aids_today_and_around

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

Медицинские последствия

К медицинским последствиям относятся повышенный риск заражения ВИЧ инфекцией и вирусных гепатитов, возбудители которых передаются

скровью. Это обусловлено рядом факторов, а именно:

—использование общего инъекционного инструментария;

—повторное использование инъекционного инструментария;

—применение общего раствора наркотиков;

—сексуальные контакты с другими потребителями инъекционных нар котиков;

—сексуальная активность с применением практик высокого риска ин фицирования.

Женщины, употребляющие наркотики внутривенно, подвержены бо лее высокому риску инфицирования ВИЧ и вирусным гепатитом, что обу словлено рядом факторов:

—использование инъекционного инструментария своего партнера;

—применение сексуальных практик с высоким риском инфицирова

ния;

—неиспользование презервативов;

—частое вовлечение в секс индустрию.

Для ВИЧ инфицированных потребителей инъекционных наркотиков характерно наличие повышенной частоты сочетанной психической, инфек ционной и соматической патологии. Это существенно осложняет процесс оказания им медицинской помощи. От специалистов, работающих с по добными пациентами, требуется большая эрудиция и широкое клиничес кое мышление, при этом важно учитывать возможные лекарственные вза имодействия.

Возникает дилемма: какой специалист в первую очередь будет отвечать за больного с ВИЧ инфекцией и наркозависимостью?

Психиатр нарколог видит проблему под своим углом зрения и сущест венно не может повлиять на формирование приверженности к диспансер ному наблюдению и, далее, к высокоактивной антиретровирусной терапии. Из за отсутствия приверженности больного к терапии врач инфекционист недостаточно успешен в лечении основного заболевания или заболеваний на фоне низкого иммунитета. В стационарах отсутствуют соответствующие условия для комплексной терапии, поскольку в инфекционном отделении

49

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

невозможно создать режим наркологической клиники, а в наркологическом стационаре невозможно осуществлять весь комплекс лечения инфекций.

Все это может спровоцировать вынужденное прекращение лечения ВИЧ инфекции и преждевременную выписку больного из стационара за нарушение режима. Возможен рост числа осложнений, связанных с про грессированием ВИЧ инфекции, а также повышение риска развития ре зистентности вируса к проводимой ВААРТ. Кроме того, существует веро ятность потери пациента на путях лечебного маршрута между инфекцион ными, наркологическими стационарами и амбулаториями, центрами нар кологической профилактики, частными лечебницами, местами заключе ний и др.

Среди медицинских последствий злоупотребления наркотиками следу ет отметить более высокий уровень преждевременной смерти в сравнении с показателями популяции в целом. У мужчин смертность превышена бо лее чем в 5 раз, а среди женщин — в 11 раз. Наиболее частые причины преждевременной смерти:

—несчастные случаи;

—отравления в результате передозировки;

—насилие;

—травмы;

—различные соматические и инфекционные болезни.

Особое внимание следует уделить высокому суицидальному риску у по требителей инъекционных наркотиков, который повышен по сравнению со здоровыми лицами до 20 раз. Они наносят себе тяжелые повреждения (обычно порезы) с демонстративной целью или для снятия напряжения на высоте аффекта (в этих случаях при виде крови больные, как правило, ус покаиваются).

Правовые последствия

Высокая криминогенность и нахождение в пенитенциарных учреждени ях являются неотъемлемой составляющей жизни наркозависимого. Около 75% ПИН имеют конфликты с законом, что обусловлено следующим:

—потребность в деньгах для покупки психоактивных веществ (ПАВ);

—вынужденная связь с торговцами ПАВ (что само по себе является противоправным действием);

—изменения личности с характерным морально этическим снижением. Существует взаимосвязь между внутривенным употреблением ПАВ

ипреступным поведением. В состоянии наркотического опьянения чаще

50

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

совершаются противоправные действия, в результате чего ПИН оказыва ются в местах заключения. Содержание ПИН в местах лишения свободы сопряжено с рядом дополнительных проблем, а именно:

—опасные методы введения наркотиков («один шприц на всех»), со провождающиеся риском заражения, передачи ВИЧ и вирусных гепатитов

идругих инфекций;

—туберкулез (особенно полирезистентный);

—высокий риск передачи ВИЧ и других инфекций, передающихся поло вым путем, при незащищенных половых контактах между заключенными;

—повышенный риск передозировки наркотика после выхода из мест заключения;

—физическое и сексуальное насилие;

—депрессия и тревожные расстройства;

—высокий риск самоубийств;

—позднее начало ВААРТ или ее отсутствие;

—повышение риска формирования резистентных штаммов ВИЧ вследствие задержки приема лечебных препаратов.

