АЛГОРИТМЫ 6 ВЫПУСК

Сахарный диабет. 2013;(1S): 1-120. DOI: 10.14341/DM20131S1-121

Если при лечении адекватными дозами статинов целевые показатели липидов не достигнуты, может назначаться комбинированая терапия с добавлением фибратов, эзетимиба, никотиновой кислоты или секвестрантов желчных кислот.

2.Антитромбоцитарная терапия

•Первичная профилактика ацетилсалициловой кислотой (АСК) (75–150 мг/сут) показана больным СД старше 50 лет с повышенным сердечно-сосудистым риском (наличием как минимум одного из основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: наследственной предрасположенности, артериальной гипертензии, курения, дислипидемии, альбуминурии).

•Вторичная профилактика АСК (75–150 мг/сут) показана больным СД с ИБС.

•Больным с доказанной аллергией к АСК можно вместо нее назначать клопидогрель (75 мг/сут).

•Терапия АСК не рекомендуется больным СД моложе 30 лет из-за недостатка данных в этой категории больных.

3.Антиишемическая терапия

Особенности пероральной сахароснижающей терапии у больных СД с ИБС

•Избегать риска гипогликемии (преимущество выбора у препаратов с низким риском гипогликемии).

•Метформин – противопоказан при сердечной недостаточности III-IV классов по NYHA.

•Препараты выбора среди препаратов СМ – глимепирид и гликлазид.

•Росиглитазон противопоказан больным СД и ИБС.

51

Сахарный диабет. 2013;(1S): 1-120. DOI: 10.14341/DM20131S1-121

10.2. ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ (ОКС)

ОКС – термин, обозначающий любую группу клинических симптомов, которые позволяют предполагать острую ишемию миокарда (нестабильную стенокардию, инфаркт миокарда с повышением и без повышения сегмента ST, инфаркт миокарда с зубцом Q и без зубца Q).

Причиной появления термина «ОКС» явилась практическая необходимость выбора адекватной тактики лечения в первые часы развития обострения ИБС, до установления окончательного диагноза.

Исходы ОКС

Диагностика ОКС, стратификация риска и выбор лечения осуществляются на основании:

•анализа болевого синдрома в грудной клетке и/или его эквивалентов;

•оценки изменений на ЭКГ;

•оценки уровня маркеров некроза миокарда.

Анализ уровня маркеров некроза миокарда

•В качестве предпочтительных маркеров некроза миокарда рекомендуется определение сердечных тропо-

нинов.

•При нормальном уровне сердечных тропонинов диагностируется нестабильная стенокардия.

•При повышении уровня сердечных тропонинов выше 99-го перцентиля верхнего референсного значения

споследующим снижением до нормы диагностируется острый ИМ.

52

Сахарный диабет. 2013;(1S): 1-120. DOI: 10.14341/DM20131S1-121

Алгоритм ведения пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST

53

Сахарный диабет. 2013;(1S): 1-120. DOI: 10.14341/DM20131S1-121

Алгоритм ведения пациентов с ОКС без подъема сегмента ST

ТЛТ – тромболитическая терапия; ЖТ – желудочковая тахикардия; ФЖ – фибрилляция желудочков; ЧКВ – чрескожное вмешательство; КАГ – коронарангиография;

АКШ – аорто-коронарное шунтирование

1 Предикторы очень высокого риска (ИМ или смерть):

•рефрактерная стенокардия;

•рецидивирующая стенокардия, сопровождающаяся депрессией сегмента ST более 0,20 мВ;

•острая сердечная недостаточность или гемодинамическая нестабильность (шок);

•жизнеугрожающие желудочковые аритмии (ЖТ/ФЖ). 2 Предикторы высокого или промежуточного риска:

•диагностически значимое повышение уровня тропонина;

•депрессия сегмента ST более 0,05 мВ, в том числе бессимптомная;

•сахарный диабет;

•хроническая почечная недостаточность (СКФ< 60 мл/мин/1,73м2);

•фракция выброса левого желудочка менее 40 %;

•ЧКВ в течение последних 6 месяцев;

•АКШ в анамнезе;

•средний или высокий риск неблагоприятных кардиоваскулярных событий (количество баллов по шкале GRACE более 109).

