентраций 5-500 мг/л (уровень доказательности А).

Высокочувствительный анализ СРБ (вчСРБ), основанный на усилении аналитической чувствительности иммунохимических методов (иммуноферментного, иммунотурбидиметрического и иммунонефелометрического) в 10 и более раз с помощью специальных реагентов, позволяет измерять концентрации СРБ ниже 5 мг/л и используется для оценки базального уровня вчСРБ и связанного с ним кардиоваскулярного риска (уровень доказательности А).

Комментарий. Данные наблюдательных исследований [134, 135].

Поддержано рекомендациями АРР [4].

2. В норме у 50% здоровых доноров концентрация СРБ в сыворотке крови составляет 0,8 мг/л, у 90% -3,0 мг/л, у 99% - 10 мг/л. При этом индивидуальная базальная концентрация СРБ достаточно стабильна и не подвержена циркадным изменениям. Нормальный уровень СРБ у взрослых составляет менее 5 мг/л (однако значения, превышающие 3мг/л, могут указывать на высокий риск развития кардиоваскулярной патологии); у новорожденных (до 3 недель) – менее 4,1 мг/л; у детей – менее 2,8 мг/л (уровень доказательности В).

Комментарий. Данные наблюдательных исследований [134].

Поддержано рекомендациями АРР [4].

3. Определение СРБ классическими и высокочувствительными методами является полезным тестом для оценки активности патологического процесса у больных РЗ (в том числе, при подсчете индексов активности DAS 28-СРБ и SDAI) (уровень доказательности А/B/C); мониторирования и контроля эффективности терапии интеркуррентных инфекций при СКВ, ССД, ДМ и др. РЗ с незначительным повышением или нормальным уровнем СРБ (уровень доказательности С); дифференциальной диагностики ряда РЗ (СКВ и РА) (уровень доказательности С).

33

Комментарий. Данные РПКИ [21], когортных [129-131] и описательных исследований

[134, 136].

Поддержано рекомендациями EULAR и АРР [4].

4.СРБ служит лабораторным классификационным критерием РА (уровень

доказательности А).

Комментарий. Данные классификационных критериев РА ACR/EULAR 2010 г. [66].

Поддержано рекомендациями АРР [4].

5.Увеличение базальной концентрации СРБ является предиктором развития рентгенологических изменений, свидетельствующих о тяжелом деструктивном поражении суставов при раннем РА (уровень доказательности С).

Комментарий. Данные описательных исследований. [137].

Поддержано рекомендациями АРР [4].

6.Определение базального уровня вчСРБ имеет важное значение для стратификации больных ревматическими заболеваниями по степени кардиоваскулярного риска. Базальная концентрация вчСРБ менее 1 мг/л соответствует низкому, 1-3 мг/л – среднему, более 3 мг/л – высокому кардиоваскулярному риску. Уровень вчСРБ от 3 до 10 мг/л ассоциируется с субклиническим «low grade» воспалением, а более 10 мг/л – с системным персистирующим «high grade» воспалением (уровень доказательности В).

Комментарий. Данные описательных иследований[138-140]

Поддержано рекомендациями АРР [4].

7.Рекомендуемая кратность определения СРБ составляет 1 раз в 1-3 месяца (уровень доказательности А).

Комментарий. Поддержано рекомендациями EULAR/ACR [66], EULAR по лечению РА [76], экспертного комитета T2T [133].

34

35

Таблица 2 Алгоритм лабораторной диагностики аутоиммунных ревматических заболеваний [5]

Примечания: 1 - первичные (скрининговые) тесты, 2 – подтверждающие тесты, 3 – дополнительные тесты. Добавить подтверждающие тесты для диагностики системной склеродермии (антицентромерные антитела, антитела к РНК-полимеразе I и III, U3РНП, To/Th РНП), полимиозита/дерматомиозита (антитела к аминоацилсинтетазам т-РНК, SRP, Mi-2, PM-Scl, Ku) и антифосфолипидного синдрома (волчаночный антикоагулянт-ВА).

36

37

Список литературы

1.McGonagle D., McDermott M.F. A proposed classification of the immunological diseases. PLoS Med 2006; 3: 1242 –48.