Вспышки ВИЧ инфекции в тюрьмах, отмеченные в ряде стран, явля ются источником или дополнительным фактором для более широкого рас пространения эпидемии ВИЧ инфекции. Доля ВИЧ инфицированных возрастает из года в год и для некоторых учреждений составляет более по ловины от общего числа заключенных.

Исследования, выполненные сотрудниками СПб Центра по профилак тике и борьбе со СПИД, показали, что среди ВИЧ инфицированных за ключенных женщин и мужчин практически все являются или являлись наркопотребителями, многие из них находились в вынужденной ремиссии. После освобождения они вновь начинали активный прием ПАВ, чаще все го уклонялись от наблюдения за течением ВИЧ инфекции. Только один из пяти больных с ВИЧ инфекцией обращался в ближайшие месяцы в Центр за помощью или советом. Чаще всего в силу социальных, бытовых и иных проблем ПИН появляются в поле зрения и контакта с медико социальной службой при появлении осложнений ВИЧ, т. е. в поздних стадиях.

Социальные последствия

Употребление наркотиков сопровождается изменениями социальных условий жизни человека. Показатель занятости среди ПИН значительно ниже, в сравнении с данными всего населения. На фоне наркотизации страдает способность к регулярной и продуктивной деятельности, снижа

51

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

ется производительность труда, учащаются прогулы, что, в конечном сче те, приводит к увольнению.

Однако в большинстве случаев потребители наркотиков не работают и находятся на иждивении у родственников. Деньги, необходимые на при обретение наркотиков, добываются в результате криминальной деятельно сти. Это более характерно для ПИН с высокой толерантностью и много кратными приемами наркотика.

Частым следствием употребления наркотиков среди ПИН является ис кажение семейных отношений. ПИН значительно реже вступают в брак, чем здоровые лица того же возраста; их семьи быстро распадаются, если второй супруг не является наркозависимым. Число состоящих в браке среди ПИН в 1,6 раз меньше, чем в населении, а разведенных — в 2,8 раза боль ше. В конфликтных ситуациях один из родителей, не принимающий ПАВ, должен либо поддерживать и защищать ребенка, провоцируя к насилию зло употребляющего наркотическими веществами родителя, либо отказаться от защиты ребенка для временного улучшения отношений с партнером.

Нередко ПИН образуют «семью» наркозависимых, целью которой яв ляются наркотизация в наиболее безопасных условиях и облегчение добы чи ПАВ. «Семья» имеет свой «дом», которым могут быть и пустая кварти ра, и подвал, и чердак, и какое либо изолированное строение. У такой «се мьи» свои пути и способы добывания денег и наркотиков. В «семье» воз можны физическое и сексуальное насилие в отношении ребенка.

Таким образом, употребление ПАВ, в том числе и инъекционное, сопро вождается рядом последствий медицинского правового и социального хара ктера, в результате которых среди населения в отношении ПИН формирует ся реакция отторжения. Наркозависимый человек оказывается в вынужден ной изоляции и может функционировать только в той среде, в которой доми нирует культура потребления наркотиков. В результате формируется особая изолированная субкультура ПИН со своим специфическим образом жизни, системой ценностей, языком, атрибутами, стереотипами, установками, по нятиями, мифами. Данная субкультура, привлекая к себе новых потребите лей инъекционных наркотиков, выступает как мощный фактор приобщения к наркотику. Специалист, работающий с ПИН, обязан не только понимать всю сложность взаимоотношений между больным и разными уровнями его социального окружения, но должен также выступать в качестве посредника между наркозависимым и обществом, что в конечном счете отразится на развитии эпидемии ВИЧ инфекции и на уровне наркозависимости в РФ.

