1. Определение и теоретические вопросы темы

Системные васкулиты – группа заболеваний, характеризующаяся преимущественным поражением стенки сосуда любого калибра по типу очагового или сегментарного воспаления и некроза. При системных васкулитах воспаление сосудов является сущностью болезни – в отличие от других заболеваний, при которых васкулиты – лишь компонент патологического процесса, например, при ревматизме, РА и ДЗСТ и др. Системные васкулиты характеризуются широко распространенным поражением сосудов, ишемией и нарушением функции соответствующей зоны.

Среди общих механизмов развития системных васкулитов основное значение придается иммунопатологическим процессам, в первую иммунокомплексным. Однако в развитии системных васкулитов играют роль и другие патогенетические факторы, такие как гиперчувствительность замедленного типа, гранулематозные процессы, нарушение клиренса ЦИК ретикулоэндотелиальной системой, физические свойства комплексов антиген — антитело и др. Немаловажное значение имеют реологические и микроциркуляторные нарушения, приводящие к гиперкоагуляции вплоть до развития ДВС-синдрома. Однако каждое из заболеваний этой группы характеризуется определенными особенностями всех перечисленных общих процессов, различием участия отдельных механизмов, превалированием тех или иных факторов, что в конечном итоге создает нозологическую индивидуальность каждого заболевания.

Достаточно удовлетворительной классификации системных васкулитов еще нет, однако бесспорно, что эти заболевания относятся к группе ревматических. В рабочей классификации и номенклатуре ревматических болезней (ВНОР, 1985) сисимные васкулиты (ангииты, артерииты) отнесены в отдельным подкласс, в котором выделены подгруппы преимущественно:

1. некротизирующие васкулиты: узелковый периартериит, синдром Черджа-Стросса;

2. гранулематозный артериит: гранулематоз Вегенера, височный, гигантоклеточный темпоральный артериит (болезнь Хортона), неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу), эузинофильный гранулематозный васкулит;

3. гиперергический артерит: геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха), синдром Гудпасчера, смешанная криоглобулинэмия;

4. облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера), синдром Бехчёта и Кавасаки.

Два последих заболевания, как и смешанную криоглобулинемию (криоглобулинемическая пурпура), в последнее время рассматривают в рубрике системных васкулитов вследствие выраженности сосудистых расстройств, общих с другими васкулитами близких патогенетических механизмов развития, а также общих принципов диагностики и лечения.

НЕКРОТИЗИРУЮЩИЙ ВАСКУЛИТ

1. Узелковый периартериит (УП) — системный некротизирующий васкулит по типу сегментарного поражения артерий мелкого и среднего калибра с образованием аневризматических выпячива­ний. Болеют преимущественно мужчины среднего возраста. Впервые описан A. Kussmaul и К. Maier (1866).

2. Синдром Чердж-Стросса – гранулематозное воспаление, некротизирующий васкулит, вовлекающий дыхательный тракт, связанный с астмой и эозинофилией, поражающий мелкие и средние сосуды.

ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЕ АРТЕРИИТЫ

Гранулематозные артерииты—группа заболеваний, характери­зующаяся развитием некротизирующих васкулитов с выраженны­ми гранулематозными реакциями, свидетельствующими о значи­тельной роли в патогенезе этих заболеваний гиперчувствительно­сти замедленного типа с эпителиоидной трансформацией активиро­ванных макрофагов и формированием гранулем в стенке поражен­ного сосуда и периваскулярно. В отечественной классификации в эту группу включены гранулематоз Вегенера, эозинофильный гранулематозный васкулит, гигантоклеточный темпоральный арте­риит и аортоартериит.

1. Гранулематоз Вегенера – гигантоклеточный гранулематозно-некротический системный васкулит с избирательным поражением верхних и нижних дыхательных путей и легких, а в последующем и почек.

2. Гигантоклеточный темпоральный артериит (болезнь Хортона) – гранулематозное воспаление средней оболочки аорты и отходящих от нее крупных артерий, преимущественно бассейна сонных артерий (височных, черепных и др.). Характерно поражение средней оболочки аорты и крупных артерий с образованием гранулем и многоядерных гигантских клеток.

3. Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) – системное заболевание, характеризующееся воспалительными и деструктивными изменениями в стенке дуги аорты и ветвей, сопровождающимися из стенозированием и ишемией кровоснабжающих органов.

4. Эозинофильный гранулематозный васкулит – системное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением легочных сосудов различного размера с формированием гранулем в их стенках и периваскулярно, эозинофильными и инфильтратами и эозинофилией, частым развитием бронхиальной астмы.

ГИПЕРЕРГИЧЕСКИЕ АНГИИТЫ

Гиперергические васкулиты наиболее часто встречаются среди системных васкулитов. Особенностью гиперергических (гиперчувствительных) васкулитов являются воспалительные процессы мелких сосудов и капилляров и достаточно четкая связь с перене­сенными аллергическими реакциями на лекарства, продукты пи­тания, экзогенные инфекции, охлаждение или инсоляцию и др. Синонимом гиперергических васкулитов является васкулит, обус­ловленный преимущественной периваскулярной инфильтрацией полиморфно-ядерными лейкоцитами и выходом (включая per diapedesum) эритроцитов во внесосудистое пространство (лейкоцитокластический). К этой подгруппе системных васкулитов относят геморрагический васкулит, собственно гиперчувствительный вас­кулит с известной этиологией (лекарственный, пищевой, постинфекционный), смешанную криоглобулинемию, синдром Гудпасчера. Гиперчувствительные васкулиты нередко носят вторичный характер, составляя часть сложной клинико-патологической симптоматики ДБСТ, опухолей и других заболеваний.

1. Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха) – системное воспалительное заболевание приемущественно капилляров, артериол и венул, главным образом кожи, суставов, брюшной полости и почек.

2. Синдром Гудпасчера – системный васкулит (капиллярит) с преимущественным поражением легких и почек по типу геморрагических пневмонита и гломерулонефрита.

3. Смешанная криоглобулинемия (криоглобулинемическая пурпура) – чаще проявляется как первичное заболевание. Это по сути гиперчувствительный (гиперергический) васкулит, сочетающийся со смешанной криоглобулинемией, преимущественно класса IgM, IgG.

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ТРОМБАНГИИТ

1. Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) — системное воспалитель­ное заболевание сосудов среднего калибра (артерий и вен) с пре­имущественным поражением сосудов конечностей.

2. Синдром Бехчета – своеобразная клиническая триада – рецедивирующий автозный стоматит, некротически-язвенные измененияв слизистой оболочке половых органов, воспалительное поражение глаз.

3. Болезнь Кавасаки (слизисто-кожно-железистый синдром) – системное острое заболевание, преимущественно новорожденных и детей младшего возраста, характеризующееся стойкой лихорадкой, двусторонним конъюнктивитом, поражением слизистых оболочек полости рта и губ, кожных покровов конечностей, экзантемой на туловище и острым негнойным лимфаденитом.

МКБ-10. Большинство системных вас­кулитов входят в группу XIII (системные поражения соединительной ткани) и от­несены к подгруппам М30 (в том числе М30.1 Полиартериит с поражением лёг­ких [Чердж—Стросс]) и М31 Пурпура Шенляйна —Геноха имеет шифр D69.0, болезнь Бехчета — М35.2, эссенциальная криоглобулинемия — D89.1, а облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) — 173.1.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

• Распространённость системных вас­кулитов колеблется от 0,4 до 14 и бо­лее случаев на 100 тыс. населения. Си­стемные васкулиты относятся к числу относительно редких заболеваний, но в последние годы отмечена тенденция к увеличению их распространённос­ти

• Системные васкулиты чаще встреча­ются у мужчин, чем у женщин, могут развиваться в любом возрасте, но преимущественно в 4 —5-е десятиле­тия жизни, за исключением геморра­гического васкулита и болезни Кава­саки, для которых характерно преоб­ладание чаще больных детского и юношеского возраста. Пик заболева­емости нередко приходится на зиму и весну.

ПРОФИЛАКТИКА

• Этиология большинства первичных системных васкулитов неизвестна, в связи с этим первичную профилактику этих заболеваний не проводят.

• При некоторых формах системных вас­кулитов (и у отдельных больных) уда­ётся чётко связать с определёнными причинными (или «триггерными») факторами, такими как вирус гепатита В (классический узелковый поли­артериит), вирус гепатита С (эссенциальный криоглобулинемический васкулит). В этих случаях профи­лактические мероприятия потенциаль­но могут быть направлены на предотв­ращение инфицированности опре­делённых групп риска (вакцинация против вируса гепатита В).

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от калибра поражённых сосудов выделяют следующие основные формы системных васкулитов:

• Поражение сосудов крупного ка­либра

• Гигантоклеточный (височный) арте­риит: гранулематозное воспаление аорты и её крупных ветвей с пораже­нием экстракраниальных ветвей сон­ной артерии, преимущественно височ­ной артерии, обычно развивается у больных старше 50 лет и часто соче­тается с ревматической полимиалгией.

• Артериит Такаясу: гранулематозное воспаление аорты и её основных вет­вей, обычно начинающееся в возра­сте до 50 лет.

• Поражение сосудов среднего калибра

♦ Узелковый полиартериит, некротизирующее воспаление средних и мел­ких артерий без гломерулонефрита или васкулита артериол, капилляров и венул.

♦ Болезнь Кавасаки: артериит, обыч­но встречающийся у детей, поража­ющий крупные, средние и мелкие ар­терии, преимущественно коронар­ные, иногда и вены, и часто сочетающийся со слизисто-кожным лимфонодулярным синдромом.

• Поражение сосудов мелкого калибра

• Гранулематоз Вегенера: гранулема­тозное воспаление с вовлечением респираторного тракта и некротизирующий васкулит, поражающий мел­кие и средние сосуды (капилляры, венулы, артериолы и артерии), с раз­витием некротизирующего гломерулонефрита.

• Синдром Чердж-Стросс: грануле­матозное воспаление, вовлекающее дыхательный тракт, связанное с аст­мой и эозинофилией, и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды.

• Микроскопический полиангиит (полиартериит): некротизирующий васкулит с небольшим количеством или отсутствием иммунных депози­тов, поражающий преимущественно мелкие сосуды (капилляры, венулы или артериолы), редко артерии ма­лого и среднего калибра, в клини­ческой картине которого доминиру­ют явления некротизирующего гломерулонефрита и лёгочные капилляриты.

• Пурпура Шенляйна-Геноха: васку­лит с преимущественными IgA-депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы), для которого типично вовлечение кожи, кишечника и клубочков почек, неред­ко сочетается с артралгиями или ар­тритом.

