VIII. Протоколы оценки устойчивости гемостаза

1 Устойчивость гемостаза - понятие клинико-эндоскопическое Заключение об устойчивости гемостаза, исходящее о врача-эндоскописта, без учета клинических данных неправомерно

2 Клиническими признаками неустойчивого гемостаза являются

- зафиксированное коллаптоидное состояние во время геморрагической атаки,

- наличие лабораторных признаков тяжелой кровопотери,

- повторные (две или более) геморрагические атаки, зафиксированные на основании явных признаков кровотечения или (и) по развитию коллаптоидного состояния

3 Эндоскопические признаки устойчивого и неустойчивого гемостаза - см выше (раздел V)

4 Наличие любого из клинических или эндоскопических признаков неустойчивого гемостаза, а также — их сочетание служит основанием для общего заключения о неустойчивости гемостаза.

IX. Протоколы дифференцированной лечебной тактики

1 Продолжающееся интенсивное кровотечение у больных с тяжелой степенью кровопотери служит основанием для направления больного в операционную непосредственно из приемного отделения, поскольку показания к экстренной операции в данном случае абсолютные Забор крови для лабораторных исследований аппаратные и другие виды диагностических мероприятий производятся параллельно с предоперационной подготовкой и вводным наркозом

2 Во время предоперационной подготовки или после вводного наркоза на операционном столе целесообразно выполнение фиброэзофагогастро-дуоденоскопии для уточнения локализации источника кровотечения (пищевод, желудок или 12-ти перстная кишка) При возможности осуществляется остановка продолжающегося кровотечения одним из доступных эндоскопических методов, которая всегда расценивается как временная Она не заменяет операцию, а лишь позволяет избежать продолжения кровопотери до ее окончательной остановки хирургическими методами

3 Тяжелая и средней тяжести кровопотеря из хронической (или неуточненной) язвы желудка или 12-ти перегной кишки с неустойчивым гемостазом служит основанием для проведения интенсивной терапии, направленной на восполнение кровопотери и стабилизацию общесоматического статуса в течение суток с последующим срочным оперативным вмешательством Выполнение срочных операций в сроки более двух суток после геморрагической атаки значительно увеличивает риск развития инфекционных и других послеоперационных осложнений.

4 При тяжелой и средней степени тяжести кровопотере из хронических гастродуоденальных язв с состоявшимся (в тч неустойчивым) гемостазом у больных старше 60 лет с декомпенсированными формами сопутствующих заболеваний, когда риск оперативного вмешательства конкурирует с риском рецидива кровотечения, предпочтительно применение эндоскопических методов достижения устойчивого гемостаза У них продолжается интенсивная терапия функциональных нарушений в «течение 10 суток в условиях ограничения двигательного режима, щадящей диеты, противоязвенного лечения и динамического наблюдения В комплексной терапии целесообразно использование октреотида, сандостатина 100 мкг однократно и 25 мкг/час в течение 1- 2 дней.

5 Тяжелая и средней тяжести кровопотеря при состоявшемся (в т ч и неустойчивом) гемостазе из острых гастродуоденальных язв, а также - при эрозивно- геморрагическом гастрите, гастродуодените, синдроме Меллори-Вейсса, язвах Даллафуа служит основанием для применения эндоскопических методов окончательной остановки кровотечения В данном случае достаточно травматичная операция обычно не содержит в себе патогенетического компонента, и, следовательно не имеет преимущества перед эндоскопическими методами гемостаза Риск рецидива кровотечения из вновь образующихся острых язв сохраняется в том и в другом случае Эндоскопические методы гемостаза подкрепляются консервативной гемостатической и общесоматической терапией.

6 При кровопотере средней степени тяжести из доброкачественных или злокачественных опухолей желудка показано использование эндоскопических методов местного гемостаза на фоне общей гемостатической терапии, восполнения кровопотери и интенсивного наблюдения 6 Рецидив кровотечения при всех обстоятельствах, обозначенных вп п 3,4, 5, служит показанием к проведению неотложного (по отношению «факту рецидива кровотечения) оперативного вмешательства с целью окончательного гемостаза.

7 При кровотечении легкой степени тяжести и устойчивом гемостазе независимо от этиологии кровотечения наблюдение с контролем устойчивости гемостаза, а также - консервативное лечение основного заболевания при установленном диагнозе проводится в условиях постельного режима и щадящей диеты в течение 10-14 суток в хирургическом стационаре.

8 Больным с пищеводно-желудочным кровотечением, обусловленным синдромом портальной гипертензии, в условиях отделения интенсивной терапии выполняется комплекс местных гемостатических мероприятий Гемостатическая терапия начинается с внутривенного капельного введения (20 БД) питуитрина или вазопрессина в течение 15 минут с последующими инъекциями по 5 БД через 4-6 часов при суточной дозе до 30 ЕД Данные препараты противопоказаны больным с ИБС Целесообразно использование препарата Октреотид в дозе 25 мкг/час путем непрерывной в/в инфузии в течение 5 дней.

