АЛГОРИТМЫ 6 ВЫПУСК

Сахарный диабет. 2013;(1S): 1-120. DOI: 10.14341/DM20131S1-121

*При использовании индивидуальной разгрузочной повязки противопоказаны перевязочные средства, увеличивающие количество раневого экссудата и препятствующие его эвакуации (гидроколлоидные и пленочные повязки).

2.Лечение ишемической формы СДС

1.Консервативная терапия

•Достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена, своевременный перевод на инсулинотерапию

•Отказ от курения!

•Коррекция артериальной гипертензии (≤ 130/80 мм рт. ст.)

•Лечение дислипидемии (см. раздел «Макроангиопатия»)

•Антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины: дальтепарин, эноксапарин, надропарин) и антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель) под контролем коагулограммы и состояния глазного дна

•Препараты простагландина Е1

2.Хирургическая реваскуляризация (баллонная ангиопластика, стентирование, эндартерэктомия, дистальное шунтирование)

3.Антибактериальная терапия – при наличии раневых дефектов, с использованием препаратов, активных

вотношении аэробной и анаэробной микрофлоры

При наличии признаков критической ишемии консервативное лечение неэффективно! Больной в обязательном порядке должен быть направлен в отделение сосудистой

хирургии. Решение вопроса об ампутации конечности следует принимать только после ангиографического исследования и/ или консультации ангиохирурга.

Повязки

Атравматичные повязки с повидон-йодом или иони-

Могут использоваться те же перевязочные сред-

зированным серебром

ства, что и при лечении нейропатической формы СДС

При наличии признаков ишемии – избегать применения мазевых повязок!

71

Сахарный диабет. 2013;(1S): 1-120. DOI: 10.14341/DM20131S1-121

ПРОФИЛАКТИКА

•Достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена

•Обучение больных и их родственников правилам ухода за ногами и выбора обуви

•Раннее выявление больных, входящих в группу риска СДС

•Адекватная ортопедическая помощь больным с деформациями стоп, перенесшим ампутации в пределах стопы

•Регулярное посещение кабинета диабетической стопы для осмотра и подиатрического ухода*

* Частота посещения определяется индивидуально, в зависимости от совокупности факторов риска и тяжести состояния.

14. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Классификация артериальной гипертензии (АГ) по уровню артериального давления (ВОЗ, 1999)

•Если уровни САД и ДАД пациента попадают в разные категории, то диагностируется более высокая степень АГ.

•Изолированная систолическая АГ также может подразделяться на степени в соответствии с уровнем повышения САД.

ДИАГНОСТИКА

72

Сахарный диабет. 2013;(1S): 1-120. DOI: 10.14341/DM20131S1-121

Окончание таблицы

Целевое значение АД при CД на фоне антигипертензивной терапии

При высоком исходном АД его следует снижать поэтапно, на 10–15 % от исходных показателей АД за 2–4 недели, с последующими перерывами для адаптации

к новым показателям, и с последующим продолжением снижения

Уровень АД > 130/ 80 мм рт. ст. в сочетании с СД сопровождается ВЫСОКИМ РИСКОМ микро- и макрососудистых осложнений СД и требует обязательной медикаментозной коррекции

ЛЕЧЕНИЕ Немедикаментозные методы коррекции АД

•Ограничение употребления поваренной соли до 3 г/ сут (пищу не солить!)

•Снижение массы тела (при ИМТ > 25 кг/м2)

•Употребление алкоголя не более 30 г/сут для мужчин и 15 г/сут для женщин (в пересчете на спирт)

•Отказ от курения

•Аэробные физические нагрузки по 30 – 40 мин 3 – 4 раза в неделю

Антигипертензивная эффективность немедикаментозных методов коррекции АД

Если при соблюдении вышеуказанных немедикаментозных методов лечения АГ уровень АД стабильно превышает 130/80 мм рт. ст., то необходимо начать прием антигипертензивных препаратов.