• Эссенциальный криоглобулинемический васкулит: васкулит с кри-оглобулиниммунными депозитами, поражающий мелкие сосуды (капил­ляры, венулы и артериолы) преиму­щественно кожи и клубочков почек и ассоциированный с наличием криоглобулинов в сыворотке крови.

♦ Кожный лейкоцитокластический васкулит: изолированный кожный лейкоцитокластический ангиит без системного васкулита или гломерулонефрита.

ДИАГНОЗ

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ

• Провести детальное клиническое об­следование для уточнения характера поражения внутренних органов и ис­ключения других заболеваний.

• Определить распространённость и сте­пень поражения органов.

• Подтвердить диагноз данными инстру­ментальных и лабораторных методов исследования.

• Классификационные критерии Амери­канской коллегии ревматологов (1990) предназначены для эпидемиологичес­ких исследований, а не для диагности­ки системных васкулитов, особенно на ранних стадиях болезни.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

• Конституциональные симптомы: все формы васкулитов.

• Недеструктивный олигоартрит: узелко­вый полиартериит, гранулематоз Веге­нера, синдром Чердж—Стросс, пурпу­ра Шенляйна-Геноха.

• Поражение кожи

❖ сетчатое ливедо, дигитальные инфаркты, язвы, узел­ки: узелковый полиартериит, синдром Чердж—Стросс, гранулематоз Веге­нера

❖ пальпируемая пурпура: любая форма васкулита, за исключением гигантоклеточного артериита и артерии­та Такаясу.

• Множественный мононеврит: узелко­вый полиартериит, криоглобулинемический васкулит, гранулематоз Вегене­ра, синдром Чердж—Стросс.

• Поражение почек

❖ ишемическое по­ражение: узелковый полиартериит, ар­териит Такаясу о гломерулонефрит: микроскопический полиангиит, грану­лематоз Вегенера, криоглобулинемический васкулит, синдром Чердж-Стросс, пурпура Шенляйна-Геноха.

• Поражение ЛОР-органов: гранулема­тоз Вегенера, реже микроскопический полиангиит и синдром Чердж-Стросс.

• Поражение лёгких: гранулематоз Ве­генера, микроскопический полиарте­риит, синдром Чердж-Стросс.

• Бронхиальная астма или аллергичес­ким ринит: синдром Чердж-Стросс.

ОЦЕНКА АКТИВНОСТИ

• При оценке активности васкулита принимают во внимание только при­знаки, обусловленные васкулитом на момент осмотра, а также появившие­ся или прогрессирующие в течение последнего месяца до обследования больного.

• В зависимости от активности выделя­ют следующие фазы заболевания:

• полная ремиссия — отсутствие при­знаков активности (общий счёт 0—1 балл) и необходимости в терапии при нормальном уровне СРБ;

• частичная ремиссия — уменьшение на фоне лечения общей суммы бал­лов на 50% от первоначальной;

• неактивная фаза — ремиссия, кото­рая не требует поддерживающей те­рапии;

• большое обострение — вовлечение в воспалительный процесс жизненно важных органов или систем (лёгких, почек, ЦНС, сердечно-сосудистой системы). При этом отмечается уве­личение общей суммы на 6 и более баллов и требуется назначение адек­ватной терапии (ГК и/или цитостатиков, внутривенного иммуноглобу­лина, плазмафереза);

• малое обострение — возврат заболе­вания с увеличением общей суммы с 0— 1 до 5 баллов.

РЕКОМЕНДУЕМОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ В СТАЦИОНАРЕ

• Клиническое: оценка субъективных симптомов.

• Лабораторное

♦Общий анализ крови.

• Креатинин.

• Печёночные ферменты.

• Креатинфосфокиназа: при подозре­нии на миопатию.

• Общий анализ мочи.

• Бактериологическое исследование крови: исключение инфекции.

• Серологические тесты на сифилис: исключение сифилитической инфек­ции.

• Серологическое обследование:

❖ АНФ, РФ — исключение системного ревма­тического заболевания

❖ АНЦА -для подтверждения диагнозов гранулематоза Вегенера, микроскопичес­кого полиангиита, синдрома Черд­ж-Стросс

❖ Криоглобулинемия — для подтверждения диагноза криоглобулинемический васкулит

❖ AT к фосфолипидам — исключение пер­вичного антифосфолипидного синд­рома

❖ аБМК — исключение синдро­ма Гудпасчера.

• Маркеры вируса гепатита В и С, ВИЧ (при подозрении соответственно узел­кового полиартериита и криоглобулинемического васкулита); цитомегаловируса, вируса Эпштйна-Барра, парвовируса В19 — по мере необходи­мости.

• Биопсия тканей — гранулематоз Веге­нера, микроскопический полиартери­ит, узелковый полиартериит, синдром Чердж-Стросс, криоглобулинемический васкулит, гигантоклеточный артериит (по мере необходимости).

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

• Наблюдается нормохромная анемия, тромбоцитоз, нейтрофильный лейко­цитоз, повышение СОЭ и СРБ. Отме­чается корреляция между уровнем СРБ и активностью заболевания.

• Характерным лабораторным призна­ком синдрома Чердж-Стросс являет­ся эозинофилия (более 1,0х10⁹/л у 97% больных), которая может наблю­даться на любой стадии заболевания.