3 Низкий риск:

•отсутствие предикторов очень высокого, высокого или промежуточного риска;

•количество баллов по шкале GRACE менее 109.

54

Сахарный диабет. 2013;(1S): 1-120. DOI: 10.14341/DM20131S1-121

Прогноз у больных СД и ОКС хуже, чем у больных ОКС без нарушений углеводного обмена. При ОКС без подъема ST СД рассматривается как предиктор высокого риска. Всем больным СД показано проведение КАГ. Сроки выполнения КАГ определяются прежде всего клинической картиной. При рефрактерной стенокардии проведение КАГ показано в течение 2 ч, при стабильном состоянии больного – в течение 72 ч. Проведение ЧКВ у больных СД и ОКС в большей степени улучшает прогноз, чем у больных без нарушений углеводного обмена.

Рекомендации по контролю гликемии у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST/без подъема сегмента ST

Гипергликемия, выявляемая у пациентов с ОКС без предшествующего СД, называется транзиторной гипергликемией. Вопрос проведения в этих случаях гипогликемизирующей терапии решается в зависи-

мости от клинической ситуации, однако при повышении глюкозы плазмы более 10,0 ммоль/л назначение сахароснижающей терапии является безусловно необходимым.

Контроль гликемии

•Гипергликемия – один из основных предикторов неблагоприятных исходов у больных ОКС.

•Гипогликемия может усиливать ишемию миокарда и отрицательно влиять на течение ОКС у больных СД.

•Достижение компенсации углеводного обмена улучшает исходы ИМ у больных СД.

Целевые уровни гликемии

•Общепринятый целевой диапазон гликемии у больных с ОКС окончательно не определен.

•По результатам клинических исследований, для большинства больных обоснованными являются следующие показатели

•Глюкоза плазмы в течение суток 6,5–7,8 ммоль/л

•При наличии медицинских, организационных, медицинских факторов, препятствующих достижению строгого контроля гликемии, допустимо ее периодическое повышение до 10,0 ммоль/л

•Необходимо избегать снижения глюкозы плазмы менее 6,0 ммоль/л

Методы достижения целевых уровней гликемии

Выбор сахароснижающей терапии для достижения целевого уровня гликемии зависит от клинической ситуации и должен быть индивидуализирован

Из всех возможных видов сахароснижающей терапии при ОКС возможно использование только двух групп препаратов: инсулина и производных сульфонилмочевины.

Показания для инсулинотерапии у больных СД и ОКС

•СД 1 типа

•Глюкоза плазмы при поступлении стойко выше 10 ммоль/л

•ДКА, ГГС

•Терапия высокими дозами стероидов

•Парентеральное питание

•Общее тяжелое/ критическое состояние

•Кардиогенный шок, выраженная застойная сердечная недостаточность, тяжелая постинфарктная стенокардия, артериальная гипотония, тяжелые нарушения сердечного ритма

•Любая степень нарушения сознания

•Периоперационный период, в том числе предстоящая в ближайшие часы хирургическая реваскуляризация коронарных артерий.

55

Сахарный диабет. 2013;(1S): 1-120. DOI: 10.14341/DM20131S1-121

Тактика инсулинотерапии у больных СД с ОКС

•Наиболее оптимальным методом быстрого и управляемого достижения индивидуальных целевых показателей углеводного обмена является непрерывная внутривенная инфузия инсулина (НВИИ) короткого действия, при необходимости – с инфузией глюкозы (5, 10, 20 % в зависимости от уровня гликемии и объема вводимой жидкости).

•Для обеспечения безопасного и эффективного управления гликемией методика НВИИ и глюкозы проводится через раздельные инфузионные системы, по стандартному протоколу, обученным персоналом.

•НВИИ (и глюкозы) проводится на фоне ежечасного определения гликемии (после стабилизации гликемии – каждые 2 ч).

