Эфферентная терапия инфекционных заболеваний

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Эфферентная терапия (от латинского efferens — выводить) направлена на выведение из организма токсических и балластных веществ, метаболитов и осуществляется главным образом с помощью медико-технических систем.

Эндогенная интоксикация, свойственная большинству инфекционных заболеваний, является основной точкой приложения эфферентных методов. Влияние эфферентной терапии на патологические процессы не исчерпывается прямой детоксикацией. При некоторых состояниях целью применения эфферентных методов лечения является необходимость коррекции иммунологических нарушений (путем выведения избытка циркулирующих иммунных комплексов, иммунокомпетентных клеток, аутоантител). Практическое значение имеет также возможность направленной коррекции белкового и водно-электролитного состава крови.

Эфферентную терапию следует с полным основанием относить к этиопатогенетическим методам лечения, поскольку возможно связывание и удаление не только микробных токсинов, но и самих бактерий и вирусов. Вместе с тем такая терапия эффективна только в комплексе с обычным этиотропным и поддерживающим лечением соответственно нозологической форме заболевания.

Эфферентная терапия реализуется инвазивными (экстракорпоральная гемокоррекция и фотомодификация крови) и неинвазивными (энтеросорбция) методами.

ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЭФФЕРЕНТНОЙ ТЕРАПИИ

К экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГ) относятся трансфузиологические операции направленного количественного и качественного изменения клеточного, белкового, водно-электролитного, ферментного, газового состава крови во внеорганизменном перфузионном контуре кровообращения.

Эти изменения на сегодняшний день реализуются с помощью мембранной, сорбционной, центрифужной, электромагнитной и преципитационной технологий обработки крови. Предтечей современной ЭГ является операция заменного переливания крови, заключающаяся в эксфузии 300–500 мл крови с последующим замещением адекватным объемом донорской свежезаготовленной крови. Циклы гемоэксфузии и гемотрансфузии повторяются до достижения объема выведения 5—7 л крови. К достоинствам операции заменного переливания крови относят возможность проведения ее без специальной аппаратуры в условиях любого стационара. Существенными недостатками считаются слабый детоксикационный эффект, трудности заготовки больших количеств одногруппной крови и трансфузиологические осложнения, в связи с чем этот метод ЭГ в настоящее время практически не применяется.

Гемодиализ — метод детоксикации, основанный на принципе диффузионного и фильтрационного переноса через полупроницаемую мембрану низкомолекулярных токсических субстанций, электролитов и внутрисосудистой жидкости из циркулирующей экстракорпорально крови в диализирующий раствор. В настоящее время под аппаратом для гемодиализа (как и для других экстракорпоральных операций) понимают монитор, систему магистралей и массообменное устройство — диализатор, который и определяет качественные характеристики гемодиализа.

Основные синдромальные показания к применению гемодиализа:

• острая почечная несостоятельность любого генеза, изотоническая гипергидратация при заболеваниях сердца, печени, почек, неправильного плазмозамещения при неэффективности интракорпоральной дегидратации;

• гиперкалиемия вследствие недостаточности функции почек, надпочечников, избыточного применения антагонистов альдостерона или калийсодержащих растворов при неэффективности традиционной терапии;

• азотемия продукционного и (или) ретенционного генеза на фоне недостаточности функции почек.

Следует подчеркнуть, что бикарбонатный гемодиализ лучше переносится больными и предпочтительнее ацетатного гемодиализа, особенно при необходимости коррекции ацидоза у больных с ОПН.

Гемофильтрация и ультрафильтрация. Гемофильтрация и ультрафильтрация — методы детоксикации, основанные на принципе фильтрационного переноса жидкости и некоторых токсических субстанций через полупроницаемую мембрану из циркулирующей экстракорпорально крови за счет градиента давления. При этом, если в качестве массообменных устройств применяют диализаторы, мембрана которых имеет коэффициент фильтрации 2,5–70 мл/мин, операция носит название “изолированная ультрафильтрация” или “сухой диализ”; в случае использования гемофильтров, мембрана которых имеет коэффициент фильтрации 90–140 мл/мин, операция называется “гемофильтрация”. Соответственно, если при ультрафильтрации из крови выводятся ионы и низкомолекулярные вещества, при гемофильтрации выводятся вещества низкой и частично средней молекулярной массы, а объем выводимой жидкости таков (до 5–7 л/ч), что требует адекватного инфузионного замещения специальными растворами типа гемофильтразола фирмы “Фрезениус” или приготовляемыми из стандартных солевых концентратов в специальных мониторах для гемодиализа и гемофильтрации типа “АК-200 ультра” производства фирмы “Гамбро”. В соответствии с основными направлениями применения гемофильтрации (как метода, альтернативного гемодиализу у больных с хронической почечной недостаточностью и как метода “продолжительной спонтанной гемофильтрации” при сердечно-сосудистой недостаточности и почечной несостоятельности) разработаны и выпускаются гемофильтры двух категорий, отличающиеся площадью поверхности мембраны, рекомендуемым объемным кровотоком и, соответственно, объемом фильтрации. Для гемофильтров используют мембраны в виде полых волокон из полисульфона и полиамида.

