24(22, Дев.) тт 24 (24) '25 (23, замуж.)

I—■ ——, II- , III и т. д.

1 н (2) 2 н; пет. Ед.

Фиксируя данные в разделе «Сексуальность жены пробуди­лась», полезно указать, на основании каких признаков устанав­ливался факт пробуждения сексуальности.

Процент оргастичности подразумевает частоту наступления у женщины оргазма при половых актах с обследуемым. В случа­ях, когда женщина никогда при половых актах с ним не испы­тывала оргазма, ставится 0%, наступление оргазма при каждом половом акте обозначается как 100% и т. д. У мульткоргастич-ных женщин, испытывающих при однократном половом акте несколько оргастических разрядок, вписывается соответственно 200% или 400% и т. д. Нередко приходится протоколировать двойной показатель, указывая процент оргастичности до и по­сле развития полового расстройства у мужа или у жены.

Сексуальная притязательность женщины расценивается как средняя при отсутствии претензий с ее стороны (независимо от нормативных характеристик протекания половой актив­ности), как высокая — при упреках по поводу дефектности осуществления мужчиной полового акта (также независимо от фактических характеристик, ибо нередко предъявляются жало­бы на чрезмерную быстроту окончания половых актов при их длительность от 5 до 15 мин и жалобы на их чрезмерную дли­тельность при наступлении эякуляций после 20—30 фрикций, не выходящих за пределы 1—172 мин). Как низкая притяза­тельность обозначаются те случаи, когда женщина избегает половой активности, не предъявляя при этом мужчине претен­зий (мотивируя свой .отказ от сношений усталостью или имею­щимися у нее заболеваниями).

В разделе «Формы проведения коитуса» выясняется разно­образие или трафаретность сексуального поведения в выборе времени, ласк подготовительного периода, взаимного располо­жения партнеров и т. д. Для обозначения взаимного расцоложе­

ния партнеров может быть использован следующий код. Преж­де всего различаются вентро-вентральное и венгро-дорсальное положения, которые соответственно обозначаются ВВ и ВД. Третьей буквой обозначается положение, которое занимает мужчина по отношению к женщине: В — верхнее, Н —- нижнее, Б — боковое, С — сидячее. К подобной краткой записи (типа ВВВ, ВВН, ВВБ, ВДВ и т. д.) могут быть добавлены короткие дополнительные сведения, например, «только ВВВ на протяже­нии всех 15 лет брака», «единичные случаи ВДВ и ВВН, пре­имущественно же ВВВ и ВДВ».

В отношении предварительных ласк при обследовании неред­ко выясняется, что мужчина не проводит никакой предвари­тельной подготовки. Нередко также выясняется, что ласки, кроме чрезмерной их краткости (измеряемой секундами), ха­рактеризуются узостью диапазона приемлемости: есть мужчи­ны, которые на протяжении многих лет семейной жизни ни разу не поцеловали жену в мочку уха, шею, глаза, ограничива­ясь поцелуем в губы. Выясняя характер предварительных ласк,, полезно отразить, как сам пациент понимает их значение и не имеют ли место вынужденные формы редукции. С одной сторо­ны, есть мужчины, которые воспринимают значение предвари­тельных ласк чисто рассудочно, понимая, что женщину необхо­димо психологически подготовить и что это поможет ей полу­чить более полное удовлетворение, но эмоционально они в этой сексуальной игре не участвуют, не находят в ней интереса, как бы отбывают повинность, испытывая наслаждение только при фрикциях и оргазме. Наряду с этим есть группа мужчин, объяс­няющая необходимость предварительных ласк: «Да, я вынуж­ден проводить эти ласки; раньше мне это не нужно было, по­тому что мне достаточно было одной мысли, чтобы немедленно пришла эрекция, а сейчас мне, к сожалению, приходится долго играть, чтобы вызвать эрекцию». В подобном случае, проводя предварительные ласки, пациент имеет в виду не интересы жен­щины, а свои собственные. И, наконец, от некоторых больных можно услышать, что прежде они подготовительные ласки про­водили, а затем вынуждены были либо сократить их, либо сов­сем прекратить, потому что если они эти ласки затягивают, то эрекция нередко теряется; не доверяя себе и опасаясь повторе­ния подобных случаев, они прерывают предварительные ласки на все более ранних стадиях.