•Методику приготовления раствора инсулина, введения и дозирования в зависимости от гликемии – см. в разд. 8.1 и 20.

•Больные СД с ОКС без нарушения сознания и других перечисленных выше осложнений, способные самостоятельно принимать пищу, могут находиться на п/к интенсифицированной инсулинотерапии, при условии, если она позволяет поддерживать целевой диапазон гликемии и избегать гипогликемии.

Пероральная сахароснижающая терапии при ОКС

Тиазолидиндионы и бигуаниды при развитии ОКС должны быть немедленно отменены.

•БольныеСДсОКСснизкимрискомсмерти/ИМ,укоторыхклиническиеиинструментально-лабораторные признаки ОКС ликвидируются на этапе поступления в клинику, могут находиться на терапии препаратами СМ или глинидами, при условии, если она позволяет поддерживать целевой диапазон гликемии и избегать гипогликемии. Следует подчеркнуть, что из производных СМ наиболее опасным с точки зрения развития гипогликемий является глибенкламид, а наименее – гликлазид МВ и глимепирид.

•Метформин противопоказан любым больным СД и ОКС из-за риска развития лактатацидоза при развитии тканевой гипоксии и неизученного влияния на ранние и отдаленные клинические исходы ОКС.

•Тиазолидиндионы могут вызывать задержку жидкости, способствуя тем самым развитию застойной сердечной недостаточности.

•Безопасность агонистов ГПП-1 и ингибиторов ДПП-4 при ОКС не изучена.

Рекомендации по вторичной профилактике ОКС

•Коррекция показателей углеводного обмена в соответствии с индивидуальными целевыми значениями

•Коррекция факторов риска ИБС – отказ от курения, контроль АГ, диета, контроль массы тела.

•Антитромботическая терапия:, ацетилсалициловая кислота (АСК) в дозе 75–100 мг в сутки длительно, в комбинации с блокаторами P2Y12 рецепторов тромбоцитов (клопидогрель, тикагрелол, прасугрель) на срок не менее 12 мес.

•Для пациентов с ОКС с подъемом ST – ИАПФ при отсутствии противопоказаний

•ИАПФ или БРА и эплеренон или верошпирон для пациентов с ОКС с подъемом ST/без подъема ST при наличии клинических или рентгенологических признаков СН или ФВ ЛЖ менее 40 %

•ББ для всех пациентов, перенесших ОКС c подъемом ST/без подъема ST, при отсутствии противопоказаний

•Статины для всех пациентов, перенесших ОКС c подъема ST/без подъема ST, в том числе перенесших ЧКВ или АКШ, независимо от уровня ХЛНП, при отсутствии противопоказаний

•Для пациентов с ОКС без подъема ST – БКК при неэффективности, плохой переносимости или наличии

противопоказаний к ББ

56

Сахарный диабет. 2013;(1S): 1-120. DOI: 10.14341/DM20131S1-121

10.3. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Сердечная недостаточность (СН) – клинический синдром, характеризующийся систолической, диастолической или комбинированной дисфункцией миокарда.

•СД вызывает развитие сердечной недостаточности независимо от наличия или отсутствия ИБС за счет развития диабетической кардиомиопатии.

•Распространенность сердечной недостаточности при СД в 2–4 раза выше, чем у лиц без СД.

Клиническая классификация хронической сердечной недостаточности (ХСН) (Нью-Йоркская ассоциация сердца [NYHA])

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика лечения определяется кардиологом.

Основные принципы терапии ХСН при СД такие же, как и у лиц без СД.

57

Сахарный диабет. 2013;(1S): 1-120. DOI: 10.14341/DM20131S1-121

Медикаментозная терапия

•Ингибиторы АПФ – препараты первого ряда у больных СД с нарушением функции левого желудочка; при отсутствии противопоказаний или плохой переносимости они должны назначаться всем больным СД с ХСН.

•Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) могут использоваться при ХСН как альтернатива ингибиторам АПФ.