Мониторы для проведения аппаратной гемофильтрации снабжены балансировочным устройством, позволяющим вводить количество жидкости, адекватное выведенному из крови. В качестве замещающей среды применяют полиионные сбалансированные растворы. Спонтанная гемофильтрация обеспечивает выведение 500–600 мл жидкости в час, для ее проведения в артериовенозном варианте не требуется специальной аппаратуры.

Показания для применения изолированной ультрафильтрации — отечный синдром и гипергидратация вследствие заболеваний сердца, почек, неправильного плазмозамещения при неэффективной традиционной терапии.

Показания для применения гемофильтрации:

• острая почечная несостоятельность любого генеза;

• острые отравления спиртами, техническими жидкостями;

• изотоническая гипергидратация при заболеваниях сердца, печени, почек, неправильного плазмозамещения при неэффективности медикаментозной дегидратации;

• эндотоксикоз хирургического и терапевтического генеза при недостаточности функции печени, почек и (или) неэффективности интракорпоральных методов детоксикации;

• полиорганная недостаточность при инфекционных заболеваниях.

Гемосорбция (гемокарбоперфузия) — метод детоксикации, основанный на выведении из крови больного токсических субстанций путем перфузии через адсорбенты в экстракорпоральном контуре. Для сорбции наиболее часто применяются активированные угли и ионнообменные смолы. Сорбционные характеристики этих веществ по отношению к основным токсическим субстанциям представлены в табл. 17.

Основные показания для проведения гемосорбции — тяжелые генерализованные формы инфекционных заболеваний; тяжелые эндотоксикозы хирургического и терапевтического генеза.

Лимфосорбция — метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на дренировании грудного лимфатического протока, эксфузии и фракционной сорбции лимфы с последующим ее введением в сосудистое русло. Удаление значительного количества лимфы для достижения детоксикационного эффекта оказалось нередко неблагоприятным для больного в силу невозможности полной компенсации составных частей удаляемой лимфы и клеток, что нарушало белковый и иммунный гомеостаз таких больных. В 1974 году Ю. M. Лопухин и соавт. и Р. Т. Панченков и соавт. впервые одновременно опубликовали результаты разработки и применения в клинике метода лимфосорбции.

В основе активной детоксикации за счет дренажа грудного лимфатического протока и лимфосорбции лежит удаление маркеров начальной токсинемии и факторов вторичной токсической агрессии, которые попадают в лимфу грудного лимфатического протока из очагов и должны дренироваться этой системой.

Основными показаниями к лимфосорбции считаются:

• острые деструктивные процессы в брюшной полости с эндогенной интоксикацией в стадии аутоагрессии и гомеостатической несостоятельности тяжелый деструктивный панкреатит, разлитой гнойный перитонит;

• печеночная недостаточность и несостоятельность с выраженным цитолизом гепатоцитов или значительным холестазом;

• сепсис с очагом в брюшной, плевральной полостях.

Ликворосорбция — это операция внеорганизменной фракционной или непрерывной обработки ликвора с применением активных гемосорбентов. Возможные показания к ликворосорбции — менингоэнцефалиты с замедленной спонтанной санацией ликвора (с высокой мутностью ликвора, протеинорахией и гипогликорахией).

Плазмаферез, плазмосорбция, цитаферез. Плазмаферез — метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на замене плазмы больного электролитными растворами, препаратами крови и (или) кровезаменителями. Плазмаферез в объеме, превышающем 50% объем циркулирующей плазмы, носит название плазмообмена.