Что касается активности женщины в форшпиле и при коиту­се, то обычно эти показатели прежде всего зависят от опреде­ляющего фактора — пробудилась ли сексуальность у женщины. Далее следует отметить, что женщина после преодоления пер­вого психологического барьера начальной сексуальной скован­ности обычно проявляет к предварительным ласкам горазда больший интерес, чем мужчина, и на определенной промежу­точной стадии значительная часть женщин находит в этой ^увертюре» даже больше интереса, чем в основной части коиту­са. Нельзя не отметить, что в основных европейских языках терминология предварительных ласк подчеркивает элемент игры; так, немецкие сексологи говорят буквально о предвари­тельной и заключительной игре (Vorspiel и Nachspiel), англий­ские употребляют терминологический оборот «preliminary play», а французские — «jeux preliminaires».

Феноменология половых перверзий и половых девиаций

Половые перверзий (или извращения) и половые отклонения (или девиации), по определению А. М. Свядоща, представляют самостоятельные феномены, характеризуемые качественным своеобразием [214]: перверзий — это болезненные нарушения направленности полового влечения или его удовлетворения, в то время как половые девиации — не относящиеся к болезненным состояниям отклонения от общепринятых форм полового пове­дения. В качестве примера последних А. М. Свядощ называет большинство случаев онанизма. Феноменология перверзий от­личается значительным разнообразием:

Аутоэротизм (нарциссизм) — половое влечение направлено на самого себя.

Гомосексуализм (мужской, в том числе педерастия и муже-ложество, и женский, или лесбийская любовь) — половое влече­ние направлено на лиц одноименного пола.

Педофилия — половое влечение к малолетним [401, 313].

Геронтофилия — половое влечение направлено на престарел лых.

Инцестофилия — половое влечение к кровным родственникам.

Зоофилия (содомия, скотоложество)—половое влечение к животным.

Некрофилия — половое влечение к трупам.

Пиемалионизм — половое влечение к статуям.

Трансвестизм — влечение к ношению одежды противополож­ного пола.

Вуайеризм — влечение к созерцанию полового акта или обна­женных половых органов.

Эксгибиционизм — стремление обнажаться (обычно в при­сутствии лиц противоположного пола).

Фетишизм — влечение к предметам, вызывающим половое возбуждение (женская коса, носовой платок, туфля и т. д.).

Садизм — наступление полового удовлетворения только при условии жестокого обращения с партнером.

Мазохизм — наступление полового удовлетворения только при условий физических страданий и морального унижения, доставляемых партнером.

о 1 2 э 4 5 6

Ранги

Рис. 60. Шкала рангов гегеро-гомосексуальной направленности [415J.

О — абсолютно гетеросексуальные; 1 — преобладающая гетеросексуальная направ­ленность со случайными гомосексуальными проявлениями; 2 — преобладающа» гетеросексуальная направленность с более чем случайными гомосексуальным» проявлениями; 3 — эквисексуальная направленность; 4 — преобладающая гомо­сексуальная направленность с более чем случайными гетеросексуальными про­явлениями; 5 — преобладающая гомосексуальная направленность со случайным» гетеросексуальными проявлениями; 6 — абсолютно гомосексуальные.

Выраженность перверзий варьирует в широких пределах. В этом отношении очень наглядна схема Кинзи для параметри-рования степени гетеро-гомосексуальной направленности (рис. 60). Формируемый большинством перверзий вариаци­онный ряд через полосу перверзных тенденций сплавляется & проявлениями нормальной сексуальности и эта общая законо­мерность находит частное подтверждение в том, что, например,, элементы садизма проявляются в сексуальном поведении очень многих нормальных мужчин, точно так же как в самом нор­мальном акте достаточно четко выступают определенные эле­менты мазохистических проявлений со стороны женщины.

Вследствие того что отдельные сексуальные проявления обра­зуют межгрупповые переходы и сочетаются между собой в са­мых неожиданных комбинациях, отнесение конкретных форм сексуального поведения к определенным классам оказывается в ходе сексологического обследования куда более сложным, чем при ознакомлении с номенклатурными схемами. На предвари­тельных этапах некоторым подспорьем здесь могут служить оценка степени, градации того или иного проявления, а также определение места, занимаемого этим проявлением в структуре копулятивного цикла и всего полового поведения с его домини­рующими мотивациями. Так, например, упоминавшиеся выше