В специализированных центрах выполняется эндоскопическое лигирование (клипирование) кровоточащих вариксов и склеротерапия варикозно расширенных вен ищевода с использованием этоксисклерола (0,5 -1 % р-р по 2-3 мл в один узел при общей дозе до 30 мл Применение зонда Блекмора - Сенстаккена при его наличии Неэффективность общих и местных гемостатических мероприятий определяет необходимость неотложного или срочного оперативного лечения Одновременно с гемостатическими мероприятиями проводится упреждающая комплексная терапия печеночной недостаточности по индивидуальной программе Абсолютным противопоказанием к операции служит развитие универсальной печеночной недостаточности с исходом в кому.

X. Протоколы дифференцированной хирургической тактики при экстренных, неотложных или срочных оперативных вмешательствах

1 Экстренные операции выполняются у больных с продолжающимся интенсивным кровотечением, находящихся в состоянии декомпенсации или субкомпенсации основных жизненных функций, непосредственно после поступления с направлением больных в операционную из приемного отделения после первичной ориентировочной диагностики. Все диагностические и связанные со стабилизацией жизненных функций мероприятия выполняются в ходе краткой предоперационной подготовки и самой операции.

Неотложные операции выполняются у больных, находящихся в субкомпенсации или относительной компенсации с продолжающимся неостановленным интенсивным кровотечением или при рецидивах кровотечения в стационаре после его остановки. Неотложные операции выполняются в любое время суток после установления факта кровотечения в сроки до2-х часов, необходимых для предоперационной подготовки больных и организации операции.

Срочные операции выполняются при неустойчивом гемостазе после восполнения кровопотери и стабилизации жизненных функций в течение первых двух суток после поступления в дневное время.

2. Содержание и объем оперативных вмешательств определяются четырьмя лавными обстоятельствами:

- характером патологического процесса, обусловившего кровотечение;

-функциональным состоянием больного,

- квалификацией хирургической бригады;

- материальным обеспечением оперативного вмешательства.

С учетом этих обстоятельств принципиальные различия по объему между экстренными, неотложными и срочными операциями неправомерны: дифференцированный подход к выбору метода и объема операции необходим, но он определяется не сроками или временем суток, когда выполняется операция, а указанными выше обстоятельствами.

3. При кровотечениях из хронических или острых язв 12-ти перегной кишки, а также - при эрозивно-геморрагическом гастрите у людей молодого и среднего возраста выполняется гастродуоденотомия с прошиванием язв и эрозий, являющихся источниками кровотечения. Операция завершается стволовой субдиафрагмальной ваготомией – по показаниям. Альтернативная операция - резекция желудка.

4. При тех же обстоятельствах у людей пожилого и старческого возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями, операция ограничивается первым, гемостатическим пособием и выполнением одного из вариантов дренирующих желудок операций в соответствии с п. 3. Целесообразность ваготомии сомнительна.

5. Резекция желудка при язвах 12-ти-перестной кишки и эрозивно-язвенном гастрите является патогенетически обоснованной, но большей по объему и более травматичной операцией. Ее выполнение у больных с острой кровопотерей требует соответствия условиям, обозначенным в п. 2.

6. При кровотечении из хронических или неустановленного характера язв желудка адекватным по объему вмешательством является резекция желудка с удалением язвы и гастринпродуцирующей зоны, однако решение о выполнении данной операции должно быть соотнесено с требованиями, обозначенными в п. 2. Сомнение в доброкачественном характере язвы служит показанием к выполнению резекции желудка по онкологическим принципам.

В случае невозможности обеспечить все условия для выполнения типичной резекции желудка производится сегментарная резекция с иссечением язвы или гастротомия с прошнванием кровоточащей язвы и внеорганной перевязкой левой желудочной артерии, если язва расположена в пределах ее бассейна. При сомнении в доброкачественном характере язвы производится ее биопсия.

7. При синдроме Меллори-Веисса производится гастротомия с прошиванием линейного разрыва слизистой кардиального отдела с добавлением антирефлюксной операции при необходимости.

8. Кровотечения, обусловленные деструкцией доброкачественных или злокачественных опухолей стенки желудка, служат показанием к резекции желудка в объеме, соответствующем характеру и локализации опухоли. В случае неоперабельности или нерезектабельности опухоли, а также при отсутствии условий для выполнения операции в адекватном объеме осуществляется перевязка внеорганных сосудов, кровоснабжающих область расположения геморрагического очага, дополняемая гастротомией и гемостатическим вмешательством непосредственно на источнике кровотечения.

9. При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка применяется операция Таннера-Пациоры - гастротомия с прошиванием варикозно расширенных вен кардиального отдела желудка и пищевода. Применяется также транссекция пищевода с одномоментным наложением аппаратного эзофаго-эзофаго или эзофаго-гастро анастомозов с использованием циркулярных сшивателей типа ПКС-25.