73

Сахарный диабет. 2013;(1S): 1-120. DOI: 10.14341/DM20131S1-121

Медикаментозная терапия артериальной гипертензии

ОСНОВНЫЕ группы антигипертензивных препаратов

(возможно применение в качестве монотерапии)

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ группы антигипертензивных препаратов

(применение в составе комбинированной терапии)

Оптимальные комбинации антигипертензивных препаратов

•ИАПФ+ тиазид,

•ИАПФ + тиазидоподобный диуретик,

•ИАПФ+ БКК,

•БРА + тиазид,

•БРА + БКК,

•БКК + тиазид,

•БКК-ДГП + ББ

74

Сахарный диабет. 2013;(1S): 1-120. DOI: 10.14341/DM20131S1-121

Характеристика антигипертензивных препаратов

Ингибиторы АПФ (ИАПФ)

•ИАПФ не оказывают негативного воздействия на углеводный и липидный обмен, снижают инсулинорезистентность периферических тканей. Доказана профилактическая роль ИАПФ в отношении развития СД 2 типа

•ИАПФ – препараты первого ряда в лечении ДН, поскольку обладают специфическим нефропротективным действием, не зависящим от их антигипертензивного эффекта. Больным СД 1 и 2 типов с целью нефропротекции ИАПФ назначают при выявлении микроальбуминурии и протеинурии даже при нормальном уровне АД

•ИАПФ – препараты первого ряда в лечении ХСН любой степени тяжести, в том числе у больных СД. Терапию ИАПФ следует проводить под контролем уровня АД, креатинина и калия сыворотки (особенно при наличии ХПН)

•На стадии ХПН при гиперкалиемии > 6 ммоль/л или повышении креатинина сыворотки > 30 % от исходных значений через 2 недели после назначения ИАПФ их следует отменить

•При лечении ИАПФ обязательно соблюдение низкосолевой диеты (< 3 г в сутки)

•ИАПФ противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий, при беременности и лактации

•Требуется осторожность в лечении ИАПФ пожилых больных с распространенным атеросклерозом (опасность наличия двустороннего стеноза почечных артерий)

Блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА)

•БРА не оказывают негативного воздействия на углеводный и липидный обмен, снижают периферическую инсулинорезистентность. Доказана профилактическая роль БРА в отношении развития СД 2 типа

•БРА обладают максимальной способностью уменьшать гипертрофию левого желудочка сердца по сравнению с другими антигипертензивными средствами

•БРА – препараты первого ряда (наряду с ИАПФ) в лечении диабетической нефропатии, поскольку обладают специфическим нефропротективным действием, не зависящим от их антигипертензивного эффекта. Эти препараты необходимо назначать даже при нормальном уровне АД на любой стадии нефропатии: микроальбуминурии, протеинурии и ХПН

•Терапию БРА следует проводить под контролем уровня АД, креатинина и калия сыворотки (особенно при наличии ХПН)

•На стадии ХПН при развитии гиперкалиемии > 6 ммоль/л или повышении креатинина сыворотки крови > 30 % от исходных значений через 2 недели после назначения БРА их следует отменить

•БРА противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий, при беременности и лактации

•БРА лучше переносятся, чем другие антигипертензивные препараты и ИАПФ

Диуретики

•Диуретики – неотъемлемая составная часть лечения АГ при СД, учитывая объем-зависимый характер АГ и высокую соль-чувствительность больных СД

•Монотерапия АГ при СД диуретиками малоэффективна; более эффективны комбинации малых доз

тиазидных диуретиков с АПФ или ББ

75

Сахарный диабет. 2013;(1S): 1-120. DOI: 10.14341/DM20131S1-121

•Тиазидные диуретики в малых дозах (< 12,5 мг/сут) не вызывают значимых метаболических нарушений (гипергликемии, дислипидемии, гипокалиемии), поэтому их применение безопасно у больных СД. У больных с риском развития СД предпочтительна более низкая доза тиазида (< 6,25 мг/сут)

•Тиазидные диуретики снижают риск фатального и нефатального инфаркта миокарда и инсульта у больных с АГ в целом, в том числе у больных СД 2 типа

•Тиазидные диуретики противопоказаны больным с СКФ < 30 мл/мин и с подагрой

•Петлевые диуретики показаны при сочетании АГ с отечным синдромом; эффективны (в отличие от тиазидов) при СКФ < 30 мл/мин. Данные об их органопротективных свойствах отсутствуют

•Тиазидоподобные диуретики (индапамид) оказывают нефропротективное действие на разных стадиях ДН

•Калийсберегающие и осмотические диуретики не применяются для лечения АГ при СД

Бета-блокаторы (ББ)

•ББ – обязательный компонент комплексной терапии больных СД с ИБС, сердечной недостаточностью (метопролол, бисопролол, карведилол), в остром постинфарктном периоде, для профилактики повторного инфаркта миокарда, поскольку они достоверно снижают риск общей и сердечно-сосудистой смертности

•ББ способны маскировать развитие гипогликемии и затруднять выход из гипогликемического состояния. Эти препараты следует с осторожностью назначать больным СД с нарушенным распознаванием гипогликемии