оро-генитальные контакты, если они применяются в стадии предварительных ласк и укладываются в диапазон приемле­мости обоих партнеров, могут быть расценены как рафиниро­ванная форма подготовительной стадии и отнесены к крайним вариантам нормы. В других случаях те же оро-генитальные контакты, если они в малейшей степени неприятны одному из партнеров, должны быть расценены как отклонение, чреватое опасностью невротизации. И, наконец, если оро-генитальные действия при наличии резко отрицательной установки все же проводятся одним из партнеров как средство морального и фи­зического унижения и насилия над личностью и при этом вы­тесняют и замещают половой акт в форме генитального взаимо­действия, в этом случае они должны быть отнесены к перверзи-ям садо-мазохистского круга.

Истинная и банальная пролонгация полового акта

Особые затруднения вызывает отнесение к числу отклонений так называемого пролонгированного коитуса (coitus prolonga­tus). Здесь необходимо четко уяснить, что существуют два ка­чественно различных феномена: банальная, или повседневная житейская, пролонгация и пролонгация истинная. В чем заклю­чается разница между этими явлениями?

Как уже говорилось, моделирование полового акта (длитель­ность предварительной подготовки, взаимное расположение партнеров и, наконец, темп, частота, амплитуда и интенсивность фрикционных движений), как правило, осуществляется муж­чиной и более или менее произвольно. Можно ли в таком случае провести границу между половым актом, в котором нет никакой пролонгации, с одной стороны, и половым актом, в котором имеется начальная, самая незначительная степень пролонга­ции? Более того: поскольку подавляющее большинство половых актов проводится не ради получения потомства, а единственно ради того удовольствия, которым половой акт сопровождается, естественно, что никто не торопится это удовольствие прекра­тить, а как раз напротив — вольно или невольно каждый стре­мится это удовольствие насколько можно продлить.

Такого рода пролонгацию, которая достигается путем некото­рого сдерживания частоты, амплитуды и «ярости» копулятив­ных фрикций, мы и называем банальной, или повседневной •житейской, пролонгацией. Каково патогенное значение этого феномена? Крайние точки зрения здесь определяются так: про­лонгация всегда вредна и пролонгация всегда полезна. Обе они, по-видимому, неправильны, хотя факты свидетельствуют, что в одних случаях, например у лиц с крайними проявлениями неуравновешенных вариантов высшей нервной деятельности, пролонгация может иметь патогенное значение, способствуя развитию общеневротических сдвигов, в других же случаях мо­жет, по-видимому, быть полезной, так как некоторое пролонги­рование способствует более качественному протеканию как того* полового акта, при котором эта пролонгация применяется, так и последующего.

Наблюдение 15. Врач, хирург по специальности, обратился в от­деление сексопатологии по поводу преждевременной эякуляции, ос-ложпепной приапическими явлениями. В отличие от классического* приапизма, при котором эрекция как бы отрывается от других компо­нентов и резко снижаются воллюстические ощущения (при этом воз­можность получения эякуляций и оргазма полностью утрачивается), у данного пациента имелись лишь элементы приапизма, которые за­ключались в том, что после некоторых половых актов тотчас после эякуляции детумесценция (утрата кавернозными телами состояния эректильности) наступала не сразу, так как эрекция не исчезала пол­ностью, а лишь несколько снижалась, и половой член находился & полуэрегированном состоянии в течение нескольких минут.

При этом пациент отметил следующую закономерность: если он проводил сношение быстро, не пролонгируя, то оргазм был не такой яркий, детумесценция не столь выражена (член оставался полуэреги­рованным в течение нескольких минут). Первая спонтанная эрекция после этого сношепия наступала через много дней, а эрекция при по­следующем половом акте была ослабленной и эякуляция наступала-очень быстро. В тех же случаях, когда он, умеряя вначале частоту и амплитуду фрикций (вплоть до остановки их), лишь постепенно-разрешал себе достичь «полного пафоса и ярости», у него при этих условиях возникало более яркое оргастическое ощущение. Тотчас после эякуляции наступала полная детумесценция. Первая спонтанная эрек­ция после такого акта возникала в течение ближайших суток, а при следующем половом акте эрекция была более выраженной и сам пола-вой акт — более продолжительным.

Что же следует понимать под истинной пролонгацией? Рас­смотрим следующее клиническое наблюдение.

Наблюдение 16. Инженер У., 32 лет. СФМ: 3,523,5/334*/3,522/1-9/10/7,5/1—27,5.

