Гбоу впо «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

УТВЕРЖДАЮ

Председатель ЦМС

д.м.н. профессор Волчегорский И.А.

________________________

«____»_______________2013

Ситуационная задача по внутренним болезням № 8

Мужчина 49 лет. Работает экспедитором. На приеме у терапевта в поликлинике предъявляет жалобы на загрудинные боли жгучего характера, возникающие при ходьбе обычным шагом длительностью до 5-10 мин., сопровождаются одышкой, потемнением в глазах, уменьшаются после приема под язык 2 таблеток нитроглицерина через 2-3 мин, учащение таких приступов последние три дня и появление подобных болей ночью. В анамнезе в течение 2-х лет беспокоили давящие боли за грудиной при физической нагрузке, купирующиеся нитроглицерином. Частота приступов варьировала в зависимости от физической активности от 1 до 4 в неделю. Регулярно принимал бисопролол 5 мг в день, изосорбида мононитрат 40 мг 1 раза вдень (утром и днем), тромбо АСС 100 мг 1 раз в день, аторвостатин 10 мг на ночь. За последнюю неделю, несмотря на регулярный прием препаратов отметил изменение характера загрудинных болей: они участились до 4-5 приступов в день, стали продолжительными, появились приступы в покое и в ночное время. Для купирования болей стал принимать по 2-3 таблетки нитроглицерина.

Не курит, алкоголь употребляет редко. У отца был инфаркт миокарда в 55 лет. Повышение АД не отмечает.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Вес 92 кг. Рост.175 см. Объем талии –96 см Цвет кожи бледно-розовый, обычной влажности В легких единичные сухие хрипы, ЧДД-16 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент 11 тона во 2-ом межреберье справа от грудины. ЧСС 58 в 1 мин. АД- 126\72 мм рт.ст.

Живот увеличен за счет подкожно-жирового слоя, безболезненный, размеры печеночной тупости по Курлову 9 см -8 см - 7 см.

Пульсация на arteriadorsalispedisослаблена с обеих сторон. Отеков нет. Холестерин 7,2 ммоль/л, триглицериды 2,6 ммоль/л.

ЭХОКГ: Внутренний диаметр клапанного кольца аорты – 2,8 см. (норма менее 4 см) Аортальный клапан – створки тонкие, в систолу в виде «коробочки». В диастолу – сомкнуты, не смещены. Левое предсердие (переднее – задний размер) - 3,8 см. (норма менее 4 см) Митральный клапан расположен нормально. Левый желудочек – конечный диастолический размер – 4,9 см (норма менее 5,6см), конечный систолический размер – 3,8 см. (норма менее 4 см), фракция выброса – 65%,(норма более 45%), толщина задней стенки левого желудочка – 1,2 см (норма менее 1,1см), межжелудочковая перегородка – 1,2 см (норма менее 1,1см). Движение правильное. Правый желудочек Дд (по длинной оси) – 2,6 см (норма менее 3 см), диаметр фиброзного кольца легочной артерии - 2,4 см. (норма менее 2,8). Створки легочной артерии тонкие, подвижные. Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) равен 120 г\м²(норма менее 110 г\м²).

Оцените ЭКГ:

Вопросы к задаче:

1.Выделите ведущий клинический синдром.

2.Проведите дифференциальный диагноз с выделением общих и отличительных признаков.

3.Какой предварительный диагноз можно поставить? (обоснование

4.Какие обследования необходимо назначить для уточнения диагноза в поликлинике? Оцените ЭКГ.

5.Сформулируйте окончательный диагноз с использованием современной классификации.

6.Тактика ведения больного?

7.Режим, диета, медикаментозное лечение с указанием дозы, механизма действия, побочных явлений. Возможности хирургического метода лечения.

8.Осложнения при данном заболевании у данного пациента?

9.Трудовая экспертиза?

10.Профилактика?