•Неселективные ББ, не имеющие сосудорасширяющей активности (пропранолол), повышают риск развития СД 2 типа вследствие усиления периферической инсулинорезистентности и дислипидемии, поэтому их следует избегать в лечении больных СД и групп риска развития СД 2 типа

•Селективные β1-блокаторы в меньшей степени оказывают негативные метаболические эффекты, а ББ с сосудорасширяющей активностью (карведилол, небиволол) способны улучшать показатели углеводного и липидного обмена и повышать чувствительность тканей к инсулину, в связи с чем они имеют ряд преимуществ при лечении больных СД или групп риска развития СД 2 типа

•Селективные β1-блокаторы оказывают нефропротективный эффект, замедляя темп снижения СКФ и снижая экскрецию белка с мочой; однако он менее выражен, чем у препаратов группы ИАПФ, БРА и БКК-НДГП

Альфа-блокаторы (АБ)

•АБ обладают благоприятным метаболическим профилем действия: снижают гипергликемию, индекс инсулинорезистентности, улучшают показатели липидного обмена

•АБ следует применять в составе комбинированной терапии АГ у больных СД с сопутствующей дислипидемией, а также доброкачественной гиперплазией предстательной железы

•АБ следует с осторожностью назначать больным СД с выраженной автономной нейропатией, проявляющейся ортостатической гипотонией

•АБ противопоказаны при сердечной недостаточности

76

Сахарный диабет. 2013;(1S): 1-120. DOI: 10.14341/DM20131S1-121

Блокаторы кальциевых каналов (БКК)

•БКК в средних терапевтических дозах метаболически нейтральны, т. е. не влияют на углеводный и липидный обмен и не повышают риска развития СД 2 типа

•БКК-ДГП короткого действия в средних и высоких дозах повышают сердечно-сосудистую и общую смертность, в связи с чем их не следует назначать больным СД с ИБС (особенно при нестабильной стенокардии, в остром периоде инфаркта миокарда и больным с сердечной недостаточностью); Эти препараты рекомендуют для купирования гипертонического криза

•БКК-ДГП длительного действия безопасны у больных с СД и ИБС, но уступают ИАПФ в профилактике инфаркта миокарда и сердечной недостаточности; поэтому эти препараты следует использовать в комбинированной терапии (с ИАПФ или ББ) для достижения целевого уровня АД и обеспечения кардиопротективного эффекта

•БКК (ДГП и НДГП) – препараты выбора для профилактики инсультов у пожилых больных с изолированной систолической АГ (особенно у больных СД 2 типа)

•У больных СД с диабетической нефропатией предпочтение отдается БКК-НДГП, поскольку они обладают выраженной нефропротективной активностью

•БКК-ДГП не оказывают нефропротективного действия и должны применяться в комбинации с блокаторами ренин-ангиотензиновой системы (ИАПФ или БРА)

Препараты центрального действия

•Препараты центрального действия первого поколения (клонидин, метилдопа и др.) не рекомендуется применять при СД в связи с высокой частотой развития нежелательных явлений и отсутствием данных по влиянию на осложнения и смертность

•Препараты центрального действия из группы агонистов I1-имидазолиновых рецепторов (моксонидин, рилменидин) не оказывают побочного действия, характерного для препаратов первого поколения, и обладают благоприятным метаболическим профилем: снижают инсулинорезистентность, гипергликемию, нейтральны по отношению к липидному обмену

•Монотерапия агонистами I1-имидазолиновых рецепторов эффективна у 40–50 % больных, в связи с чем эти препараты рекомендуется применять в составе комбинированной терапии с другими антигипертензивными средствами

•Органопротективные свойства препаратов нуждаются в дополнительном изучении в рандомизированных клинических исследованиях

Прямые ингибиторы ренина

•Новая группа антигипертензивных препаратов (представлена единственным препаратом – алискиреном). Механизм действия – снижение активности ренина и проренина плазмы

•Применяются преимущественно в комбинации с другими антигипертензивными препаратами (ИАПФ или БРА)

•Обладают нефропротективными свойствами. Органопротективная эффективность нуждается в дополнительном изучении в рандомизированных клинических исследованиях

77

Сахарный диабет. 2013;(1S): 1-120. DOI: 10.14341/DM20131S1-121

Алгоритм выбора антигипертензивной терапии при СД*

Преимущественные показания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов

78

Сахарный диабет. 2013;(1S): 1-120. DOI: 10.14341/DM20131S1-121

15. БЕРЕМЕННОСТЬ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Беременность, развившаяся на фоне СД, сопровождается риском для здоровья матери и плода.