Первый в мире плазмаферез был выполнен в 1913 году в России профессорами Военно-медицинской академии В.А. Юревичем и Н.К. Розенбергом. Термин “плазмаферез” (apheresis — удаление) предложен Abel еt. аl. в 1914 году для обозначения избирательного удаления плазмы из организма. Впервые в клинике плазмаферез был применен Waldensrom в 1944 г. Широкое распространение метод получил с 70-х гг. благодаря разработке фракционаторов крови и мембранных плазмофильтров.

Плазмаферез в силу больших возможностей варьирования методик его проведения (скорость, объем перфузии, объем и качество плазмозамещения, трансфузионная и медикаментозная программа) может иметь детоксикационную, иммунокорригирующую и реокорригирующую направленность. В связи с этим основными показаниями к проведению плазмафереза являются:

• тяжелые декомпенсированные стадии эндотоксикоза различного генеза (после ранений, травм, термических поражений, отравлений, радиационных поражений и др.);

• тяжелые генерализованные формы инфекционных заболеваний;

• хронические аутоиммунные заболевания (бронхиальная астма, системные заболевания соединительной ткани, гематологические заболевания и др.);

• хронический эндотоксикоз при заболеваниях печени, почек, легких;

• тотальный гемолиз и миолиз при отравлениях гемолитическими ядами, синдроме сдавления и др.

Таблица 17

Оптимальный выбор адсорбентов для выведения веществ

из биологических жидкостей (по Н. А. Белякову, 1991)

Вещества	Размер молекул, нм молекул, им	Соотношение Vmi/Vme/Vma	Гемосорбент
Спирты, мочевина, мочевая кислота, бензол, дихлорэтан, тетрахлорид углерода, креатинин, мединал, карбофос, хлорофос, барбитураты	Малые молекулы 0.3 < Оэф < 0,6	5:3:2	СКН-М, СУГС, СКТ-6А-ВЧ ФАС, АУВ, ИГИ, ВНИИТУ-1
Билирубин, олигопептиды, кинины, некоторые витамины, инулин, гидролитические ферменты	Средние молекулы 0,6 < Оэф < 2,0	2:5:3	СКН-К, АУВ, СКТ-6А-ВЧ, КАУ-2
Крупномолекулярные белки, иммунные комплексы, фосфолипиды, хиломикроны, бактериальные токсины, надмолекулярные структуры	Большие молекулы 2,0 < Оэф	1:5:4	АДБ, АУВ, СКН- ЗК, СКТ-6АМЕ

Примечание. О_эф – эффективный диаметр, V_mi – объем микропор, V_me – объем мезопор, V_ma – объем макропор

Если при плазмаферезе выведенная плазма не замещается компонентами крови или кровезаменителями, а сорбируется и реинфузируется — такая операция носит название “плазмосорбция”. Плазмосорбция может быть неселективной (применение в качестве сорбентов активированных углей), полуселективной (применение ионообменных смол) и селективной (применение иммуносорбентов или аффинных сорбентов). С целью активной детоксикации плазмосорбция редко применяется изолированно, однако она часто дополняет плазмаферез. Такая комбинация (плазмаферез + плазмосорбция) целесообразна при всех вышеизложенных показаниях, связанных с эндотоксикозом.

Цитаферез — метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на выведении определенных клеточных компонентов крови больного и замене их компонентами, препаратами крови и (или) кровезаменителями. Различают следующие варианты цитафереза: эритроцитаферез, тромбоцитаферез, лимфоцитаферез, гранулоцитаферез, стемаферез (выведение стволовых клеток крови). Как правило, цитаферез дополняет специфические эффекты действия плазмафереза.

Гемоксигенация — метод гемокоррекции, основанный на изменении состава крови путем ее оксигенации при перфузии в экстракорпоральном контуре.

В зависимости от массообменного устройства различают пузырьковую, пленочную, мембранную оксигенацию и оксигенацию с помощью фторорганического переносчика кислорода. Наиболее физиологичной представляется мембранная оксигенация. По объемной скорости перфузии различают высокопоточную (применяется в аппаратах искусственного кровообращения для замещения функции легких) и малопоточную, которая применяется для экстракорпоральной гемокоррекции. Малопоточная гемоксигенация редко применяется как изолированная операция, чаще всего она используется для потенцирования детоксикационного и реокорригирующего действия гемосорбции, плазмосорбции, плазмафереза.

Основные показания к применению гемоксигенации:

• тяжелые декомпенсированные стадии эндотоксикоза различного генеза (после ранений, травм, термических поражений, отравлений, радиационных поражений и др.);

• тяжелые генерализованные формы инфекционных заболеваний;

• респираторный дистресс-синдром взрослых;

• тяжелые пневмонии.

