Хирургическое лечение повреждений крестообразных связок коленного сустава

Впервые пластику передней крестообразной связки выполнил И. И. Греков (1913) по разработанной им же методике. Она заключалась в следующем. Свободный трансплантат из широкой фасции бедра, взятый на поврежденной конечности, проводят через канал, просверленный в наруж­ном мыщелке бедра, и сшивают с разорванной связкой. Этот принцип операции в дальнейшем использовали М. И. Ситенко, A. M. Ланда, Гей Гровс, Смитс, Кемпбелл и другие, внесшие принципиально новые элементы в методику хирургического вмешательства.

Наибольшее распространение получила методика Гей Гровса-Смитса (Рис. 2-15).

Рис. 2-15. Схема операции Гей-Гровса-Смитса

Вскрывают и обследуют коленный сустав. Разорванный мениск удаляют. Разрез по наружной поверхности бедра длиной 20 см. Из широкой фасции бедра выкраивают полоску длиной 25 см и шириной 3 см, сшивают в трубку и отсекают в верхней части, оставляя внизу питающую ножку. Просверливают каналы в наружном мыщелке бедра и внутреннем мыщел­ке большеберцовой кости, через которые проводят сформированный трансплантат. Конец трансплантата натягивают и подшивают к специально приготовленному костному ложу внутреннего мыщелка бедра, создавая таким образом одновременно переднюю крестообразную и внутреннюю боковую связки. Конечность фиксируют гипсовой повязкой при сгибании в коленном суставе под углом 160° на 4 недели. Затем иммобилизацию устраняют и приступают к реабилитационному лечению без нагрузки на конечность, которую разрешают только через 3 месяца с момента операции.

В последние годы для восстановления связок стали применять не только аутотрансплантаты, но и консервированные фасции, сухожилия, взятые от людей и животных, а также синтетические материалы: лавсан, капрон и др.

Для восстановления крестообразных связок при различных степенях нестабильности коленного сустава в клинике разработаны новые и усовер­шенствованные способы операций, которые можно условно разделить на 3 группы: открытые — когда во время операции вскрывается коленный сустав; закрытые — через небольшие разрезы инструмент проникает в полость сустава, но артротомия не выполняется; внесуставные — инстру­мент не попадает в полость сустава.

Открытые способы операций

Пластика передней крестообразной связки коленного сустава внут­ренним мениском. В нашей клинике мениск для восстановления передней крестообразной связки коленного сустава впервые был использован А. Ф. Красновым в 1970 г.

Из литературы известны способы операций с применением мениска (Петрашевская Г. Ф., 1921; Битюгов И. А., 1964; Ростовская М. П., 1967; Бодулин В. В., 1974; Zur-Verth, 1916). Однако широкого распространения они не получили.

В 1983 г. Г. П. Котельниковым разработан новый способ пластики передней крестообразной связки мениском, признанный изобретением. Внутренним парапателлярным разрезом Пайра вскрывают коленный сус­тав. Ревизуют его. При выявлении повреждения мениска в области заднего рога или продольного разрыва мобилизуют его субтотально до места прикрепления переднего рога. Прошивают отсеченный конец хромированными кетгутовыми нитями (Рис. 2-16).

Рис. 2-16. Схема пластики передней крестообразной связки коленного сустава внутренним мениском.

Тонким шилом-проводником диаметром 3-4 мм в бедренной кости формируют канал с направлением от места прикрепления передней крестообразной связки у бедренной кости к наружному мыщелку. Здесь делают разрез мягких тканей длиной 3 см. Выход в канал со стороны сустава расширяют на глубину 4-5 см другим шилом, равным по диаметру размеру мениска. Нити выводят шилом-проводником через канал у наружного надмыщелка. С их помощью заводят в канал задний рог мениска, придают оптимальное натяжение, а нити фиксируют за мягкие ткани и надкостницу бедра. Конечность при этом сгибают под углом 100-110°.

В последнее время подшивают к мениску для улучшения питания гипертрофированную жировую клетчатку, учитывая, что она хорошо кровоснабжается. Длительные наблюдения за больными позволили А. Ф. Краснову провести аналогию между жировой клетчаткой коленного сустава и сальником брюшной полости. Именно это свойство жировой клетчатки используется теперь при подобных операциях. Дальнейший ход операции заключается в следующем. Ногу осторожно разгибают в колен­ном суставе до угла 5-0°. Послойно ушивают рану кетгутом. Накладывают гипсовую циркулярную повязку от кончиков пальцев до верхней трети бедра.

Способ аутопластики передней крестообразной связки сухожилием полусухожильной мышцы. Этот способ успешно применяется в клинике (Котельников Г. П., 1985). Такая операция может быть выполнена при невозможности использовать мениск для аутопластики.

Разрез производят у места прикрепления «гусиной лапки» на большеберцовой кости длиной в 3-4 см или же увеличивают разрез Пайра. Второй разрез делают в нижней трети внутренней поверхности бедра длиной 4 см. Здесь выделяют сухожилие полусухожильной мышцы, берут его на держалку (Рис. 2-17)

Рис. 2-17. Схема пластики передней крестообразной связки аутосухожилием

специальным тендовыделителем, мобилизуют сухожилие подкожно до места прикрепления «гусиной лапки». Подшивают брюш­ко полусухожильной мышцы к брюшку рядом расположенной не­жной. Отсекают сухожильную часть полусухожильной мышцы и выводят сухожилие в разрез на большеберцовой кости. Отступают кнутри 1,5-2 см от бугристости большеберцовой кости и формируют канал в большеберцовой и бедренной костях. Угол в коленном суставе при этом составляет 120°. У места выхода шила на бедре делают третий разрез мягких тканей длиной 3-4 см. За хромированные нити, кото­рыми предварительно был прошит конец сухожилия, его проводником выводят в разрез на бедре через сформированные в эпифизах костей каналы. Сустав разгибают до угла 160-165°. Сухожилие натягивают и в таком положении фиксируют за надкостницу и мягкие ткани бедра. Разрезы ушивают кетгутом. Накладывают гипсовую циркулярную повязку от кончиков пальцев до верхней трети бедра на 5 недель.