* Приписка в СФМ рукой пациента: 5—10 мин.

Жалуется на то, что около года назад жена выразила недовольство тем, что у нее не наступало привычного удовлетворения при половых актах. Сам он также обратил внимание на утрату способности произ­вольно задерживать наступление эякуляций. До этого он мог по соб­ственному желанию регулировать длительность сношения, вызывая очень своеобразное и трудно передаваемое словами ощущение, что что-то «проскакивает», после чего эрекция оставалась, и очень сильная, а эякуляция не наступала (причем иногда получались затруднения уже-в плане достижения эякуляции). Этот прием задержки он практиковал «из озорства и удали» очень часто, примерно в 50% всех сношений,, причем у женщин наступало до 4 оргазмов к моменту его эякуляции (у жены, как правило, наступало 2 оргазма). Задержки эти практико­вал таким образом на протяжении многих лет (длительность сношения при этом была порядка 10 мин). Отмечает, что в периоды воздержания,, например в командировках, быстро перестраивался на отсутствие поло­вой активности, и через некоторое время половое желание его уже не беспокоило. По выходе из таких периодов даже приходилось совершать насилие над собой, так как не было позывов к возобновлению половой активности. Однако после первых сношений прежний «напор» череэ несколько дней снова восстанавливался. Вскоре все вошло в прежний ритм и в прежнюю норму. Однако через 3—4 мес после этого оконча­тельно утратил прежнюю способность вызывать произвольную задерж­ку эякуляций. В это же время ослабели эрекции, т. е. они вызывались действием возбуждающих факторов с той же легкостью, что и прежде, до не были полными. Однако затруднений к введению члена это ни­когда не создавало.

Половое влечение с 13 лет, в форме чувства приближения к какой-то привлекательной, жгучей тайне. Онанизм с 13 лет, вначале без се­мяизвержения; лет с 14 — с эякуляцией, т. е. оргазм впервые испытал в возрасте 14 лет; практиковал онанизм нечасто (раз в месяц). Ему сказали, что если онанировать, то член увеличится; ему этого хотелось, и он онанировал с целью «развития» члена больше, чем по внутренне­му побуждению. Прекратил мастурбацию с 15—16 лет, осознав нечисто­плотность этого занятия. Половую жизнь начал с 17 лет с женщиной лет 30. До женитьбы имел около 10 связей, регулярных и продолжи­тельных, обычно с женщинами лет 30—35. В возрасте 22 лет женился ла девушке. В настоящее время жене 29 лет. Сексуальность у нее начала пробуждаться примерно через полгода и по-настоящему про­будилась через 9 лет, когда он утратил способность к произвольной задержке. Начальная индифферентность жены была ему непонятна, и он, пытаясь «оживить» ее, произвольно задерживал эякуляцию до 15—20 мин.

Супруги имеют дочь 9 лет. В настоящее время жена просила его -■проконсультироваться с врачом, но если помочь нельзя — она может жить «и так».

Активность в браке: в первый год в среднем от 3 до 5 сношений в чуутки, последний год ежесуточно до 2 раз, потом раз в сутки, за по­следнее время — раз в 2—3 дня; внебрачные связи — около 6.

Форшпиль не дольше чем полминуты, проводит не всегда.

Методы контрацепции: с другими женщинами — никогда, с женой— чаще — coitus interruptus.

Последний коитус дней 10 назад при выраженном либидо; эрекция ©азникла сразу, но слабая (неполная), после иммиссии усилилась до предела, длительность сношения — 6—7 мин, закончил как coitus inter­ruptus. Спонтанные эрекции регулярно по утрам, но неполные. Пол­люций никогда не было. По типу ВНД — сильный, уравновешенный, подвижный (сангвиник). Были периоды, когда употреблял алкоголь (до 700—800 г водки в день), главным образом с целью доказать свою «крепость», но затем перестал. Курит систематически с 17 лет (пачка на два дня). Полтора года назад перенес отравление этилированным бензином.

Объективные данные: рост 170 см, вес 71 кг. Ширина таза 37 см, плеч — 42 см, высота ноги от большого вертела 83 см (трохантерный индекс 2,05). Четкая горизонтальность роста волос на лобке при редком оволосении кверху от горизонтали. Половой член: длина 9 ом, диаметр 3 см, яички —около 4,5 см по длинной оси.