2.Насонов Е.Л.. Александрова Е.Н. Современные технологии и перспективы лабораторной диагностики ревматических заболеваний. Тер арх 2010; 5; 5-9.

3.Guidelines for immunologic laboratory testing in the rheumatic diseases: an introduction. American college of rheumatology ad hoc committee on immunologic testing guidelines. Arthritis Rheum 2002; 47: 429-33.

4.Александрова Е.Н., Новиков А.А. Лабораторная диагностика ревматических заболеваний. Ревматология: Клинические рекомендации. Под ред. акад. РАМН Е.Л.Насонова. 2-е изд. испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010:19-76.

5.Wiik A.S., Gordon T.P., Kavanaugh A.F. et al. IUIS/WHO/AF/CDC Committee for the Standardization of Autoantibodies in Rheumatic and Related Diseases. Cutting edge diagnostics in rheumatology: the role of patients, clinicians, and laboratory scientists in optimizing the use of autoimmune serology. Arthritis Rheum 2004; 51: 291-98.

6.Wiik A, Cervera R, Haass M European attempts to set guidelines for improving diagnostics of autoimmune rheumatic disorders. Lupus. 2006;15(7):391-6;

7.Shoenfeld Y, Cervera R, Haass M EASI - The European Autoimmunity Standardisation Initiative: a new initiative that can contribute to agreed diagnostic models of diagnosing autoimmune disorders throughout Europe. Ann N Y Acad Sci. 2007 Aug;1109:138-44

8.Sack U, Conrad K, Csernok E, Standardization of autoimmune diagnostics in Germany: activities of the German group in the European Autoimmune Standardization Initiative. Ann N Y Acad Sci. 2007 Aug;1109:31-6.

9.Damoiseaux J, Tervaert JW, Derksen R Autoantibody standardization in The Netherlands. Ann N Y Acad Sci. 2009 Sep;1173:10-4;

10.Bonaguri C, Melegari A, Ballabio A, Parmeggiani M, Russo A, Battistelli L, Aloe R, Trenti T, Lippi GItalian multicentre study for application of a diagnostic algorithm in autoantibody testing for autoimmune rheumatic disease: conclusive results. Autoimmun Rev. 2011 Nov;11(1):1-5

11.Solomon D.H., Kavanaugh A.J., Schur P.H. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Immunologic Testing Guidelines. Evidence-based guidelines for the use of immunologic tests: antinuclear antibody testing. Arthr Rheum 2002; 47: 434-44.

12.Kavanaugh A.F., Solomon D.H. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Immunologic Testing Guidelines. Guidelines for immunologic laboratory testing in the rheumatic diseases: anti-DNA antibody tests. Arthr Rheum 2002; 47: 546-55.

38

13.Reveille J.D., Solomon D.H.; American College of Rheumatology Ad Hoc Committee of Immunologic Testing Guidelines. Evidence-based guidelines for the use of immunologic tests: anticentromere, Scl-70, and nucleolar antibodies. Arthr Rheum 2003; 49: 399-412.

14.Bertsias G., Ioannidis J.P., Boletis J. et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics. Ann Rheum Dis 2008;67:195-205.

15.Lakos G, Favaloro EJ, Harris EN et al.International consensus guidelines on anticardiolipin and anti-β2-glycoprotein I testing: report from the 13th International Congress on Antiphospholipid Antibodies. Arthritis Rheum. 2012 Jan;64(1):1-10. doi: 10.1002/art.33349

16.Shoenfeld Y., Gershwin M.E., Meroni P.L. Autoantibodies. 2nd ed. Oxford, Elsevier B.V.; 2007.

17.Насонов Е.Л.. Александрова Е.Н. Современные технологии и перспективы лабораторной диагностики ревматических заболеваний. Тер арх 2010; 5; 5-9.

18.Александрова Е.Н., Новиков А.А., Насонов Е.Л. Современные стандарты лабораторной диагностики ревматических заболеваний. Москва, 2012.

19.Dayer E., Dayer J.M., Roux-Lombard P. Primer: the practical use of biological markers of rheumatic and systemic inflammatory diseases. Nat Clin Pract Rheumatol 2007; 3: 12 – 20.