XI Протоколы инфузионно-трансфузионной терапии

- время начала инфузионно-трансфузионной терапии - максимально рано от момента постановки диагноза;

- по окончании выполнения инфузионно-трансфузионной терапии –обязателен контроль содержания эритроцитов и концентрации гемоглобина;

- обязательна катетеризация центральной вены, периодический контроль ЦВД.

Содержание эритроцитов (х1012/л) Концентрация гемоглобина (г/л)	Инфузионно-трансфузионная терапи
	Трансфузии	Инфузии (соотношение кристаллоидов / коллоидов- 1:1)
Более 3,0 Более 100	Не показаны	Не показаны
Более 3,0 Более 100	Плазма свежезамороженная - 500мл	20 мл/кг
3,0 и менее 100 и менее	Эритроконцентрат или - свеже- консервированная кровь - не менее 6 мл/кг; Плазма свежезамороженная -не менее 500 мл	Не менее 30 мл/кг
2,7-2,9 75-99	Плазма свежезамороженная - 500мл. Кровь 500 - 700 мл.	30 мл/кг
Менее 2,7 менее 75	Эритроконцентрат или свеже- концентрированная кровь - бмл/кг; Плазма свежезамороженная	30 мл/кг

XII. Протоколы завершения лечебного цикла при неосложненном течении послеоперационного (постгеморрагического) периода

1. Больные, перенесшие кровотечение из острых или хронических язв желудка и 12-ти перегной кишки, а также - из полипов или других доброкачественных источников, с кровопотерей тяжелой или средней степени тяжести, подвергшиеся радикальному хирургическому лечению (т.е. сочетающему гемостатический эффект и патогенетическое воздействие на основное заболевание) - выписка на 12-14 день после операции под наблюдение районного гастроэктеролога с рекомендацией проведения реабилитационного курса санаторно-курортного лечения (в санатории "Сестрорецкий курорт").

2. Больные, перенесшие кровотечение из тех же доброкачественных источников с кровопотерей тяжелой или средней степени тяжести, подвергшиеся паллиативному (те только гемостатическому) хирургическому лечению.

- Контрольное эндоскопическое исследование перед выпиской через 12-14 дней для решения о показаниях к плановой радикальной операции в том же стационаре и о сроках госпитализации для операции.

3. Больные, перенесшие радикальные или паллиативные операции в связи с кровотечением из злокачественных источников (рак желудка, язва-рак, малигнизированный полип) выписываются на 12-14 день с направлением для наблюдения в онкологический диспансер.

4 Больные, перенесшие острое желудочно-кишечное кровотечение из любых источников с кровопотерей средней или легкой степени тяжести, остановившееся самостоятельно или остановленное эндоскопическими методами.

- Контрольная эндоскопия на 12-14 день для решения вопроса о показаниях к радикальной операции в плановом порядке без выписки из стационара или о направлении под наблюдение в гастроэнтерологический или онкологический диспансер (в зависимости от диагноза).

5. Больные, перенесшие кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода при синдроме ПГ, выписываются на 12-14 день под наблюдение гастроэнтеролога или переводятся в терапевтический стационар для продолжения лечения по поводу постгеморрагической гепатоцеллюлярной дисфункции

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Шифр-МКБ-10-К56

Острая кишечная непроходимость (ОКН) - синдромная категория, объединяющая осложненное течение различных по этиологии заболеваний и патологических процессов, которые формируют морфологический субстрат ОКН

В зависимости от природы пускового механизма ОКН подразделяется на механическую и динамическую, в абсолютном большинстве - паралитическую, развивающуюся на основе пареза кишечника Спастическая непроходимость может возникнуть при органических спинальных нарушениях.

Если острое нарушение кишечной гемоциркуляции захватывает внеорганные брыжеечные сосуды, возникает странгуляционная ОКН основными формами которой являются ущемления, завороты и узлообразования. Значительно медленнее, но с вовлечением всего приводящего отдела кишечника процесс развивается при обтураиионной ОКН. когда просвет кишки перекрывается опухолью или иным объемным образованием. Промежуточное положение занимают смешанные формы ОКН - инвагинации и спаечная непроходимость - сочетающие странгуляционные и обтурационные компоненты. Спаечная непроходимость составляет до 70-80% всех форм ОКН.

Характер и выраженность клинических проявлений зависят от уровня ОКН. Различают тонкокишечную и толстокишечную ОКН, а в тонкокишечной - высокую и низкую.

При всех формах ОКН тяжесть расстройств имеет прямую зависимость от фактора времени, что определяет неотложный характер лечебно-диагностических мероприятий.

Диагноз или обоснованное предположение о наличии ОКН являются основанием для немедленного направления больного в хирургический стационар машиной скорой помощи в положении лежа на носилках.