Биохимические исследования. Измене­ние биохимических показателей неспе­цифично и зависит от преобладающего поражения тех или иных органов и сте­пени нарушения их функции.

ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

• Антинейтрофильные цитоплазматические AT (АНЦА)

• Цитоплазматические — цАНЦА с наиболее высокой частотой обнару­живаются при гранулематозе Веге­нера, реже при микроскопическом полиартериите и синдроме Чердж-Стросс.

• Определение цАНЦА в качестве скринингового теста позволяет уве­личить выявляемость гранулематоза Вегенера, особенно на ранней стадии болезни, у больных с лимитирован­ной и атипичной формами заболева­ния или перекрёстными ангиитными синдромами, а также помогает вери­фицировать диагноз у некоторых больных с почечной недостаточнос­тью, находящихся на гемодиализе.

• Специфичность цАНЦА для грануле­матоза Вегенера колеблется от 88 до 100%, а чувствительность зависит от активности, распространённости па­тологического процесса, формы за­болевания и варьирует от 28—50% в начальную фазу болезни (поражение только верхних и нижних дыхатель­ных путей при отсутствии признаков васкулита) и до 92% у больных гене­рализованным васкулитом.

• Повышение уровня цАНЦА у боль­ных в стадии ремиссии является фак­тором риска развития обострения, а динамика их титра на фоне цитотоксической терапии позволяет диффе­ренцировать обострение самого за­болевания от интеркуррентной ин­фекции.

• Поскольку гранулематоз Вегенера очень редкое заболевание, положи­тельная предсказательная ценность цАНЦА для диагностики этого забо­левания очень низкая. Следователь­но, определение цАНЦА целесооб­разно только при очень высокой ве­роятности развития гранулематоза Вегенера на основании клинических данных и морфологического исследо­вания.

♦ Наличие цАНЦА в сыворотках кро­ви больных некротизирующими васкулитами на момент изменения ими режима терапии (переход после ин­дукции ремиссии циклофосфаном на поддерживающие дозы азатиоприна) ассоциируется с высоким риском развития обострений.

• Криоглобулины: маркер криоглобулинемического васкулита.

• Снижение концентрации компонен­тов комплемента: криоглобулинемический васкулит.

• AT к фосфолипидам. При васкулитах могут встречаться, как правило, в низ­ком, реже в умеренном титрах.

• аБМК - для васкулитов нехарактерно обнаружение данных аутоантител.

Морфологическое исследование: обя­зательный компонент постановки диаг­ноза (диагностический критерий) при узелковом полиартериите, гранулемато­зе Вегенера, микроскопическом полиар­териите, синдроме Чердж-Стросс, гигантоклеточном артериите.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

• Ангиография:

❖узелковый полиартериит — в слу­чае невозможности провести био­псию или при получении неспеци­фических результатов; показана перед биопсией печени или почек для выявления микроаневризм, ко­торые при проведении биопсии мо­гут привести к кровотечению;

❖артериит Такаясу, облитерирующий тромбангиит: имеет важное значение как для подтверждения диагноза, так и для оценки динами­ки и распространения воспалитель­ного процесса.

• Ультразвуковая допплерография: пора­жение сосудов при артериите Такаясу и облитерирующем тромбангиите.

• Рентгенография лёгких: диагностика поражения лёгких при гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиангиите, синдроме Чердж—Стросс.

• Компьютерная и магнитно-резонанс­ная томография: определение локали­зации процесса при гранулематозе Ве­генера, микроскопическом полиангиите, гигантоклеточном артериите, ар­териите Такаясу.

ДИАГНОСТИКА

КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ УЗЕЛКОВОГО ПОЛИАРТЕРИИТА

1. Похудение >4 кг: потеря массы тела с момента начала заболевания на 4 кг и более, не связанная с особенностя­ми питания и т.д.

2. Сетчатое ливедо: пятнистые, сетчатые изменения рисунка кожи на конечно­стях и туловище.

3. Боль или болезненность яичек: ощу­щение боли или болезненности в яич­ках, не связанное с инфекцией, трав­мой и т.д.

4. Миалгии, слабость или болезненность в мышцах нижних конечностей: диф­фузные миалгии (исключая плечевой пояс или поясничную область) или слабость мышц или болезненность в мышцах нижних конечностей.

5. Мононеврит или полинейропатия: развитие мононейропатии, множе­ственной моно- или полинейропатии.

6. Диастолическое давление >90 мм рт.ст.: развитие АГ с уровнем диастолического давления более 90 мм рт.ст.

7. Повышение мочевины или креатинина крови: повышение мочевины >40 мг% или креатинина >15 мг%, не связанные с дегидратацией или на­рушением выделения мочи.

8. Инфекция вирусом гепатита В: нали­чие HBsAg или антитела к вирусу гепати­та В в сыворотке крови.

9. Артериографические изменения: аневризмы или окклюзии висцеральных артерий, выявляемые при ангиографии, не связанные с атеросклерозом, фибромышечной дисплазией и другими невоспалительными заболеваниями.

10. Биопсия: гистологические изменения, свидетельствующие о присутствии гранулоцитов в стенке артерий.

11. Наличие 3 и более любых критериев по­зволяет поставить диагноз с чувствитель­ностью 82,2% и специфичностью 86,6%.

КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ ГРАНУЛЕМАТОЗА ВЕГЕНЕРА

1. Воспаление носа и полости рта: язвы в полости рта; гнойные или кровянис­тые выделения из носа.

2. Изменения в лёгких при рентгеноло­гическом исследовании: узелки, ин­фильтраты или полости в лёгких.

3. Изменения мочи: микрогематурия (>5 эритроцитов в поле зрения) или скопления эритроцитов в осадке мочи.

4. Биопсия: гранулематозное воспале­ние в стенке артерии или в периваскулярном и экстраваскулярном про­странстве.

Наличие у больного двух и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 88% и специфич­ностью 92%.

КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ СИНДРОМА ЧЕРДЖ-СТРОСС

1. Астма: затруднение дыхания или диф­фузные хрипы при вдохе.

2. Эозинофилия: эозинофилия >10%.

3. Аллергия в анамнезе: сезонная аллер­гия (аллергический ринит) или другие аллергические реакции (пищевая, контактная), за исключением лекар­ственной.

4. Моно- или полинейропатия: мононейропатия, множественная мононейро-патия или полинейропатия по типу перчаток или чулок.

5. Лёгочные инфильтраты: мигрирую­щие или транзиторные лёгочные ин­фильтраты, выявляемые при рентге­нологическом исследовании.

6. Синусит: боли в синусах или рентге­нологические изменения.

7. Биопсия: внесосудистые эозинофилы: скопление эозинофилов во внесосудистом пространстве.

Наличие у больного 4 и более любых признаков позволяет поставить диагноз с чувствительностью 85% и специфич­ностью 99%.

КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ ПУРПУРЫ ШЕНЛЯЙНА-ГЕНОХА

1. Пальпируемая пурпура: слегка возвы­шающиеся геморрагические кожные изменения, не связанные с тромбоцитопенией.

2. Возраст <20 лет: возраст начала бо­лезни менее 20 лет.

3. Боли в животе: диффузные боли в животе, усиливающиеся после приёма пищи, или ишемия кишечника (может быть кишечное кровотечение).

4. Биопсия: обнаружение гранулоцитов: гистологические изменения, проявля­ющиеся гранулоцитарной инфильтра­цией стенок артериол и венул.

5. Наличие у больного двух и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 87,1 % и специфич­ностью 87,7%.

КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ АРТЕРИИТА ТАКАЯСУ

1. Возраст < 40 лет: начало заболева­ния в возрасте < 40 лет.

2. Перемежающаяся хромота конечно­стей: слабость и дискомфорт в мыш­цах конечностей при движении.

3. Ослабление пульса на плечевой ар­терии: снижение пульсации на одной или обеих плечевых артериях.

4. Разница АД > 10 мм рт.ст.: разница систолического АД >10 мм рт.ст. при его измерении на плечевых артериях.

5. Шум на подключичных артериях или брюшной аорте: наличие шума, выяв­ляемого при аускультации, над обеи­ми подключичными артериями или брюшной аортой.

6. Изменения при ангиографии: сужение просвета или окклюзия аорты, её крупных ветвей в проксимальных от­делах верхних и нижних конечностей, не связанные с атеросклерозом, фибромышечной дисплазией и др. (фо­кальные, сегментарные).

7. Наличие 3 и более любых критериев по­зволяет поставить диагноз с чувстви­тельностью 90,5% и специфичностью 97,8%.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Клинические признаки, наблюдаемые при системных васкулитах, встречают­ся при системных заболеваниях соеди­нительной ткани (включая антифосфолипидный синдром), инфекциях (инфек­ционный эндокардит, сифилис, другие системные инфекции) и опухолях (предсердная миксома, лимфопролиферативные опухоли и др.), тяжёлом атеросклеротическом поражении сосудов.

• Необходимость в своевременной диаг­ностике заболевания продиктована потребностью в раннем (до развития необратимого поражения жизненно важных органов) назначении агрессив­ной терапии.

• Системные васкулиты должны исклю­чаться у всех больных с лихорадкой, похуданием и признаками полиорган­ного поражения (сосудистая пурпура, множественный мононеврит, мочевой синдром).

Показания для консультации ревмато­лога: наличие любых клинических про­явлений, позволяющих заподозрить си­стемный васкулит.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Ведение больных системными васкулитами требует мультидисциплинарного подхода.

• Дерматолог: васкулит с поражением кожи.

• Невропатолог: при выявлении невро­логических симптомов

• Офтальмолог: при поражении глаз у пациентов с синдромом Бехчета, гранулематозом Вегенера, артериитом Та­каясу, гигантоклеточным артериитом.

• Отоларинголог: при поражении ЛОР-органов при гранулематозе Вегенера.

• Нефролог: поражение почек при сис­темных некротизирущих васкулитах.

• Пульмонолог: поражение лёгких при гранулематозе Вегенера, микроскопи­ческом полиартериите, синдроме Чердж —Стросс.

• Инфекционист и фтизиатр: носительство вирусов гепатита В и С, развитие оппортунистических инфекций, тубер­кулёза.

• Сосудистый хирург: поражение сосудов при артериите Такаясу.

• Хирург: развитие абдоминального бо­левого синдрома при артериите Такая­су, узелковом полиартериите, геморра­гическом васкулите.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

• Уточнение диагноза и оценка прогноза.

• Подбор терапии.

• Обострение заболевания.

• Развитие осложнений.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение всегда назначают индивидуаль­но в зависимости от клинических прояв­лений заболевания и типа васкулита.