20.Costenbader K.H., Chibnik L.B., Schur P.H. Discordance between erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein measurements: clinical significance. Clin Exp Rheum 2007; 25: 746-9.

21.Crowson CS, Rahman MU, Matteson EL.Which measure of inflammation to use? A comparison of erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein measurements from randomized clinical trials of golimumab in rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2009 Aug;36(8):1606-10

22.Illei G.G., Tackey E., Lapteva L., Lipsky P.E. Biomarkers in systemic lupus erythematosus. I. General overview of biomarkers and their applicability. Arthritis Rheum., 2004, 50, 17091720.

23.МeaseP.J.The potential roles for novel biomarkers in rheumatoid arthritis assessment. Clin Exp Rheumatol. 2011 May-Jun;29(3):567-74

24.Meroni P.L., Schur P.H. ANA screening: an old test with new recommendations. Ann Rheum Dis 2010; 69: 1420-2.

25.Isenberg D.A., Ehrenstein M.R., Longhurst C. et al., The origin, sequence, structure, and consequences of developing anti-DNA antibodies. A human perspective. Arthr Rheum 1994; 37: 169-80.

39

26.Williams W.M., Isenberg D.A. A cross-sectional study of anti-DNA antibodies in the serum and IgG and IgM fraction of healthy individuals, patients with systemic lupus erythematosus and their relatives. Lupus 1996; 5: 576-86.

27.Tan E.M., Cohen A.S., Fries J.F. et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthr Rheum 1982; 25: 1271-77.

28.Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1997 Sep;40(9):1725.

29.Mongey A.B., Donovan-Brand R., Thomas T.J. et al. Serologic evaluation of patients receiving procainamide. Arthr Rheum 1992; 35: 219-23.

30.Hess E.V., Mongey A.B. Drug-related lupus. Bull Rheum Dis 1991; 40 (4):1-8.

31.Cohen MG, Pollard KM, Webb J. Antibodies to histones in systemic lupus erythematosus: prevalence, specificity, and relationship to clinical and laboratory features. Ann Rheum Dis 1992; 51: 61-6.

32.Karsh J., Halbert S.P., Anken M. et al. Anti-DNA, anti-deoxyribonucleoprotein and rheumatoid factor measured by ELISA in patients with systemic lupus erythematosus, Sjogren's syndrome and rheumatoid arthritis. Int Arch Allergy Appl Immunol 1982; 68: 60-9.

33.Schlumberger W., Daehnrich C., Frahm S. et al. Diagnostic relevance of autoantibodies against nucleosomes. Autoimmune Rev 2002; 1: 32.

34.Burlingame R.W., Boey M.L., Starkebaum G., Rubin R.L. The central role of chromatin in autoimmune responses to histones and DNA in systemic lupus erythematosus. J Clin Invest 1994; 94: 184-92.

35.Chabre H., Amoura Z., Piette J.C. et al. Presence of nucleosome-restricted antibodies in patients with systemic lupus erythematosus. Arthr Rheum 1995; 38: 1485-91.

36.Burlingame R.W., Rubin R.L. Drug-induced anti-histone autoantibodies display two patterns of reactivity with substructures of chromatin. J Clin Invest 1991; 88; 680-90.

37.Rubin R.L. Autoantibody specificity in drug-induced lupus and neutrophil-mediated metabolism of lupus-inducing drugs. Clin Biochem 1992; 25: 223-34.

38.Cervera R., Vinas O., Ramos-Casals M. et al. Antichromatin antibodies in systemic lupus erythematosus: a useful marker for lupus nephropathy. Arthr Rheum 2001; 44 (Suppl.): 247.

39.Czaja A.J., Shums Z., Binder W.L. et al. Frequency and significance of antibodies to chromatin in autoimmune hepatitis. Dig Dis Sci 2003; 48: 1658-64.

40.Kavanaugh A., Tomar R., Reveille J. et al., Guidelines for clinical use of the antinuclear antibody test and tests for specific autoantibodies to nuclear antigens. American College of Pathologists. Arch Pathol Lab Med 2000; 124: 71-81.

40