Продленная спинномозговая анестезия

Впервые длительную спинномозговую анестезию применил английский хирург H.P.Dean (1907), затем ее применяли Aburel E. (1931), Lemman W.T.(1940), Tuochy E.(1944), Мостовый М.И. (1949). Техника состояла в том, что к игле, введенной в субарахноидальное пространство, присоединялась гибкая трубка для повторных инъекций местного анестетика. В операционном столе имелась специальное окно для этой иглы. В 1944 г. E. Tuochy разработал технику катетеризации субарахноидального пространства, однако, из-за частых головных болей и более тяжелых осложнений метод развития не получил. В США с 1992 г. запрещен. В то же время было установлено, что осложнения были связаны не с катетеризацией, а с использованием гипербарического раствора лидокаина.

Техника продленной спинномозговой анестезии принципиально не отличается от обычной спинномозговой анестезии, но по игле 22-23 G (0,6-0,7) в субарахноидальное пространство вводится катетер толщиной 28G (0,36 мм) на глубину 2-3 см. Анестетик в катетер вводится только через бактериальный фильтр. В настоящее время используются только одноразовые фирменные наборы, специально выпускаемые для этого вида анестезии.

В качестве анестетика в настоящее время обычно используется бупивакаин 0,5% раствор. Начальная доза 15-20 мг. Повторно анестетик вводится через 3-3,5 часа в дозе 0,5-0,75 от начальной. Для послеоперационного обезболивания применяют 0,125-0,25% раствор бупивакаина по 3-4 мл каждые 3,5-4 часа. Вместе с ним или самостоятельно используется фентанил по 50 мг, дающий анестезию на 3-5 часов и клофелин по 50-75 мг, действующий 5-6 часов.

Осложнения спинномозговой анестезии

Гипотензия. Типичным осложнением спинномозговой анестезии является сосудистый коллапс, развивающийся вследствие блокады анестетиком симпатических нервов. По классической методике перед проведением спинномозговой анестезии рекомендуется подкожное введение эфедрина. В настоящее время большее значение придается предварительной инфузии плазмозаменителей для создания резерва ОЦК.

Головная боль после спинномозговой анестезии наблюдается в 1,5-14% случаев. Патофизиологической основой принято считать грубый прокол твердой мозговой оболочки и резкое изменение ликворного давления. Заметно чаще это осложнение бывает у лиц, часто страдавших головными болями и до анестезии. При комбинации анестетиков с наркотическими анальгетиками и клофелином частота и интенсивность головных болей снижаются. Другими редкими последствиями изменений ликворного давления являются нарушения зрения, слуха, вестибулярные расстройства.

Острая задержка мочи чаще бывает у мужчин и проходит самостоятельно в течение 1-2 суток. В этот период требуется периодическая катетеризация мочевого пузыря.

Угнетение дыхания. Обычно развивается только в тех случаях, когда используются наркотические анальгеики (более 1-2 мг морфина субарахноидально).

Травма корешков спинного мозга проявляется сильными болями по ходу нервных стволов с иррадиацией в ноги. Является техническим осложнением, вероятность которого при соблюдении правил пункции очень мала. В результате может развиться «синдром конского хвоста», проявляющийся онемением в области промежности, парезами нижних конечностей, недержанием мочи и кала.

Межостистый лигаментоз проявляется сильными болями по ходу позвоночника и обычно связан с травматичными многократными попытками пункции. Обычно самостоятельно регрессирует в течение 5-7 дней.

Асептический менингит проявляется головной болью, лихорадкой, ригидностью затылочных мышц, фотофобией. Развивается в течение первых суток после анестезии. Проходит самостоятельно в течение 5-7 дней.

Адгезивный арахноидит развивается в течение нескольких недель после анестезии. Появляется постепенным развитием нижней параплегии. Трудно поддается лечению.