Цели терапии

• Достижение клинико-лабораторной ремиссии.

• Снижение риска обострений.

• Предотвращение необратимого пора­жения жизненно важных органов.

• Снижение риска развития побочных эффектов лекарственной терапии.

• Увеличение продолжительности жизни.

Общие рекомендации

• Обсуждение с пациентами симптомов, которые могут быть связаны с обостре­нием васкулита или побочными эффек­тами лекарственной терапии.

• Рекомендации по снижению риска по­бочных эффектов лекарственной те­рапии

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

К основным группам ЛС, используемым при системных васкулитах, относят­ся ГКС и цитостатики (циклофосфамид, метотрексат, азатиоприн). При ряде форм системных васкулитов используются экстракорпоральные методы очищения крови (плазмаферез)и введение внутривенных иммуноглобулинов.

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ

• Основной метод лечения гигантоклеточного артериита и артериита Та­каясу, а также отдельных систем­ных некротизирующих васкулитов при отсутствии признаков прогрессирования, например синдрома Чердж— Стросс и криоглобулинемического васкулита; применяются для лечения тяжёлых форм геморрагического васкулита с поражением ЖКТ и почек.

• В связи с высокой частотой (96%) прогрессирования заболевания монотера­пия ГК не используется для лечения гранулематоза Вегенера, микроскопи­ческого полиангиита и узелково­го полиартериита.

• Быстрый эффект ГК может рассматри­ваться как диагностический признак гигантоклеточного артериита и рев­матической полимиалгии.

• Тактика назначения ГК

• В начале заболевания ГК обычно на­значают в несколько приёмов в дозе 1 мг/кг/сут, а затем (через 7 -10 дней) при положительной динамике клини­ческих и лабораторных показателей переходят на однократный приём в утренние часы.

• Длительность подавляющей терапии ГК составляет 3—4 нед.

• После достижения эффекта дозу пре­паратов постепенно уменьшают по 5 мг в 2 нед до поддерживающей (0,15-0,2 мг/кг/сут), которая на­значается от одного года до 3—5 лет.

• Пульс-терапия

❖ применяют у боль­ных, рефрактерных к стандартной те­рапии

❖ применяют для индукции ре­миссии васкулита и для подавления его обострений (эскалационная терапия).

ЦИКЛОФОСФАМИД

• Препарат выбора при:

• системных некротизирующих васкулитах [гранулематоз Вегене­ра, микроскопический полиартериит, узелковый полиарте­риит (при отсутствии маркеров репликации вируса гепатита В)];

• тяжёлых формах геморрагическо­го васкулита и синдрома Черд­ж-Стросс, когда наблюдается тяжёлое, быстропрогрессирующее поражение сосудов и почек, даже несмотря на хороший начальный клинический ответ на ГК.

• Тактика лечения

• 1-2 мг/кг/сут (перорально) в тече­ние 10-14 дней с последующим сни­жением в зависимости от содержания лейкоцитов в периферической крови. При очень быстром прогрессировании васкулита циклофосфамид на­значают в дозе 4 мг/кг/сут per os в течение 3 дней, затем 2 мг/кг/сут в течение 7 дней или в виде пульс-те­рапии (10-15 мг/кг/сут).

• Общая длительность лечения не ме­нее 12 мес после достижения полной ремиссии. Затем дозу препарата по­степенно снижают в течение 2-3 мес по 25-50 мг.

• Подбор дозы: содержание лейко­цитов не должна быть ниже 3,0 — 3,5-10⁹/л, а нейтрофилов - 1,0-1,5-10⁹/л. В начале лечения целесо­образно контролировать содержание лейкоцитов через день, а после ста­билизации их количества - не реже одного раза в 2 нед.

• Имеются данные об эффективности интермиттирующей терапии высокими дозами циклофосфамида (в сочетании с ГК) и уменьшении на её фоне числа побочных эффектов дан­ного препарата (500-700 мг/м² ежемесячно в течение 6-12 мес). Однако при гранулематозе Вегенера этот режим ассоциируется с высокой частотой обострений.

• У пациентов с почечной недостаточ­ностью (сывороточный креатинин >500 мкмоль/л) доза циклофосфамида должна быть снижена на 25-50%.

• Лечение циклофосфамидом следует проводить в течение не менее 1 года после достижения ремиссии.

• Лечение циклофосфамидом ассоци­ируется с увеличением частоты по­бочных эффектов (в первую очередь, лёгочных инфекционных ос­ложнений и рака мочевого пузыря при гранулематозе Вегенера), опре­деляющих высокую инвалидизацию и смертность.

• Профилактика побочных эффектов терапии циклофосфамидом.

АЗАТИОПРИН

• Используется для поддержания ремиссии при некротизирую­щих васкулитах: вызывает побочные эффекты реже, чем циклофосфамид.

• Оптимальная доза 1-3 мг/кг/сут; под­держивающая доза - 50 мг в день.

• Профилактика побочных эффектов те­рапии азатиоприном.

МЕТОТРЕКСАТ

• Доза препарата 12,5-17,5 мг в неде­лю.

• В сочетании с ГК применяется для ле­чения гранулематоза Вегенера без быстропрогрессирующего нефрита и тя­жёлого поражения лёгких; как пра­вило, при непереносимости циклофосфамида или для поддержания ремиссии заболевания.