52

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

Положение потребителей наркотиков в обществе. Стигматизация

Стигматизация — негативная ассоциация человека с чем либо позор ным, непрестижным, отталкивающим, навешивание социальных ярлыков людям, живущим с ВИЧ, распространена во всем мире и имеет различные проявления.

В России, как и во многих других странах, до сих пор сохраняются вы сокие нормы общественной стигматизации в отношении людей, живущих с ВИЧ. Средства массовой информации обсуждают тему эпидемии с мора лизаторских позиций, рассматривая ВИЧ как «поведенческую болезнь» или «болезнь греха». Многие СМИ позволяют некорректные, а иногда и откровенно дезинформирующие высказывания при обсуждении проб лем, связанных с ВИЧ.

Отсутствие адекватной информации провоцирует развитие стигматизации по отношению к потребителям наркотиков, живущим с ВИЧ.

Среди населения ВИЧ инфекция прочно ассоциируется с определен ным типом поведения (гомосексуальностью, употреблением наркотиков, беспорядочными сексуальными контактами), которое само по себе уже стигматизировано. В то же время в отношении ВИЧ инфицированных ПИН существует двойная стигматизация, обусловленная, с одной сторо ны, инфекционным диагнозом, а с другой — наркозависимостью. Допол нительное напряжение в обществе вызывают социальные, медицинские, правовые последствия употребления наркотиков.

Особое внимание следует уделить ситуации, в которой оказываются наркозависимые ВИЧ инфицированные беременные. Во время беремен ности наркологическая помощь этим женщинам практически не предоста вляется: на реабилитацию их не берут, детоксикация для них опасна угро зой выкидыша, а заместительная терапия, которая во всех развитых стра нах предоставляется при ведении зависимых от опиатов беременных, в России не используется и законодательно запрещена. Постановка на наркологический учет может обернуться для женщины лишением роди тельских прав. Со стороны медицинского персонала в родильных домах наркозависимые женщины подвергаются порицанию.

Врезультате такого отношения как со стороны общества в целом, так

исо стороны врачебного персонала в частности, у ВИЧ позитивных

53

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

людей, в том числе и у ПИН, формируется чувство страха и неправильные поведенческие установки и практики:

—нежелания тестироваться на ВИЧ и знать свой ВИЧ статус;

—сокрытие ВИЧ статуса;

—самостоятельное принятие решения о прекращении ВААРТ, что мо жет повлечь возникновение лекарственной резистентности;

—отказ ВИЧ инфицированных беременных от терапии и, вследствие этого, дальнейшее инфицирование плода;

—нежелание матерей лечить себя и своих ВИЧ позитивных детей;

—нежелание ПИН обращаться за получением наркологического ле чения (страх последствий наркологического учета);

—избегание программ снижения вреда из за возможного преследова ния со стороны милиции.

Таким образом, помимо внутренних психологических причин стигматиза ция ВИЧ позитивных людей нарушает их гражданские и социальные права, препятствует доступу к лечению и профилактике, негативно влияет на каче ство жизни. В результате стигматизации выстраиваются барьеры для борьбы

сэпидемией ВИЧ инфекции в целом, когда сокрытие ВИЧ статуса является для человека более «безопасной» формой поведения, поскольку позволяет избежать «навешивания ярлыков». В то же время необходимо понимать, что ПИН, живущие с ВИЧ, больше подвержены общественному порицанию, и закономерным ответом на недружественное отношение со стороны окружа ющих становится вышеперечисленные поведенческие практики. Деятель ность медицинских специалистов, построенная на доверительном отношении

спациентами, является необходимым компонентом и залогом успешности проводимых лечебных и профилактических мероприятий для этих людей.

** *

Ключевым моментом в борьбе со стигматизацией является наличие доступной информации о проблемах ВИЧ инфекции и наркозависимости,

атакже уровень осведомленности о данной проблематике.