Нервная система: отставание правого угла рта, отклонение языка влево. Повышение правого ахиллова рефлекса с инверсией рефлексо­генной зоны справа в пределах межмыщелковой линии. Левосторон­ний симптом Бабинского. Очень живые кремастерные рефлексы. Тре­мор сомкнутых век. Пульс лежа 80 ударов в минуту, стоя — 90 в ми­нуту ( + 10).

Диагноз резидуальная стадия токсической энцефалопатии. Псев­доимпотенция (комбинация первой и четвертой разновидностей, см. табл. 17). Начинающееся реактивное торможение эрекций, вызванное превратным отношением жены к утрате способности к истинной про­лонгации.

Пациент демонстрирует образец мужчины, находящегося в периоде физической и сексуальной зрелости. В его СФМ как суммарные показатели по первым двум триадам (9 и 10), так и отдельные показатели, из которых только II слегка спускает­ся ниже средней нормы, свидетельствуют о том, что предвари­тельная психическая и гормональная готовность (суммарный показатель первой триады), так и параметры фактической реали­зации полового акта (вторая триада) располагаются в большин­стве над уровнем средней статистической нормы. И лишь в третьей триаде, отражающей оценку половой активности post factum, два ее последних показателя спускаются ниже нормы, и именно те показатели, которые отражают субъективную оцен­ку состояния половой активности, в то время как первый пока­затель третьей триады, отражающий объективно регистрируе­мую частоту эякуляций, также оказывается выше нормативной оценки — 3. И, наконец, самый низкий показатель всего ряда — единица в неструктурном показателе X, фигурирует в ряду только потому, что сам пациент, считая себя больным, сигнали­зирует о давности заболевания, которое он сам у себя устано­вил.

Можно ли согласиться с этой точкой зрения пациента и при­знать его больным? Сам пациент и его жена жалуются на уко­рочение длительности сношения, что должно заставить сексопа­толога подумать об очень частом в клинике половых расстройств симптоме, а именно о симптоме преждевременной эякуляции. Помня, что средняя статистическая длительность сношения лежит в пределах от 1 мин (что дает примерно 25 фрикций) до 2—3—5 мин, обратимся к VI показателю СФМ. Заполняя эту часть вопросника, пациент испытал определенное затруднение, так как даже без произвольной задержки эякуляции сношение у него никогда в жизни не оканчивалось раньше чем через 5 мин (так, например, при последнем сношении эякуляция на­ступила минут через 6—7). Поскольку же механизм произволь­ной задержки с некоторых пор не срабатывает, он тут же своей рукой приписал «5—10 мин». Короче говоря, пациента в каби­нет сексопатолога привела утрата способности задерживать эякуляцию до 15—20 мин. Что же это за способность, утрата которой так обеспокоила пациента и его супругу? Нормальное это явление или свидетельство аномальности?

Прежде чем ответить на этот вопрос, необходимо коснуться одной детали. В карте сексологического обследования фикси­руется время, которое потребовалось для пробуждения сексу­альности у жены обследуемого (учитываются случаи, когда женщина не имела сношений до начала регулярной половой жизни с обследуемым). Получаемые при этом данные, с одной стороны, дают прямую информацию о степени сексуальной воз­будимости женщины, а с другой — косвенно характеризует са­мого обследуемого, поскольку быстрота или задержка пробуж­дения сексуальности у молодой женщины в значительной сте­пени зависит от половой активности мужчины. В данном случае тот факт, что при чрезвычайной половой активности пациента сексуальность у его супруги начала пробуждаться только через полгода и полностью пробудилась лишь через 9 лет, с несомнен­ностью свидетельствует о не очень высокой половой темпера­ментности женщины.

В корригирующей психотерапии данного наблюдения (един­ственно оправданный здесь вид «лечения») центральное место должны занимать мероприятия, направленные на ликвидацию расхождения между высокой сексуальностью мужа и снижен­ной сексуальностью жены. Направленность же психотерапии должна определяться записью, гласящей: «Форшпиль проводит не всегда и не дольше чем полминуты». Выше уже освещалось значение, которое имеют для женщины предварительные ласки, увертюра к самому коитусу. В данном случае эта простая мысль никогда не осознавалась пациентом, создавшим себе из дли­тельности полового сношения какой-то фетиш, самоцель. Пер­вая задача сексопатолога в таких случаях — заставить пациента увидеть человека в женщине, которая связала с ним свою судь­бу, и побудить его к культивированию предварительных ласк, обеспечивающих абсолютную полноту сексуального удовлетво­рения и без получасовых фрикций.

