Раздел IV. Форма протокола оценки эффективности средств

индивидуальной защиты на рабочем месте

ПРОТОКОЛ

оценки эффективности средств индивидуальной защиты на рабочем месте

N ____________________________________

(идентификационный номер протокола)

1. Дата проведения оценки: ________________________________________________

2. Основание для выдачи работнику средств индивидуальной защиты (СИЗ)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование Типовых норм бесплатной выдачи специальной одежды,

специальной обуви и других средств индивидуальной защиты работникам,

занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда,

а также на работах, выполняемых в особых температурных условиях

или связанных с загрязнением, вид нормативного правового акта,

наименование федерального органа исполнительной власти,

его принявшего, дата и номер)

3. Результаты оценки обеспеченности работников СИЗ:

N п/п	Перечень СИЗ, положенных работнику согласно действующим требованиям	Наличие СИЗ у работника (есть, нет)	Наличие сертификата или декларации соответствия (номер и срок действия)

4. Наличие заполненной в установленном порядке личной карточки учета

СИЗ: _________

(да, нет)

5. Результаты оценки защищенности работника СИЗ:

Наименование вредного и (или) опасного фактора производственной среды и трудового процесса	Наименование имеющегося СИЗ, обеспечивающего защиту

6. Результаты оценки эффективности выданных работнику СИЗ:

___________________________________________________________________________

(положительная, отрицательная)

7. Итоговая оценка:

а) по обеспеченности работника СИЗ:

___________________________________________________________________________

(рабочее место соответствует, не соответствует требованиям

обеспеченности работника СИЗ)

б) по защищенности работника СИЗ: _________________________________________

(рабочее место защищено, не защищено СИЗ)

в) по оценке эффективности выданных работнику СИЗ:

___________________________________________________________________________

(на рабочем месте эффективно, не эффективно используются СИЗ)

Председатель комиссии по проведению специальной оценки условий труда

_______________ ___________ ________________________ ____________

(должность) (подпись) (ФИО) (дата)

Члены комиссии по проведению специальной оценки условий труда:

__________________ __________________ __________________ ____________

(должность) (подпись) (ФИО) (дата)

__________________ __________________ __________________ ____________

(должность) (подпись) (ФИО) (дата)

Эксперт(-ы) организации, проводившей специальную оценку условий труда:

_________________________ __________________ __________________ __________

(N в реестре экспертов) (подпись) (ФИО) (дата)

_________________________ __________________ __________________ __________

(N в реестре экспертов) (подпись) (ФИО) (дата)