•Бета-блокаторы (карведилол, бисопролол и метопролола сукцинат) – препараты первого ряда при лечении ХСН у больных СД.

•Диуретики, особенно петлевые, – важный компонент лечения больных СД с задержкой жидкости, вызванной ХСН.

•При тяжелой ХСН к терапии ИАПФ/БРА, ББ и диуретиками могут добавляться антагонисты альдостерона.

Схема лечения ХСН

* Применяется преимущественно при ХСН в сочетании с мерцательной аритмией.

Особенности пероральной сахароснижающей терапии у больных СД с ХСН

•ХСН любого функционального класса по NYHA является противопоказанием к применению тиазолидиндионов.

•Метформин противопоказан больным с ХСН III-IV функциональных классов или с ХСН, требующей госпитализации. Он может использоваться у больных СД с ХСН I-II функциональных классов и сохранной функцией почек.

58

Сахарный диабет. 2013;(1S): 1-120. DOI: 10.14341/DM20131S1-121

10.4. ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Цереброваскулярные заболевания – патологические состояния, приводящие к нарушениям кровообращения в мозге.

Нарушения мозгового кровообращения могут быть острыми и хроническими.

Острое нарушение мозгового кровообращения, или инсульт, – наиболее тяжелая форма сосудистой патологии мозга, развивающаяся остро или подостро и сопровождающаяся очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматикой.

Классификация острых нарушений мозгового кровообращения

•Субарахноидальное кровоизлияние

•Внутримозговое кровоизлияние

•Ишемический инсульт

•Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или ишемический инсульт

•Преходящие нарушения мозгового кровообращения или транзиторные ишемические атаки

Характеристика острых нарушений мозгового кровообращения

Классификация хронических форм нарушения мозгового кровообращения

•Ишемия мозга (хроническая)

•Гипертензивная энцефалопатия

•Прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия (болезнь Бинсвангера)

•Сосудистая деменция

59

Сахарный диабет. 2013;(1S): 1-120. DOI: 10.14341/DM20131S1-121

Хронические нарушения мозгового кровообращения (в отечественной литературе обозначаются собирательным термином «дисциркуляторная энцефалопатия»):

•обусловлены диффузными или очаговыми органическими изменениями головного мозга сосудистого генеза;

•проявляются неврологическими симптомами и различной степенью когнитивных нарушений, вплоть до развития деменции;

•для уточнения конкретной формы и степени тяжести хронических нарушений мозгового кровообращения необходимо углубленное обследование неврологом и/или психиатром;

•первым этапом диагностического поиска при подозрении на когнитивные нарушения / деменцию является объективизация когнитивных расстройств с помощью нейропсихологических методов исследования. Объем и выбор конкретных тестов определяются неврологом / психиатром;

•наиболее общеупотребительной является шкала MMSE (Краткая шкала оценки психического статуса, см. приложение 8).

ДИАГНОСТИКА

Клиническая (характерная неврологическая симптоматика)

Компьютерная томография или магниторезонансная томография головного мозга

Ультразвуковое исследование сосудов головы и шеи

Исследование реологических свойств крови

Нейропсихологическое обследование

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактику макрососудистых осложнений у больных СД осуществляет ЭНДОКРИНОЛОГ/ДИАБЕТОЛОГ

Профилактика заключается в устранении факторов риска:

•достижение индивидуальных целевых показателей углеводного обмена;

•здоровый образ жизни (отказ от курения, регулярная физическая активность);

•снижение массы тела;

•коррекция АД (целевой уровень ≤ 130/80 мм рт. ст., см. разд. 14);

•коррекция дислипидемии;

•профилактика гиперкоагуляции и тромбоза:

–ацетилсалициловая кислота (100 мг/сут);

–варфарин при мерцательной аритмии (под контролем МНО).

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Проводится в специализированном неврологическом стационаре

10.5. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ МАКРОАНГИОПАТИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей – заболевание артерий нижних конечностей, возникшее при СД.

Поражения артерий при СД характеризуется преимущественно дистальной локализацией.

60