Медико#социальная помощь потребителям инъекционных наркотиков с ВИЧ

Употребление психоактивных веществ, в том числе инъекционное, со провождается риском развития психической, а затем и физической зависи мости, т. е. ведет к развитию наркологического заболевания.

54

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

Для ВИЧ инфицированных ПИН характерно наличие повышенной ча стоты сочетанной психической, инфекционной и соматической патологии. Внутривенное употребление наркотиков сопровождается повышенным риском заражения ВИЧ инфекцией и вирусных гепатитов, возбудители которых передаются с кровью. Крайне актуальна для ПИН проблема ту беркулеза — оппортунистического заболевания, сопутствующего ВИЧ инфекции. Кроме того, у 72% больных с наркоманией встречается по крайней мере еще одно сопутствующее психическое расстройство.

Таким образом, ВИЧ инфицированные ПИН нуждаются в постоянном обследовании и лечении:

—ВИЧ инфекции;

—вирусных гепатитов;

—туберкулеза;

—наркологических заболеваний;

—психических заболеваний;

—общих заболеваний.

В то же время такие больные редко обращаются к медицинским специ алистам, что нередко обусловлено негативным отношением со стороны медицинского персонала. Частой причиной, затрудняющей доступ к лече нию, является отсутствие необходимых документов для получения лечеб ных услуг: паспорта и медицинского полиса, что в конечном счете приво дит к утяжелению психического и физического состояния, способствует развитию многочисленных осложнений, включая вирусные гепатиты В, С, ВИЧ инфекцию, туберкулез. Особенно это актуально для людей, недавно освободившихся из мест лишения свободы, не имеющих постоянного мес та жительства или регистрации по месту жительства. Чтобы получить ле чение, им сначала необходима помощь социальных работников для восста новления документов или, при отсутствии регистрации, получения напра вления на лечение из местного комитета здравоохранения.

ПИН также нуждаются в соответствующих навыках здорового образа жизни, ограничивающих распространение ВИЧ инфекции, вирусных ге патитов и заболеваний, передающихся половым путем.

Для ВИЧ инфицированных ПИН необходима помощь в решении ряда социальных вопросов, таких как:

—оформление инвалидности;

—оформление и восстановление документов;

—получение социальной помощи;

55

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

— предоставление временного проживания для лиц БОМЖ.

В процессе социальной адаптации следует учитывать значительную по требность ВИЧ инфицированных ПИН в трудоустройстве. Помимо огра ниченного числа вакансий на рынке труда, ПИН сталкиваются с маскиро ванной дискриминацией со стороны работодателей. Большинство потре бителей инъекционных наркотиков не способны и не готовы к активному самостоятельному поиску работы.

Следует отметить, что даже при наличии официального места прожива ния потребители инъекционных наркотиков часто испытывают проблемы с жильем. Особенно это актуально при отсутствии у больного близких и родственников.

** *

Эффективная социализация и реинтеграция наркозависимого в об щество возможна только при наличии квалифицированной медицинской помощи и при участии в решении проблем, наряду с медицинским персо налом, специалиста по социальной работе.

РАБОТА С ВИЧ#ИНФИЦИРОВАННЫМИ ЛЮДЬМИ С ОГРАНИЧЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ И ИНВАЛИДАМИ

«Паллиативная помощь направлена на улучшение качества жизни па циентов и их близких, столкнувшихся с тяготами опасного для жизни забо левания. При хроническом смертельном заболевании оказание помощи и предоставление специфического лечения не должны представлять собой два отдельных подхода, а составлять единое целое» (Лечение и помощь при ВИЧ/СПИДе. Клинические протоколы для Европейского региона ВОЗ, 2007).

Инвалидом является лицо, имеющее нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, пос ледствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедея тельности и вызывающее необходимость его социальной защиты.

Государственную политику в области социальной защиты инвалидов в России регламентирует Основной закон Российской Федерации № 181 ФЗ, определяющий понятие «инвалид» и утверждающий группы инвалид ности (принят 24.11.1995 г.).