•уровне HbA1c > 7 %;

•тяжелой нефропатии с уровнем креатинина сыворотки > 120 мкмоль/л, СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2, суточной протеинурией ≥ 3,0 г, неконтролируемой артериальной гипертензией;

•пролиферативной ретинопатии и макулопатии до проведения ЛКС;

•наличии острых и обострении хронических инфекционно-воспалительных заболеваний (туберкулез, пиелонефрит и т. д.).

Планирование беременности

При СД беременность должна планироваться: эффективный метод контрацепции следует применять до тех пор, пока не будет проведено надлежащее обследование и подготовка к беременности:

•обучение в «школе диабета»;

•информирование пациентки с СД о возможном риске для матери и плода;

•достижение идеальной компенсации за 3–4 месяца до зачатия:

глюкоза плазмы натощак/перед едой – до 6,1 ммоль/л;

глюкоза плазмы через 2 ч после еды – до 7,8 ммоль/л;

HbA ≤ 6,0 %;

•контроль АД (не более 130/80 мм рт. ст.), при артериальной гипертензии – антигипертензивная терапия (отмена ингибиторов АПФ до прекращения применения контрацепции);

•определение уровня ТТГ и свободного Т4 + АТ к ТПО у пациенток с СД 1 типа (повышенный риск заболеваний щитовидной железы);

•фолиевая кислота 500 мкг в сутки; иодид калия 150 мкг в сутки – при отсутствии противопоказаний;

•лечение ретинопатии;

•лечение нефропатии;

•отказ от курения.

Ведение беременности у больных СД

•Соблюдение адекватной диеты: питание с достаточным количеством углеводов для предупреждения «голодного» кетоза.

•Любые пероральные сахароснижающие средства противопоказаны. Использование препаратов инсулина человека короткой и средней продолжительности действия, аналогов инсулина ультракороткого действия и длительного действия разрешено в рамках категории В (см. Приложение 7).

79

Сахарный диабет. 2013;(1S): 1-120. DOI: 10.14341/DM20131S1-121

Запрещается во время беременности использование биоподобных инсулиновых препаратов, не прошедших полной процедуры регистрации лекарственных средств и дорегистрационных клинических испытаний у беременных. Все инсулиновые препараты должны быть назначены беременным с обязательным указанием торгового наименования.

•Суточная потребность в инсулине во второй половине беременности может резко увеличиваться, вплоть до 2–3 раз, в сравнении с исходной потребностью до беременности.

•Ежедневный самоконтроль гликемии: не менее 7 раз в сутки (перед и через 1 час после приемов пищи, на ночь, при необходимости – в 3 и 6 ч).

•Цели лечения по гликемии:

глюкоза плазмы натощак/перед едой/перед сном/3 ч–до 5,1 ммоль/л;

глюкоза плазмы через 1 час после еды – до 7,0 ммоль/л;

HbA1c ≤ 6,0 %.

•Контроль кетонурии, особенно при раннем гестозе и после 28–30 недель беременности (повышение потребности в инсулине и риска диабетического кетоацидоза).

•Контроль HbA1c не реже 1 раза в триместр.

•Фолиевая кислота 500 мкг в сутки до 12-й недели включительно; иодид калия 250 мкг в сутки в течение всей беременности – при отсутствии противопоказаний.

•Осмотр офтальмолога (глазное дно с расширением зрачка) – 1 раз в триместр, при развитии пролиферативной ДР или выраженном ухудшении препролиферативной ДР – безотлагательная лазеркоагуляция.

•Наблюдение акушера-гинеколога, эндокринолога или диабетолога (измерение массы тела, АД, общий анализ мочи, анализ мочи на микроальбуминурию):

до 34 недель беременности – каждые 2 недели;

после 34 недель – еженедельно.

•Антибиотикотерапия при выявлении инфекции мочевыводящих путей (пенициллины в I триместре, пенициллины или цефалоспорины – во II или III триместрах).

•Антенатальная оценка состояния плода (УЗИ, КТГ по назначению акушера-гинеколога).

Во время беременности ПРОТИВОПОКАЗАНЫ:

•любые таблетированные сахароснижающие препараты;

•ингибиторы АПФ и БРА;

•ганглиоблокаторы;

•антибиотики (аминогликозиды, тетрациклины, макролиды и др.);

•статины.

Антигипертензивная терапия во время беременности

•Препарат выбора – метилдопа.

•При недостаточной эффективности метилдопы могут назначаться:

блокаторы кальциевых каналов;

β1-селективные адреноблокаторы.

•Диуретики – по жизненным показаниям (олигурия, отек легких, сердечная недостаточность).

80