5.Этиология, патогенез, клиника, диагностика и дифференциальная диагностика прободных гастродуоденальных язв. Неотложная помощь на догоспитальном этапе.

Перфорация язвы в свободную брюшную полость. Клиническая картина и диагностика. В клинич теч перфорации условно выдел 3 периода: период внезапных острых болей, период "мни мого благополучия", период диффузного перитонита. Первый длится 3—6 ч (в зав-ти от величины образо вав отверстия, степени наполнения желудка содержимым к моменту перфорации язвы). При перфорации (иногда ей предшествует рвота) в эпигастральной области внезапно возникает чрезвычайно резкая постоянная "кинжальная" боль, как "удар ножом", "ожог кипятком". Раздражение огром ного рецепторного поля излившимся сод нередко сопровождается шоком. По мере истощения возможности нерв рецепторов боли не сколько уменьшаются, сост больного стабилизируется, наступает не продолжит период мнимого благополучия. Вслед за этим быстро на чинает развив диффуз перитонит. Излившееся сод ж-ка и экссудат распростр по пра вому боковому каналу в правую подвздошную ямку. Боль, первоначально возникшая в эпигастр обл или правом подреберье, перемещается в правый нижний квадрант живота, развивается перитонит. Характерен внеш вид больного в первые часы заболевания: лицо бледное, выражает испуг, покрыто холодным потом, положение вынужден ное — на спине или, чаще, на правом боку с приведенными к резко напря женному животу бедрами. Малейшее движение усил боль в животе. Температура тела понижена или нормальная. Пульс хорошего наполнения, замедлен до 50—60 ударов в 1 мин или умеренно учащен (80 ударов в 1 мин), АД снижено. Дыхание грудное, поверхностное, учащенное. Живот втянут, имеет ладь евидную форму из-за резкого напряжения мышц брюш стенки. У молодых худощавых людей прямые мышцы живота хорошо контурируются в ви де продольных валов. Такого напряжения мышц живота, как бывает при прободении язвы, не возникает ни при каком другом остром заб органов брюш полости. Симптом наблюдают у 95—98 % больных с пер форацией язвы. Напряжение мышц может быть не столь выражено у пациентов с дряб лой брюшной стенкой. Оно может отсутствовать у лиц, нах в со ст алкогольного опьянения, бывает замаскировано обильной подкож ной жировой клетчаткой у тучных людей. Пальпация и перкуссия живота резко болезненны. Наибольшая болез ненность при перкуссии обычно локализуется в эпигастрии. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Наличие свободного газа в брюшной по лости под диафрагмой (в 75—80 %) или под печенью является характ признаком перфорации органа, сод газ (пневмоперитонеум). Для выявления своб газа в правом поддиафрагмальном пространстве про изводят перкуссию по правой средней подмыш линии в полож на левом боку. Вместо обычного притупления перкут звука над областью печени выявляют тимпанит (положит симптом Спижарного). Исчезновение "печеночной тупости" можно обнаружить и при от сутствии перфорации, когда вследствие вздутия к-ка поперечная ободочная кишка расположена перед печенью. Перистальтические шумы в первый период выслуш отчетливо или несколько ослаблены. Пальцевое исслед прямой кишки и иссле д через влагалище позволяют выявить болезненность тазовой брю шины в случае затекания жидкости и экссудата в малый таз. При рентген исслед выявл ограничение подвижности диафрагмы. При исслед больного в полож стоя своб газ перемещ под диафрагму и выявл в виде серповидной полоски просветления ме жду верхней пов-тью печени и диафрагмой (у 75—80 % больных). При отсутствии газа в поддиафрагмальном пространстве для подтверждения ди агноза перфорации язвы можно ввести в желудок через зонд небольшое кол-во воздуха или водорастворимого контраст в-ва. Появление в своб брюш полости воздуха или выхождение контраст в-ва в брюш полость свидетельствует о наличии перфорации. Период "мнимого благополучия", наступает через 6 ч от начала заб. Резко выраженные симптомы сглаживаются, са мочувствие больного улучшается, уменьшаются боли в животе. Улучшение сост больного может ввести в заблуждение как самого больного, так и врача. Однако при анализе клин данных можно выявить нарастание признаков развивающегося перитонита (учащение пульса и дыхания, повы шение температуры тела, парез кишечника, лейкоцитоз). Больной нередко стан эйфоричным. Лицо имеет норм ок раску, дыхание учащено, температура нормальная или субфебрильная, пульс умеренно учащен (70—80 ударов в 1 мин), артериальное давление нормальное. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Напряжение мышц брюш стенки ослабевает, перистальтика вялая. Пальпация жи вота болезненна, симптом Щеткина—Блюмберга положит. Частота выявления своб газа в брюш полости возрастает. При УЗИ и перкуторно опред своб жидкость в брюш полости. Иссле д через прямую кишку и влагалище выявляют болезненность тазо вой брюшины. В крови отмеч умерен лейкоцитоз, возможен сдвиг лейкоц ф-лы влево. Период распространенного перитонита, наступает через 8—12 ч. Сост больного к этому времени стан тяжелым: са мост боль в животе умеренная, появляется многократная рвота. Т тела высокая (38—40 °С), а иногда понижена. Пульс 110—120 уд/мин, слабого наполнения;АД понижено. В этот период обнаруж признаки синдрома системной реакции на воспаление, сигнализир об опасности развития сепсиса, полиор ганной недостаточности и септического шока, о необходимости принятия срочных мер для предотвращения катастрофы. Вследствие обезвож и интоксикации черты лица заостряются, гла за теряют свой блеск, стан тусклыми. Кожн покровы сухие. Дыха ние поверх, частое. Язык и слиз оболочки полости рта сухие. Живот вздут вследствие пареза к-ка или, точнее, паралитич не проходимости. Брюш стенка растянута и напряжена (эластич на пряжение), болезненна при пальпации и перкуссии. Симптом Щеткина— Блюмберга резко положительный. Перистальтика отсут. Имеется сво б жидкость в брюш полости. Скопление в малом тазу большого кол-ва экссудата можно обнару жить при пальцевом исслед прямой кишки (нависание и болезнен ность передней стенки кишки), при исслед через влагалище (упло щение и болезненность сводов влагалища) или с пом УЗИ. Под кон тролем УЗИ можно аспирировать жидкость для исследования.Снижается диурез (олигурия, анурия) вследствие обезвож, насту пающего в результате многократной рвоты, депонирования жидкости в к-ке, брюш полости, а также в интерстиц пр-ве в связи с резким повышением прониц сосудов микроциркул русла и нарастанием отека пневматоз тонкой и толстой кишки