Что же происходит при истинной пролонгации? Можно пред­полагать, что этот прием основан на раздельности анатомо-фи-зиологических путей воздействия высших отделов центральной нервной системы на субкортикальные (зрительные бугры) и сшгаальные отделы, обеспечивающие соответственно оргазм и эякуляцию. При этом, активно затормаживая иннерваторные механизмы спинального уровня, обеспечивающие двигательный компонент эякуляции, субъект в то же время провоцирует наступление частичного оргазма на субкортикальном уровне (пациент У. характеризует этот момент как «что-то проскакива­ет»). Вслед за этим, благодаря наступлению состояния рефрак­терное™ на субкортикальном уровне (что, в частности, прояв­ляется скачкообразным снижением остроты воллюстических ощущений) крутизна кривой нарастания сексуальной возбуди­мости изменяется, и при этой пологой крутизне теперь уже требуется значительно больший период, в течение которого суммация фрикционных раздражений достигает величины, не­обходимой для «запуска» триггерного механизма всей эякуля-торно-оргастической констелляции.

* ♦ *

В графе «Абстиненция» карты сексологического обследова­ния учитываются периоды вынужденного полового воздержа­ния. В случаях, когда применяются суррогатные формы полово­го удовлетворения (мастурбация, петтинг) или же подключают­ся непроизвольные физиологические «меры защиты» в виде поллюций, абстиненции расцениваются как парциальные, в тех же случаях, когда эякуляции в этом периоде не наступают ни при каких обстоятельствах, — как тотальные.

Семиологическое значение последнего коитуса, в отличие от значения обстоятельств первого полового сношения, оказываю­щего влияние на формирование стойких стереотипов сексуаль­ного круга, заключается главным образом в том, что дает воз­можность проверить надежность сведений, сообщенных паци­ентом на предыдущих этапах обследования (СФМ, § 1 и др.).

Состояние спонтанных эрекций, возникающих вне эротизи­рующей обстановки (во время сна, утром при пробуждении под влиянием сегментарно-рефлекторных воздействий со стороны переполненного мочевого пузыря и т. д.) и в значительной части, в особенности на начальных отрезках времени, не сопро­вождающихся эротическим возбуждением, выясняется в ходе сексологического обследования как дополнение к так называе­мым адекватным эрекциям, т. е. эрекциям, которые возникают в обстановке интимного сближения. Установление прежде все­го наличия, а также частоты, силы и характера спонтанных эрекций имеет большое дифференциально-диагностическое зна­чение, так как диссоциация в силе спонтанных и адекватных эрекций является одним из кардинальных признаков, характер­ных для психогенных форм половых расстройств. Типичен в этом отношении пациент, который не может заснуть из-за силь­ных и мучительных эрекций, когда он находится в своей хо­лостяцкой квартире, но как только он попадает в обстановку, адекватную для проведения полового акта, эрекции тут же исчезают. Диссоциация эта чаще всего является результатом развившегося невроза ожидания неудачи.

В исследовании и оценке состояния спонтанных эрекций не­обходимо, однако, выработать твердое правило: ни в коем слу­чае не торопиться с выводом об отсутствии диссоциации. Если наличие диссоциации в силе спонтанных и адекватных эрекций дает врачу право оперировать ею как диагностическим призна­ком, свидетельствующим о наличии коитофобии, то, в противо­положность этому, установление отсутствия диссоциации тре­бует крайней осторожности. Дело в том, что у мужчины, по­трясенного и уязвленного ощущением своей сексуальной неполноценности, сразу же проявляется настороженность: он начинает себя проверять. А так как для многих пациентов основным и даже единственным показателем их мужской дее­способности является наличие эрекции, они начинают наблю­дать за эрекциями и проводят этот «самоэкзамен» вне обста­новки интимного сближения, потому что сама ситуация интим­ного сближения вызывает у них страх потерпеть фиаско. Но с чем большей тревогой такие больные фиксируют внимание на состоянии эрекций, тем в большей степени эрекции тормозятся. И может «случиться, что пациент, обратившийся к врачу в той стадии, когда эта установка на «подстерегание» спонтанных эрекций принимает стойкий характер, может дезориентировать сексопатолога и создать у него впечатление, что дисссоциации в силе спонтанных и адекватных эрекций нет, в то время как они могут быть завуалированы. В подобных случаях при известной настойчивости удается выяснить, например, что спонтанные эрекции проявляются в тех случаях, если больной внезапно пробуждается ото сна. Некоторые больные рассказывают, что спонтанная эрекция улавливается только в тех случаях, если он просыпается быстро и не успевает дать ход привычному страху. Очевидно, задерживающие механизмы, выработавшиеся у таких больных, обладают определенной инерцией, требуют какого-то времени, чтобы овладеть сознанием больного по выходе из состояния сна, и при быстром пробуждении не успевают нейтрализовать возбуждающие влияния более низких уровней (подкорковых и спинальных, включая пузырные аксон-рефлек­сы). Иногда бывает и так, что больной сам уверен, что спонтан­ных эрекций у него нет, но когда врач беседует с женой, то она рассказывает, что эрекции у пациента наблюдаются, но только тогда, когда он спит глубоким сном.