В настоящее время все больше внимания уделяется вопросу взаимо связи между инвалидностью и ВИЧ/СПИДом. Во первых, течение данно

56

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

го заболевания все чаще приводит к временной или постоянной нетрудо способности. Во вторых, программы профилактики ВИЧ инфекции, лече ния инфицированных и оказания им помощи и поддержки, как правило, не учитывают особые потребности инвалидов.

В нашей стране лица с ограниченными возможностями недостаточно информированы по вопросам ВИЧ/СПИДа, так как в обществе считает ся, что данная группа населения не вступает в половые отношения или имеет низкий риск заражения гемоконтактным путем (через употребление внутривенных наркотиков). На самом деле граждане, имеющие статус ин валидов, не реже, чем в общей популяции практикуют поведение риско ванное в отношении заражения ВИЧ. Особой опасности подвергаются ли ца, страдающие умственной отсталостью, и пациенты специальных лечеб ных и педагогических учреждений. Дети инвалиды недостаточно информи рованы по вопросам полового и репродуктивного здоровья.

Число ВИЧ инфицированных, имеющих статус инвалидов, с каждым годом возрастает.

Само по себе наличие ВИЧ инфекции не является основанием для присвоения группы инвалидности.

Присвоение группы инвалидности зависит от тяжести клинических проявлений заболевания, повлекших за собой ту или иную степень утраты трудоспособности, и определяется действующим законодательством РФ, общим для всех граждан, независимо от их ВИЧ статуса. Причинами ин валидности у ВИЧ позитивных пациентов наиболее часто являются 4В стадия ВИЧ инфекции в фазе прогрессирования на фоне ВААРТ (или без ВААРТ), декомпенсированная цирротическая стадия хронического вирус ного гепатита или хронического алкогольного гепатита, а также туберку лез различных локализаций.

Госпитальная и паллиативная помощь

В последние годы обострилась проблема лечения людей с ВИЧ/СПИ Дом, а также предоставления им паллиативной и психосоциальной помо щи. Возникла необходимость совершенствования систем оказания специ ализированной медицинской помощи людям, живущим с ВИЧ/СПИДом, обучения медиков и психологов новым методам лечения, ухода и поддерж ки больных с ВИЧ инфекцией.

57

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

Уверенность пациента в том, что при развитии тяжелых пос ледствий болезни ему будет оказана всеобъемлющая помощь на любом этапе лечения (в стационаре, хосписе, дома), способст вует формированию доверия человека, живущего с ВИЧ инфек цией.

Доверие к системе здравоохранения уже на этапе первых обра щений за медицинской помощью способствует повышению при верженности к терапии.

Впоследнее время значительно увеличилось количество осложненных форм ВИЧ инфекции с полиорганной патологией у социально дезадапти рованных пациентов, которым требуется стационарное лечение в отделе нии паллиативной медицины.

Отделение паллиативной помощи на базе СПб Центра по профилакти ке и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями функциониру ет с 2002 года. Через стационар Центра за 20 лет прошло более 30 тыс. че ловек с ВИЧ инфекцией.

Принципы работы отделения: мультидисциплинарный подход, возмож ность длительного пребывания, доступность и бесплатность медицинской помощи. В основе работы отделения — активная и всеобъемлющая по мощь неизлечимому больному с целью уменьшения его страданий и дости жения лучшего качества жизни.

Вотделение госпитализируются крайне тяжелые, социально дезадапти рованные пациенты в стадии СПИДа, нередко с осложненными оппортуни стическими инфекциями, с психологическими дефектами, приводящими

кневозможности пребывания в семье, больные в терминальной стадии.

Встационаре есть отделение медико психологической и социальной по мощи, куда вошли врач психиатр нарколог, врач психотерапевт, медицин ский психолог, специалист по социальной работе. Создана комната психоло гической разгрузки, где проводятся беседы врачей и пациентов, консультиро вание больных и их родственников по вопросам антиретровирусной терапии.

За период работы отделения нуждающимся пациентам оказывалась со циальная поддержка и помощь: восстановление документов, оформление пенсии и др.

Для пациентов, которые нуждались в постоянном наблюдении нарко лога, психолога, функционировали палаты детоксикации.

58