• При артериите Такаясу применение метотрексата (17,5 мг в неделю) в со­четании с небольшими дозами ГК по­зволяет достигнуть ремиссии у 81 % па­циентов и предотвратить прогрессирование болезни у 50% больных, быстрее снизить дозу ГК и поддерживать более длительную ремиссию; низкие дозы метотрексата (7,5 мг в неделю) неэф­фективны.

• Профилактика побочных эффектов те­рапии метотрексатом.

ВНУТРИВЕННЫЕ ИММУНОГЛОБУЛИНЫ

• Имеются наблюдения о положитель­ном клиническом эффекте при приме­нении данного препарата в дозе 2 мг/кг (ежемесячно в течение 6 мес) в соче­тании с плазмаферезом при синдроме Чердж—Стросс.

• При других системных некротизирующих васкулитах его эффективность не доказана.

ПЛАЗМАФЕРЕЗ

• Основное показание: в составе комби­нированной терапии при остром, про­грессирующем течении заболевания, проявляющемся быстропрогрессирующим нефритом (уровень креатинина >500 мкмоль/л) и тяжёлым васкулитом

• В сочетании с ГК применяют для лече­ния эссенциального криоглобулинемического васкулита и узелкового полиартериита, ассоциированного с виру­сом гепатита В.

• Применение плазмафереза у больных узелковым полиартериитом и синдро­мом Чердж—Стросс, имеющих факто­ры неблагоприятного прогноза, не по­вышает 5-летнюю выживаемость па­циентов (по сравнению со стандартной терапией ГК и цитостатиками); при­менение плазмафереза для лечения гломерулонефрита при синдроме Чер­дж—Стросс не имеет премуществ (по сравнению со стандартной терапией этого заболевания).

В настоящее время в большинстве слу­чаев при системных некротизирующих васкулитах (гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит, узелко­вый полиартериит, синдром Чердж — Стросс) применяется комбинированная терапия ГК и цитостатиками.

КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ СИСТЕМНЫХ НЕКРОТИЗИРУЮЩИХ

ВАСКУЛИТОВ

• Индукционная терапия (4 — 6 мес): циклофосфамид 2 мг/кг/сут в течение месяца (максимально 150 мг/сут); сни­зить дозу на 25 мг, если больному >60 лет (количество лейкоцитов дол­жно быть >4-10⁹/л) в сочетании с преднизолоном 1 мг/кг/сут (макси­мально 80 мг/сут); снижать каждую неделю до 10 мг/сут в течение 6 мес.

• Поддерживающая терапия: азатиоприн 2 мг/кг/сут или циклофосфамид 1 мг/кг/сут в сочетании с преднизоло­ном 5—10 мг/сут.

• Эскалационная терапия (активное тя­жёлое заболевание с повышением кре­атинина >500 мкмоль/л или с лёгоч­ными геморрагиями): 7—10 процедур плазмафереза в течение 14 дней (уда­ление плазмы в объёме 60 мл/кг с за­мещением её равным объёмом 4,5— 5% человеческого альбумина) или пульс-терапия метилпреднизолоном (15 мг/ кг/сут), дексаметазоном (2 мг/ кг) в течение 3 дней; если возраст больных <60 лет, возможно назначение циклофосфамида в дозе 2,5 мг/кг/сут.

МОФЕТИЛА МИКОФЕНОЛАТ

• В дозе 2 г/сут применяют для поддержа­ния ремиссии у больных с гранулематозом Вегенера.

ЦИКЛОСПОРИН

• В начальной дозе 5 мг/кг в день (с пос­ледующим снижением до 2 мг/кг в день) эффективнее колхицина в от­ношении подавления прогрессирования увеита при болезни Бехчета, а в дозе 2,5 мг/кг/сут более эффекти­вен, чем пульс-терапия циклофосфа­мидом.

• Иногда используется для поддержания ремиссии при гранулематозе Вегенера при неэффективности других видов те­рапии, но его применение ограни­чено из-за потенциальной нефротоксичности препарата.

ЛЕФЛУНОМИД

Имеются отдельные наблюдения о поло­жительном клиническом эффекте при применении данного препарата в дозе 40 мг/сут в сочетании с 10 мг/сут преднизолона для поддержания ремиссии при гранулематозе Вегенера.

КО-ТРИМОКСАЗОЛ/ТРИМЕТОПРИМ

• Имеются сообщения об использовании ко-тримоксазол/триметоприма (160/ 800 мг 2 раза в день) для поддержания ремиссии у больных гранулематозом Вегенера, в первую очередь при ог­раниченных формах (поражение ЛОР-органов) и в раннюю фазу заболева­ния; в дозе (160/800 мг 3 раза в не­делю) применяется для профилактики инфекционных осложнений, вызывае­мых Pneumocystis carinii на фоне иммуносупрессивной терапии метотрексатом в период поддержания ре­миссии заболевания.

• Применение препарата в качестве мо­нотерапии или в сочетании с преднизолоном неэффективно для поддержа­ния ремиссии при генерализованной форме гранулематоза Вегенера.

КОЛХИЦИН

При болезни Бехчета назначение колхи­цина (0,5-1,5 мг/сут) уменьшает час­тоту и тяжесть обострений заболевания и его прогрессирование.

ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

• При наличии маркеров репликации ви­руса гепатита В показано назначение препаратов интерферона (рекомбинантный генно-инженерный интерфе­рон-а) и ламивудина в дозе 100 мг/сут (длительностью до 6 мес) в сочетании с ГК и плазмаферезом.

• Инфекция вирусом гепатита С (HCV) при криоглобулинемическом васкулите: препараты интерферонос, рибавирин в сочетании с ГК, цитостатиками и плазмаферезом (в зависимости от сте­пени тяжести состояния):

• Умеренное тяжёлое течение

❖ Ин­дукционная терапия в течение 6 мес: интерферон-α (3млн ЕД 3 раза в не­делю) + ГК <7,5 мг/сут.

Поддер­живающая терапия в течение 6—12 мес: интерферон-α (3млн. ЕД 3 раза в неделю)+ ГК < 7,5 мг/сут).

• Тяжелое течение

❖ Индукционная терапия в течение 6 мес: циклофосфамид( в/в 0,5-1 г/м²) каждые 3 нед + ГК 0,5-1,0 мг/кг в/в, затем перорально

❖ Поддерживающая терапия в течение 6-12 мес: интерферон-α (3 млн. ЕД 3 раза в неделю) + рибавирин.

• Потенциально смертельное течение

❖Индукционная терапия в течение 6 мес: циклофосфамид 2 мг/кг/сут перорально + ГК 500-1000 мг в/в в течение 3 дней с переходом на под­держивающую дозу + плазмаферез по 3 л плазмы 3 раза в неделю в те­чение 2-3 нед

❖ Поддерживающая терапия в течение 6—12 мес: интер­ферон-α (3 млн ЕД 3 раза в неделю) +рибавирин.

ПЕНТОКСИФИЛЛИН

Применяется для лечения системных васкулитов, особенно при вазоспастическом и ишемическом синдромах, пора­жениях кожи и почек.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показано при наличии критических, клинически значимых (регионарная ишемия) стенозов или окклюзии магис­тральных артерий при артериите Такаясу, облитерирующем тромбангиите, развитии необратимых (периферическая гангрена) изменений тканей; субгло­точном стенозе при гранулематозе Be­генера (механическая дилатация тра­хеи в сочетании с местным введением ГКС).

ПРОГНОЗ

Узелковый полиартериит: 5-летняя выживаемость на фоне комбинирован­ной терапии ГК и цитостатиками состав­ляет до 60—80%, наибольшее количе­ство летальных исходов регистрируется в 1 -й год от начала заболевания. В боль­шинстве случаев непосредственной при­чиной смерти являются сердечно-сосу­дистые катастрофы. К неблагоприятным прогностическим факторам относят: на­чало заболевания в возрасте более 50 лет, поражение почек, ЖКТ, ЦНС и разви­тие кардиомиопатии.

Микроскопический полиартериит, прогноз во многом зависит от степени поражения почек; 5-летняя выживае­мость больных составляет 65%; кро­ме того, причиной смерти являются мас­сивные лёгочные кровотечения, инфек­ционные осложнения, связанные с про­водимой терапией.

Гранулематоз Вегенера: 5-летняя вы­живаемость составляет более 75%; наи­более частыми причинами летальных исходов являются интеркуррентные ин­фекции, дыхательная и почечная недо­статочность, сердечно-сосудистые ката­строфы, злокачественные новообразо­вания (рак мочевого пузыря).

Синдром Чердж-Стросс: прогноз за­болевания зависит от степени дыхатель­ной недостаточности, генерализации васкулита(полиневропатия, гломеруло-нефрит); 5-летняя выживаемость со­ставляет до 80%.

Пурпура Шенляйна-Геноха: несмотря на достаточно частое рецидивирование заболевания (в 40% случаев), в целом прогноз при геморрагическом васкулите благоприятный. 5-летняя выживае­мость больных составляет 95%. В тече­ние первых 2 лет болезни полное вы­здоровление наблюдается у 93,9% детей и 89,2% взрослых. Основным факто­ром, определяющим неблагоприятный прогноз болезни, является персистирующее поражение почек. Среди всех причин, приводящих к хроническому ге­модиализу в педиатрической практике, на долю гломерулонефрита при гемор­рагическом васкулите приходится 3-15%.

Гигантоклеточный артериит: в целом прогноз для жизни больных благопри­ятен. 5-летняя выживаемость поч­ти 100%. Однако существует серьёз­ная опасность развития различных ос­ложнений заболевания, в первую оче­редь поражения артерий глаз, приво­дящих к частичной или полной потере зрения.

Артериит Такаясу: 5-10-15-летняя выживаемость достигает 80—90 %. Наиболее частой причиной смерти явля­ются инсульт (50%) и инфаркт миокар­да (около 25%), реже разрыв аневриз­мы аорты (5%). При поражении коро­нарных артерий в первые 2 года от момента появления симптомов смерт­ность достигает 56%. Неблагоприятный прогноз наблюдается у больных, течение заболевания у которых осложняется ре­тинопатией, артериальной гипертензией, аортальной недостаточностью и аневризмой аорты. У пациентов, име­ющих 2 или более из этих синдромов 10-летняя выживаемость от момента по­становки диагноза — 58,6%, причём большинство смертельных исходов при­ходится на первые 5 лет болезни.

Криоглобулинемический васкулит: са­мой частой причиной смерти являются поражение печени и почек, болезни сер­дечно-сосудистой системы и лимфопролиферативные заболевания.