После всего сказанного выше о ночных поллюциях остается добавить, что они приобретают особое семиологическое значе­ние в тех случаях, когда врач обследует пациента, переживаю­щего длительную сексуальную абстиненцию — здесь частота поллюций (целиком заполняющая VII показатель СФМ) стано­вится одним из основных критериев, характеризующих функ­циональный уровень нейрогуморальной составляющей. В осо­бенности указайное значение ночных поллюций сказывается в возрасте, когда можно ожидать проявлений инволюционного снижения. В этом отношении показателен следующий клиниче­ский случай.

Наблюдение 17. К нам обратился за консультацией пациент в возрасте 72 лет. Когда ему было 50 лет, в авиационной катастрофе погибла его жена, памяти которой он до самого последнего времени хранил такую верность, что не имел интимной близости на протяже­нии более 20 лет. Однако около 17г лет назад он встретил женщину, с которой у него постепенно развиваются все более тесные отношения; он хочет на ней жениться, но сомневается, будет ли он полноценным мужем во всех отношениях.

Наличие регулярных ночных поллюций, которые происходят 2—3 раза в месяц, позволило высказать положительный прогноз, который затем подтвердился счастливым браком.

При выяснении пункта 10 (мочеиспускание и дефекация) следует уточнить, не страдал ли пациент в детстве ночным эну­резом, и если страдал, то до какого возраста; не встает ли ночью для опорожнения мочевого пузыря; не учащены ли по­зывы на мочеиспускание (полезно выяснить, сколько раз в сутки производится опорожнение мочевого пузыря); не было ли затруднений при мочеиспускании; не происходят ли из мо­чеиспускательного канала выделения при дефекации.

В заключение необходимо отметить следующее. В литературе но сексологии можно встретить высказывания о повышенной сенситивности большинства сексологических больных — факт, не вызывающий сомнений. Из этого, однако, делают выводы, что в работе с такими больными нужно применять особую «технику», избегая прямых вопросов и ко всем травмирующим пунктам подходя исподволь. Опыт отделения сексопатологии Московского научно-исследовательского института психиатрии, опирающийся на несколько тысяч детализированных сексологи­ческих обследований, убеждает в необоснованности предполо­жений, что сексологический больной не будет откровенно рас­сказывать об интимных проявлениях. Результативность обсле­дования определяется позицией врача и тоном его разговора с больными. Страдающий половым расстройством приходит к врачу не за утешением, а за помощью, и эмоциональная обо­стренность больного позволяет ему безошибочно отличить утешителя от специалиста. И если он чувствует, что ему хотят и могут помочь, пациент охотно и откровенно отвечает на все вопросы, и никаких специальных обходных маневров при этом врачу применять не приходится.

Однако сексопатолог при всей его высокой квалификации ни в коем случае не должен соскальзывать в техницизм, ведущей тональностью его общения с больным должна быть тональность вооруженного знаниями гуманиста. Прежде всего как первич­ное обследование, так и последующие встречи с больным долж­ны протекать в атмосфере дружелюбного расположения к боль­ному, абсолютно исключающей всякую спешку. Сохраняя пол­ный контроль над ходом беседы, врач должен проявлять исключительную деликатность, направляя рассказ больного в нужное русло, если тот отклоняется от существа вопроса, и в то же время проявлять терпение, если, например, пациент, представляя информацию по существенным пунктам, впадает в излишнюю детализацию.