Перитонеальный диализ — метод детоксикации, в основе которого лежит диффузионный и фильтрационный перенос через живую мембрану — брюшину низко-, среднемолекулярных токсических субстанций и жидкости из внутри- и внесосудистого пространства в естественно существующую полость брюшины. С помощью этой технологии можно удалять из крови и всей внутренней среды организма прежде всего экзогенные и эндогенные водорастворимые вещества.

Показаниями к применению перитонеального диализа считаются:

• хроническая почечная недостаточность;

• острая почечная недостаточность и несостоятельность;

• профилактика прогрессирования эндотоксикоза при деструктивных процессах в животе (перитонит, панкреатит).

Острый перитонеальный диализ

Принцип метода: Использование брюшины как полупроницаемой мембраны, через которую возможно прохождение в брюшную полость токсических веществ, электролитов по градиенту концентрации, а воды- по градиенту осмотического давления. Для этого в брюшную полость вводят специалъные растворы, по ионному составу близкие к ионному составу плазмы крови. Осмотически активным компонентом является глюкоза в концентрациях 1,36% - 2,3%……-3,86% ( что соответствует 1,5%- 2,5%- 4,25% концентрациям раствора декстрозы, которая используется в импортных официнальных растворах).

После введения раствора он некоторое время находится в брюшной полости, а затем удаляется и замещается свежей порцией раствора. Цикл повторяется многократно в течение суток.

Основными преимуществами острого ПД по сравнению с другими методами заместительной терапии функции почек (гемодиализ, гемодиафильтрация, ультрафильтрация) являются:

1. Выведение через брюшину не только воды и электролитов, продуктов азотистого обмена, но и среднемолекулярных токсических субстанций. При эндотоксикозах, к которым с полным основанием можно отнести многие инфекционные заболевания , этот метод имеет большие возможности по детоксикации.

2. Возможность использования ПД при развившемся геморрагическом синдроме без риска усиления его проявлений.

3. Доступность и техническая простота метода, отсутствие необходимости в высокоспециализированном оборудовании, расходных материалах. Возможность использования в условиях любого стационара.

4. Отсутствие риска синдрома нарушенного равновесия, стабильность внутрисосудистого объема и возможность плавного выведения жидкости в практически любом необходимом объеме вследствие непрерывности процедуры и управляемости ультрафильтрации.

Основными противопоказаниями к ПД считаются состояния после обширных хирургических операций на органах брюшной полости, спаечная болезнь, беременность, дыхательная недостаточность. Проведение ПД малоэффективно, если масса тела больного превышает 100 кг, так как могут оказаться недостаточными транспортные возможности брюшины как полупроницаемой мембраны.

Методические принципы ПД

1. Хирургический доступ. Предполагает безопасную установку катетера для проведения процедуры. Оптимально использование специального катетера для ПД, т.н. катетера Тенкхоффа, который обеспечивает хорошие условия для циркуляции ПД раствора, не раздражает брюшину и необходим при проведении хронического ПД. При остром ПД может использоваться любой катетер, вплоть до отрезков стерильных пластиковых трубок от систем для переливания крови с отверстиями на дистальном конце. В любом случае катетер должен устанавливаться в полость малого таза. Установка катетера осуществляется либо путем лапаротомии, либо лапароцентеза или лапароскопически. Безопасными местами пункции являются средняя линия живота ( на 3 см ниже пупка) и точки посередине линий, соединяющих пупок и передние верхние ости подвздошных костей.

2. Проведение циклов ПД. Цикл включает в себя процесс инфузии, который представляет собой интраперитонеальное введение подогретого до 37 град. С специального раствора в течение 10- 15 минут. Далее следует период экспозиции - от 0 до 6 часов. Цикл завершается эксфузией раствора через тот же катетер в течение 20 минут. Инфузия и эксфузия при " ручном ПД" осуществляется за счет силы тяжести, а при "аппаратном ПД" - за счет положительного или отрицательного давления, создаваемого специальным прибором -циклером. В начале ПД всегда используют малые объемы (1л) ПД раствора и короткие циклы ( около 1 часа), при этом за сутки расходуется до 25 литров . По мере коррекции ОПН объемы увеличиваются до 2-2,5 л ,а длительность циклов - до 4-6 часов.