Параэзофагеальные и смешанные грыжи

Значительно меньше внимания уделено в литературе параэзофагеальным грыжам, что, вероятно, связано с их значительно более редкой встречаемостью, которая, по данным различных авторов, колеблется от 1 до 15%.

Основным отличием параэзофагеальных грыж от скользящих является поддиафрагмальное расположение кардии при одновременном прогрессирующем пролапсе части дна или тела желудка в средостение. По мере увеличения грыжи и растяжения желудочных связок весь желудок может переместиться в грудную полость с поддиафрагмальной фиксацией только кардии и привратника (L. Doutre с соавт., 1977; G.Neudel, 1977). Б.В.Петровский и Н.Н.Каншин (1966) называют это гигантской грыжей, которая в американской литературе известна как upside down stomach (перевернутый вверх дном желудок). Иногда увеличение околопищеводной грыжи сопровождается смещением в средостение брюшного отдела пищевода и кардиального отдела желудка. При этом появляется недостаточность кардии, рефлюкс-эзофагит, в связи с чем такая грыжа становится комбинированной или смешанной. Помимо воспалительных и рефлекторных нарушений, присущих скользящей грыже, эта разновидность нередко проявляется расстройствами, возникающими от механического сдавления органов средостения. При этом больные отмечают чувство “тяжести, давления, распирания в поджелудочной области, желание максимально выпрямиться, разогнуться”. Обычно больной знает, какое положение или движение приносит ему облегчение и часто совершает его бессознательно. Отрыжка или рвота затруднительны, но, если больному удается их вызвать, это приносит значительное облегчение, иногда с временным исчезновением почти всех клинических проявлений. Среди последних могут быть симптомы и синдромы, которые встречаются и при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Параэзофагеальные грыжи сравнительно долгое время могут протекать бессимптомно, иногда случайно выявляясь рентгенологически. Однако это кажущееся благополучие иногда разрешается катастрофой в связи с уменьшением желудка или его непроходимостью, обусловленной грубой деформацией органа. Несмотря на то, что параэзофагеальные грыжи – истинные грыжи в этом плане они напоминают посттравматические диафрагмальные грыжи. Внезапно появляющаяся резкая боль в груди или эпигастральной области буквально парализует пациента, который щадяще ограничивает свои движения и дыхание. Чувство страха, бледность, холодный пот, частый и слабый пульс дополняют картину угрожающего состояния больного. Иногда описанная симптоматика внезапно или постепенно исчезает, но нередко, прогрессируя, сопровождается высокой летальностью.

Осложнения грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Естественно, выделение группы осложнений хиатусных грыж затрудняется многообразием клинических проявлений переходных форм и вариантов болезни, иногда во многом зависящих от фактора времени. Традиционные представления об осложнении заболевания чаще связаны в хирургии с понятиями морфологического повреждения того или иного органа. Данные воззрения, вероятно, обусловлены спецификой хирургической специальности, предметом деяния которой является анатомический субстрат организма. Наверное, поэтому на сегодня считаются осложненными, в основном, те случаи хиатусной грыжи, которые сопровождаются рефлюкс-эзофагитом, ущемлением, кровотечением. При этом, ситуация становится более неопределенной, если, например, при отсутствии рефлюкс-эзофагита заболевание отягощено анемией или тяжелыми вагоинсулярными кризами. По-видимому, перечень вышеприведенных осложнений, безусловно имеющих громадное значение в оценке послеоперационных показателей, явно не достаточен в свете вышеизложенного патогенеза заболевания и, особенно, рассмотренных форм его клинического многообразия. Другими словами, важно учесть не только осложнения, имеющие морфологическую основу, но и функциональные. Например, френопилорический синдром, нарушение ритма сердца, спазм бронхов и др. нарушения, могущие возникать на фоне хронически протекающей хиатусной грыжи, нередко также несут характерные черты осложнения. Нам кажется правомочным считать осложнением всякие стойко возникающие функциональные или морфологические изменения органов и систем, имеющих патогенетическую связь с заболеванием и отдаленных от начала его возникновения фактором времени. При этом трудно что-либо возразить против общепринятого рассмотрения диспепсического синдрома (как, впрочем, и любого другого), в качестве манифестирующего признаки хиатусной грыжи. В то же время затянувшийся процесс, проявляющийся стойкими и прогрессирующими диспепсическими явлениями, может свидетельствовать о развитии рефлюкс-эзофагита, являющегося уже осложнением. К последнему, как нам кажется, должны быть отнесены нередко присоединяющиеся кардиальные, респираторные или дизурические расстройства, поскольку они являются стойким результатом рефлекторного распространения патологического процесса с последующим вовлечением в него указанных органов и систем. При этом, само собой разумеется, что появление кризовых состояний, обусловленных хиатусной грыжей, также определяет ее осложненность.

Примерный перечень осложнений грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, встречающихся в повседневной практике, с нашей точки зрения, может быть следующим:

1. Пищеводно-желудочное кровотечение.

2. Ущемление (параэзофагеальных грыж).

3. Анемия.

4. Рефлюкс-эзофагит.

5. Пептическая стриктура пищевода.

6. Укорочение пищевода.

7. Нарушение ритма сердца.

8. Бронхоспастический синдром, кровохаркания.

9. Дизурические расстройства.

10. Кризовое течение заболевания.

11. Френопилорический синдром.